Vad du behöver veta om neurostimulering

Som barn var jag alltid fascinerad av fjärrstyrda bilar. Förmågan att kontrollera något på andra sidan rummet och få det att jaga min bror gjorde verkligen min dag.

Snabbt framåt i cirka 30 år och fjärrstyrda enheter tilltalar mig fortfarande, bara nu använder jag dem för att jaga nervceller och smärtsignaler istället för min bror, mycket till hans glädje.

När vi pratar om neurostimulering talar vi helt enkelt om just detta fenomen – med hjälp av en specialiserad fjärrkontroll för att modifiera impulser i ryggmärg eller perifera nerver för att lindra neuropatisk smärta.

Ryggmärgsstimulatorer har implanterats i ökande antal för att behandla neuropatisk smärta sedan de fick FDA-godkännande 1989. Men den stora majoriteten av patienter och många läkare har inte haft mycket exponering för dem. Det finns flera företag som tillverkar enheterna, som alla har vissa kännetecken, men de allra flesta består av ett batteripaket eller en pulsgenerator, som bäst beskrivs som en kusin till pacemakern, och ledningar eller en paddel för att leverera signalen till målstället.

Eftersom neurostimulatorer är mest användbara för neuropatiska tillstånd, är målställena vanligtvis i bröstkorgens ryggrad under många neuropatiska tillstånd i nedre delen av ryggen och benen, i nacken för de flesta problem i övre rygg och armar och nära specifika perifera nerver för olika andra tillstånd, såsom huvudvärk.

Vem har nytta av neurostimulering?

Idealiska kandidater för neurostimulering är patienter med någon form av neuro- pati eller tillstånd som påverkar eller kroniskt irriterar nerverna, vilket kanske inte är lämpligt för kirurgisk korrigering. Den vanligaste användningen i USA är för patienter som har uttömt konservativa åtgärder – inklusive sjukgymnastik, neuropatiska smärtstillande medel, nervblockeringar och adjuverande läkemedel – och kan ha genomgått kirurgi för att dekomprimera nerverna i rygg eller nacke men är fortfarande plågade av nervsmärta.

I dessa fall, som kallas post-laminektomisyndrom eller misslyckat ryggkirurgisyndrom, är neurostimulering mycket effektiv. Andra vanligt behandlade störningar inkluderar komplexa regionala smärtsyndrom som påverkar extremiteterna, nervskada och araknoidit.

Den enklaste förklaringen till hur traditionella neurostimulatorer fungerar är att de ersätter känslan av smärta med parestesi. I det avseendet fungerar det bra för patienter vars primära symptom är smärta, men kommer inte att erbjuda mycket för en patient som huvudsakligen har domningar eller svaghet.

Nya insatser inom fältet av neurostimulering har syftat till att minimera parestesier associerade med traditionella stimulatorer. FDA godkände nyligen Senza SCS System (Nevro). I ett pressmeddelande noterade byrån att ”detta system är unikt eftersom det levererar en högfrekvent uteffekt på 10 kHz som inte orsakar parestesi eller stickande känsla hos patienter.”

Patientcentrerad: Försök Det innan du köper det

En av anledningarna till att neurostimulering har blivit en av mina favoritbehandlingsmetoder är att den är patientcentrerad. Det är en av få fall i världen av interventionell medicin som en patient kommer till ”prova innan de köper den.” Detta beror på att neurostimulering ofta delas upp i steg: en rättegång och, om det lyckas, ett permanent implantat.

Rättegången är en relativt liten procedur som kan utföras i en kontorsmiljö eller på ett operationscenter. Det innebär lite mer än att placera en epidural / Tuohy-nål, att sätta in försöksledningarna genom nålen och leda dem till rätt plats. Varje ledning är ungefär diametern på en sträng kokt spagetti.

Fluoroskopi används för att bekräfta att ledningen placeras på rätt plats; på grund av normal anatomisk variation måste emellertid ledningen ibland justeras ytterligare innan den fästs på plats. När den är säkrad är ledningen ansluten till en extern pulsgenerator och patienten åker hem med enheten i flera dagar under vilken de bedömer dess effektivitet.

Många leverantörer administrerar antibiotika under försöksperioden eftersom det finns en liten infektionsrisk på grund av att en enhet sticker ut ur kroppen. Jag tunnlar ofta ledningen för att ytterligare minska risken. När patienten återvänder till kontoret tas de tillfälliga försöksledningarna bort och ett bandage appliceras. Om patienten gillade enheten och rapporterar att den minskade smärtan på lämpligt sätt kommer de ofta att fortsätta med permanent implantation.

De flesta uppskattningar visar en minskning av smärtan med 50% till 70%, med varierande framgångsnivåer baserat på leverantören. Ju mer konservativ en leverantör är med behandlingen, och ju bättre de är vid patientval, desto högre blir förhållandet mellan försök och implantat.

Många av tillverkarna har en databas över patienter som fungerar som resurser för dem som kan överväga enheten. De kan svara på frågor ur en patients perspektiv och ofta ge ytterligare användbar information till en patient som överväger behandlingen för att hjälpa dem att få en bättre förståelse för om det kommer att uppfylla deras förväntningar.

Stimulatorimplantation

Stimulatorimplantation innebär att man placerar permanenta ledningar eller en paddel nära målplatsen och skapar en liten ficka för pulsgeneratorn. Återigen är pulsgeneratorn ungefär lika stor som en pacemaker och implanteras vanligtvis i skinkorna, strax nedanför där toppen av patientens byxor normalt skulle sitta eller nära axelbladet. Detta är oftast ett öppenvårdsförfarande och patienten går vanligtvis hem samma dag med ett permanent, helt internt trådlöst system, komplett med en fjärrkontroll.

De permanenta enheterna tas sällan bort om de inte blir smittade eller det finns någon oönskad bieffekt där enheten orsakar stimulering på platser där den inte är önskad. När detta inträffar är det oftast resultatet av blymigrering, dvs. ledningen rör sig uppåt, nedåt eller i sidled från var den placerades. Det andra scenariot där enheten kan behöva explanteras är när pulsgeneratorn leder till smärta eller obehag. Förklaring är en sällsynt händelse och är mindre benägna att uppträda med lämplig patientutbildning om förväntningar och noggrann preimplantatplanering och testning.

Fallstudie: Interkostal neuralgi

En medelålders man togs in i sjukhuset med otrevlig epigastrisk och främre ribbesmärta sekundär till matstrupscancer med sekundär peritoneal karcinomatos. Hans smärta ansågs outhärdlig trots initiering av en relativt hög dos patientkontrollerad smärtlindringsanordning, innehållande fentanyl eller hydromorfon vid olika punkter i hans vård.

Jag rådfrågades för att granska interventionsalternativ för att minska smärtan. Efter att ha träffat och undersökt patienten antog jag att han kunde uppnå förbättringar med bilaterala interostostnervblock. Vi planerade dessa och efter den första uppsättningen block noterade han en 80% minskning av smärtan i flera dagar innan smärtan gradvis återgick till sin ursprungliga nivå. Vi planerade en andra uppsättning fluoroskopistyrda interostala nervblock. Den här gången uppnådde han fullständig lindring i flera dagar innan smärtan återvände till sin ursprungliga nivå.

Vid denna tidpunkt, med tanke på att hans cancer var terminal och MR inte kommer att vara ett stort långsiktigt problem, beslutade vi att fortsätt med en prövning av ryggmärgsstimulering. Två 8-kontaktledningar placerades i den övre bröstkorgens ryggrad och stimulering initierades för att bekräfta adekvat täckning av hans smärtsamma områden. Han rapporterade fullständig upplösning av sin smärta under rättegången och ville fortsätta med den permanenta placeringen. Efter permanent implantation (Figur) rapporterade han fullständig lindring av sin smärta och var mycket nöjd med resultatet efter att hans snitt hade läkt. Han har sedan gått bort men kunde leva ut sina sista dagar utan betydande smärta. Kraften i neurostimulering upphör aldrig att förvåna mig.

Kontraindikationer

Även om många patienter har nytta av neurostimulering, finns det vissa patienter för vilka ytterligare problem eller kontraindikationer kan göra dem mindre än idealiska kandidater. Många av dessa kontraindikationer överlappar andra ryggradsinterventioner, såsom epidural, och inkluderar användning av antikoagulantia, systemiska infektioner, psykologiska tillstånd som inte är kompatibla med en implanterad enhet och ett upplevt framtida behov av vissa typer av MR. Flera av tillverkarna har utvecklat MR-kompatibla enheter i vissa situationer, med förbehållet att ledningen är placerad under T7. Detta utesluter många patienter med symtom i övre extremiteter och patienter med cancer eller neurologiska tillstånd, som kan behöva seriella MR-studier.

Sammanfattning

Neuromodulering är ett mycket effektivt verktyg som kan möjliggöra en allvarlig försvagad patient att återvända till ett funktionellt liv och återfå uppfyllandet. Det bästa med det är att makten att kontrollera smärta läggs i händerna på patienten som upplever det – de kan kontrollera nivån av stimulering. Många patienter kan avvänja eller avsevärt minska sin användning av opioida läkemedel genom användning av neurostimulatorer. De flesta leverantörer som utför dessa ingripanden kommer att ge konsultationer till patienter som vill utforska denna fantastiska teknik ytterligare.

Fortsätt läsa

Perkutan elektrisk neurostimulering för avgiftning hos patienter med opioidberoende kronisk smärta

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *