Trattamento chirurgico della lesione del nervo frenico

La lesione unilaterale del nervo frenico spesso provoca una paralisi dell’emidiaframma sintomatica. Sebbene la plicatura diaframmatica sia un’opzione di trattamento, la riparazione del nervo frenico può anche essere considerata nel tentativo di ripristinare la funzione dell’emidiaframma paralizzato e può essere il trattamento di prima linea ottimale quando possibile. I pazienti persistentemente sintomatici con lesione del nervo frenico e risultati favorevoli dei test elettrodiagnostici possono essere candidati per la ricostruzione del nervo frenico. La ricostruzione del nervo frenico può comportare neurolisi, innesto del nervo di interposizione e / o neurotizzazione, a seconda dell’entità della lesione.

Questo video mostra la riparazione chirurgica del nervo frenico in un paziente con diagnosi di paralisi del diaframma destro derivante da un precedente intervento chirurgico al collo. La fluoroscopia toracica intraoperatoria viene eseguita per confermare la diagnosi e valutare i risultati immediati dopo la ricostruzione del nervo frenico. L’approccio chirurgico inizia con un’incisione nell’area della fossa sopraclavicolare. I punti di riferimento chiave per identificare la vicinanza al nervo frenico includono il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo medialmente, il plesso brachiale lateralmente e il muscolo scaleno anteriore, su cui scorre il nervo frenico. Viene eseguita una neurolisi microscopica completa del nervo frenico e delle radici cervicali superiori.

Il nervo surale viene quindi prelevato dalla gamba per essere utilizzato come interposizione, o bypass, innesto. Il segmento isolato consentirà di bypassare il segmento danneggiato del nervo frenico nel collo. Ciascuna estremità del nervo surale transecato viene quindi cucita in un condotto nervoso o allotrapianto di nervo per promuovere la rigenerazione e, si spera, evitare sequele permanenti del sacrificio del nervo surale.

Dopo aver identificato il nervo frenico, viene utilizzato il test della soglia nervosa intraoperatoria valutare l’eventuale attività elettrica residua prima dell’intervento. Un’attenta neurolisi o decompressione nervosa viene eseguita per sezionare le aderenze, i siti di compressione vascolare e le aree di fibrosi lungo la guaina nervosa, nel tentativo di ripristinare la conduttività nervosa. Il test elettrodiagnostico viene ripetuto durante tutta la procedura per valutare oggettivamente il miglioramento immediato.

Il nervo surale viene quindi cucito nel nervo frenico, prossimale e distale rispetto al difetto visualizzato. Durante questo bypass, il nervo frenico viene raramente sezionato. Invece, viene praticata una piccola incisione nella guaina del nervo e ciascuna estremità dell’innesto nervoso viene suturata in posizione. Viene quindi applicato un bendaggio nervoso attorno al nervo frenico vero e proprio e all’innesto di interposizione del nervo surale. Questo bendaggio nervoso agisce per favorire la ricrescita e per prevenire il ripetersi di tessuto cicatriziale e aderenze. La colla di fibrina viene anche applicata come sigillante nei siti di anastomosi.

Dopo aver chiuso le incisioni e applicato le medicazioni, il paziente è parzialmente invertito dall’anestesia al punto in cui respira spontaneamente, in modo che un Può essere eseguita una valutazione fluoroscopica postoperatoria. A volte può verificarsi un recupero precoce parziale e si manifesta con un aumento dell’aerazione polmonare di uno o due spazi costali, indicativo di un aumento del tono nel diaframma.

La terapia di condizionamento del diaframma postoperatorio può probabilmente portare a un rafforzamento muscolare del diaframma che lo farà migliorare il miglioramento chirurgico precoce e portare a ulteriori progressi. L’innesto del nervo di interposizione richiederà diversi mesi per ricrescere e non ci si aspetterebbe che contribuisca a miglioramenti clinici fino a 10 mesi.

Letture consigliate

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