Rätt procedur för att testa elever

Denna procedur bör ingå som en del av varje omfattande undersökning eller när som helst en patient behöver utvidgas – förutom alla problemfokuserade besök som involverar ögons hälsa, såsom röda ögonbesök, okulär nödsituation eller intraokulärt tryck (IOP) -kontroll.

Denna artikel kommer att fokusera på rätt förfarande för testning av elever samt peka på några av de vanligaste elevavvikelserna.

Innan eleverna testas, bör patienten instrueras att ta bort hennes glasögonkorrigering.

Ett avlägset, icke-tillmötesgående mål som är två till tre linjer större än patientens okorrigerade synskärpa bör användas. Om patienten inte kan se 20/400 E, kan det röda / gröna filtret användas över optotypen och patienten bör instrueras att fixera på färgerna.

Ett mål som är för litet för patienten kan leda till boende, med associerad med pupillförträngning, som du vill undvika när du testar elever.1

Den utrustning som krävs för att utföra pupiltester är minimal: allt du behöver är en millimeter linjal eller pupillmätare och en transilluminator (som föredras framför en engångspennlampa på grund av ljusets intensitet).

Observera pupillens form, plats och storlek

En normal patients pupiller ska vara runda, symmetriska och centrerade i irisen. Den röda reflexen som ges när man tittar genom det direkta oftalmoskopet kan vara till hjälp när man jämför de två ögonen. Icke-rund pupillform kan uppstå som ett resultat av kirurgisk komplikation, bakre synechia från intraokulär inflammation eller irisatrofi från ålder, ischemi, inflammation eller trauma.

Andra grova observationer för abnormiteter kan inkludera bevis på corectopia (fördriven pupil), polycoria (multipel pupiller), leukokoria (vit pupil, vilket kan vara ett olycksbådande tecken på en allvarlig okulär form av cancer som kallas retinoblastom) eller iris heterochromia (skillnad i irisfärger mellan de två ögonen). / p>

Även om pupiltestning ger grova observationer i dessa områden, kan spaltlampan användas för att undersöka pupillen och iris mer detaljerat.

Mätning av pupillstorlek bör ske under normala ljusförhållanden för att närmaste 0,5 mm med en millimeter linjal eller pupillmätare medan patienten fixerar på ett avlägset, icke-tillmötesgående mål.

För att undvika att stimulera tillmötesgående respons och därmed sammanhängande bör linjalen hållas borta från det visuella a xis av patienten. Det kan vara särskilt utmanande att noggrant mäta storleken på en patients pupiller om hans iris är mörk.

Om det behövs kan läkaren se patientens pupiller genom det direkta oftalmoskopet och mäta storleken på den röda reflexen . Dessutom kan oftalmoskopet också användas som en svag ficklampa för att mäta pupiller medan de tittar utifrån instrumentet. I båda fallen är det absolut nödvändigt att båda eleverna belyses lika och samtidigt.

Under normal belysning mäter den genomsnittliga vuxnas pupillstorlek cirka 3,5 mm men kan sträcka sig från 1,0 mm till 10 mm och minskar när man åldras på grund av senil mios.2 Eleverna bör vara inom 1 mm i storlek för varje annat.

Varje skillnad i pupillstorlek mellan de två ögonen är känd som anisocoria och kan vara fysiologisk (som förekommer hos cirka 20 procent av normala patienter), farmakologisk eller patologisk till sin natur.3

Hur vet du om anisocoria är ett problem?

Och om det är problematiskt, är det den större eleven eller den mindre pupillen som du behöver oroa dig för? För att skilja fysiologisk anisokoria från en patologisk eller farmakologisk orsak bör pupillstorlekarna mätas om i ljusa och mörka ljusförhållanden och isolera de parasympatiska och sympatiska vägarna.

Om mängden anisokoria är densamma i både det starka ljuset och det mörka, då är anisocoria fysiologisk. Om det finns en större mängd anisokoria i starkt ljus och den större pupillen inte tränger in sig som den borde, har du sannolikt att göra med ett parasympatiskt pupillproblem.

Några av de vanligaste problem med stora pupiller inkluderar Adies tonic pupil, kranialnerv III pares och farmakologisk utvidgning.

Om det finns en större mängd anisokoria i mörkret och den mindre pupillen inte utvidgar sig som den borde, har du troligen att göra med en sympatisk elevproblem. Potentiella orsaker till små pupillproblem inkluderar Horners syndrom, Argyll-Robertson-pupiller och farmakologisk förträngning.

När anisocoria misstänks är det alltid en bra idé att fråga patienten om han nyligen har tagit några nya läkemedel eller om han kan ha fått något i ögat. Var också på utkik efter andra ledtrådar som ptosis eller EOM-engagemang som kan hjälpa dig att ytterligare begränsa dina skillnader.

Pupillärreaktion mot ljus

Pupillärt ljusrespons består av både en afferent (optisk nerv, CN II) och en efferent (okulomotorisk nerv, CN III) väg. Under normala förhållanden, när ljus skiner in i ett öga, kommer det att orsaka att ett direkt svar i det ögat förträngs, och ett samtyckssvar på det motsatta ögat att också förträngas.

När man observerar en elevs direkta och samstämmiga svar på ljuset, bör inställningen vara normal för att dämpa rumsbelysning med patienten fixerad på ett avlägset icke-tillmötesgående mål. Stående till ena sidan bör läkaren rikta transilluminatorn in i det högra ögat (hålls ungefär en tum bort) och hålla i två till fyra sekunder.

Se till att ljuset pekar direkt in i pupillen – undvik hålla ljuset för lågt för att du inte vill att det ska riktas mot patientens kind och se efter att viloljus kommer in i motsatt öga. Sammandragning OD skulle indikera det högra ögats direkta svar på ljus.

Sammandragning OS (med ljuset skenat in i det högra ögat) skulle indikera det vänstra ögats samstämmiga svar. Båda dessa svar indikerar integriteten hos den härledda vägen på höger sida.

Förfarandet upprepas flera gånger medan man observerar och graderar förändringens storlek (kvantitet) och förändringens snabbhet (kvalitet). Storleken är graderad på en skala från 1 (liten förändring) till 3 (stor förändring). När det gäller kvalitet indikeras ett snabbt svar med ”+” och långsamt svar indikeras med ”-.” Förfarandet upprepas sedan med transilluminatorn riktad in i vänster öga och letar efter ett direktrespons-OS och ett samtyckssvar OD.

Svängande ficklamptest

Syftet med det svängande ficklamptestet är att jämföra styrkan för det direkta pupillsvaret med det för det samtyckta svaret i samma öga. I ett mörkt rum, där patienten fixerar på ett icke-tillmötesgående avlägset mål, riktas ljusstrålen in i höger öga och hålls i två till fyra sekunder och flyttas sedan snabbt till vänster öga och hålls i två till fyra sekunder. Denna process bör upprepas i minst tre till fyra cykler.

När du flyttar ljuset mellan ögonen, använd en lätt u-formad rörelse och se till att undvika att transilluminatorn korsar patientens synliga axel, vilket kan stimulera boende. Det är avgörande att ljusets storlek och varaktighet hålls densamma för varje öga.

Observera svaret från eleven som tar emot ljuset, graden eller snabbheten för pupillflykten och svaret och storleken på eleven tar inte emot ljuset. En normal patient ska visa lika direkta svar mellan de två ögonen, lika samsvarsrespons mellan de två ögonen och lika direkta och samordnade svar av samma öga. Dessutom bör hastigheten och mängden förträngning vara densamma för båda eleverna.

När det samtyckta svaret är större än det direkta svaret i det drabbade ögat, klassificeras patienten som en relativ afferent pupillär defekt (RAPD, APD, Marcus-Gunn pupil), vilket betyder ensidig eller asymmetrisk skada på den främre synvägen.

När ljusstrålen riktas in i ögat med RAPD, kommer du att märka ett minskat direkt svar i det ögat, tillsammans med ett minskat samtyckssvar i det motsatta (opåverkade) ögat. När ljusstrålen riktas in i det opåverkade ögat kommer båda ögonen att samlas normalt.

När du klassificerar en RAPD är det viktigt att specificera vilket öga. Det är viktigt att noggrant leta efter mycket subtila RAPD: er eftersom de kan variera i storlek.

RAPD-orsaker inkluderar alla ensidiga eller asymmetriska skador på den främre synvägen, såsom allvarlig näthinnesjukdom, optisk nervsjukdom eller kompromiss, eller en massa / lesion bakom ögat. Allvarlig men bilateralt lika sjukdom orsakar inte en RAPD. En RAPD kan inte orsakas av störningar i ögonmedia eller brytning, även om det är extremt.4

Viktiga praktiska överväganden att komma ihåg:

• En patients synskärpa korrelerar inte nödvändigtvis med storleken av RAPD, även om det alltid är en bra idé att leta efter en i fall av signifikant nedsatt synskärpa på ett öga

• RAPD orsakar inte anisokoria; eleverna ser samma storlek ut på grund av det normala samförståndssvaret

• Du behöver bara ha en fungerande elev för att kunna testa för en RAPD i båda ögonen

Pupillär reaktion på en nära stimulans

När en patient fixerar på ett nära mål bör tre saker hända automatiskt: konvergens, boende och pupillsträngning.1 Detta svar kan testas genom att instruera patienten att långsamt växla fixering mellan ett avlägset mål och ett nära mål.

Detta läggs sällan till rutinmässig pupiltestning eftersom nästan reflex alltid är närvarande när direktljusreflexen är intakt.Med andra ord, om en normal direktreaktion på ljus observeras, finns det ingen anledning att kontrollera det närmaste svaret.

Om en elev inte svarar på ljus men det närmaste svaret är intakt, så är detta betyder att den afferenta vägen är avbruten och den efferenta vägen är intakt, även känd som ljus-nära dissociation. Detta kan vara tydligt i vissa mellersta hjärnskador, amaurotiska pupiller eller avvikande regenerationer.2

Att sätta ihop allt

Om alla ovanstående resultat är normala, har din patient normal pupill fungera. Akronymen PERRLA används ofta vid inspelning av elever.

PE: pupiller lika

R: runda

RL: reaktiva mot ljus (direkt och samtycke)

A: lyhörd för boende (nära mål)

A i slutet kan släppas om det nära svaret inte testades. Det är också nödvändigt att dokumentera frånvaron (-) eller närvaron (+) av en relativ afferent pupillfel och i vilket öga om det är positivt.

Pupillär testning är en viktig del av ögonundersökningen. Noggrann observation kan avslöja viktig information om det autonoma nervsystemet och främre synvägar.

1. Grosvenor T. Primary Care Optometry 5th ed. St. Louis: Butterworth Heinemann Elsevier, 2007. Utskrift.

2. Pensyl CD, Benjamin WJ. ”Ocular Motility” Borish’s Clinical Refraction 2nd ed. St. Louis: Butterworth Heinemann Elsevier, 2006. 356-65. Utskrift.

3. Lam BL, Thompson HS, Corbett JJ. Förekomsten av enkel anisokoria. Am J Oftalmol. 1987 jul 15; 104 (1): 69-73.

4. Wilhelm H. Neuro-oftalmologi av pupillfunktion-praktiska riktlinjer. J Neurol. 1998 sept; 245 (9): 573-83.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *