Orsaker till postoperativ smärta efter reparation av ljumskbråck: Vad litteraturen visar

Dessutom fastställde de att orsakerna till smärta inkluderade generell anestesi, långvarig operation, sårinfektion och blödning. Operationer som avlägsnade nätet och orkektominier avskaffade inte smärtan. De flesta komplikationer var relaterade till primära bråckreparationer, icke-nödreparationer och ”öppen” -teknik. I denna studie hade laparoskopiska reparationer det högsta antalet komplikationer. Inget specifikt nät var den främsta skyldige som orsakade smärta. Utredarna drog slutsatsen att nät ökade inte frekvensen av kronisk smärta, men de faktorer som påverkar kronisk smärta ökade: preoperativa smärtnivåer, ålder färre än 40 år, smärta på andra platser (som ryggsmärta), psykosociala problem och en historia av tungt manuellt arbete .

En studie utförd av Fränneby et al visade att den laparoskopiska reparationstekniken orsakade minst omedelbar och minst fördröjd smärta (Figur 1) .6 The Shouldice-reparationen (inget nät), Lichtenstein-reparationen (spänningsfri nätreparation) och andra tekniker för att reparera ljumsknät hade mycket likartade resultat. Dessa resultat tyder på att nät i sig inte var ansvarig för en ökad hastighet eller intensitet av kronisk smärta.

Riskfaktorer Associerad med postoperativ smärta
Poobalan, Bruce, Smith, et al7 drog slutsatsen att höga postoperativa smärtvärden uppstod hos patienter som upplevde höga smärtnivåer under den första veckan efter operationen. Dessutom uppstod höga kroniska smärtvärden hos patienter som genomgår återkommande bråckreparationer och de patienter som upplevt höga nivåer av smärta preoperativt. De patienter som genomgår poliklinisk operation verkade också utveckla högre smärtvärden. Dessa utredare drog slutsatsen att kronisk smärta inträffade mindre ofta efter öppet nät och laparoskopiska reparationer jämfört med reparationsprocedurer utan mask.

Samma lokaler upprepades av Nienhuijs, Staal och Strobbe et al.8,9 De identifierade riskfaktorer för kronisk postoperativ smärta som en hög smärtgrad som kirurgen överförde till patienten preoperativt, höga förväntningar på smärta hos patienten, en yngre ålder (dvs. färre än 40 år), patientens rädsla för smärta och faktum att regionalbedövning minskade smärtan endast under operationens dag. Samma grupp av utredare drog slutsatsen att endast 11% av patienterna som genomgick operation för inguinal brokreparation utvecklade kronisk smärta; 3% av dessa patienter upplevde måttlig till svår smärta av neuropatiskt ursprung. Av de patienter som belastats med kronisk smärta var 33% tvungna att begränsa sina fritidsaktiviteter.

I en annan studie gav en av de tidigare citerade utredarna, Paajanen10, trovärdighet att kronisk smärta rapporterades mindre ofta. efter öppet nät och laparoskopiska reparationer än procedurer utan nät. Han upprepade också liknande resultat från andra utredare som listade faktorer associerade med kronisk postoperativ ljumskvärk; de är allmänbedövning och postoperativ blödning. Ytterligare slutsatser som Paajanen upprepade stod i samklang med tidigare resultat från andra undersökningskällor angående lätta och tunga nätprodukter. Han bevisade att lättviktsnät orsakade mindre smärta efter operationen; lätt nät hade en högre återfallshastighet; lätt nät gav mindre kronisk smärta; och lättviktigt nät förbättrad patientkomfort som möjliggör bättre sexuell funktion.

Med hänvisning till andra åsikter om nät kontra icke-maskerade reparationer, har fler studier antytt att kronisk smärta rapporteras mindre ofta efter öppet nätverk och laparoskopisk reparation kontra reparationer utan nät. Kalliomäki et al11 granskade resultaten av 2834 patienter som genomgår bråckreparationer. Hans data var något motstridiga varigenom han citerade faktorer för ökad postoperativ smärta som: en öppen reparation; ökad preoperativ smärta; färre än 3 år sedan den senaste operationen; typen av kirurgiskt ingrepp; graden av specialisering och erfarenhet hos kirurgen; och förekomsten av olika postoperativa komplikationer.

Ytterligare ett starkt stöd för användningen av syntetiskt nät kom från Europeiska unionen Hernia Trialists Collaboration.12 Denna grupp uttalade med eftertryck att användningen av syntetiskt nät minskar risken för bråckåterfall och kronisk smärta. År 2008 hölls en internationell konsensuskonferens i Rom bestående av åtta internationella experter på brokreparation.13 Riktlinjer för förebyggande och hantering av kronisk postoperativ herniorrhaphy-smärta presenterades som ett resultat av detta möte. Mesh var inte implicerat som en källa till smärta, men de tekniska aspekterna av nätplacering var orsaker till smärta. De noterade att suturerings- eller fästmetoden och den använda anordningen är ansvariga för att skapa smärta, mestadels neuropatisk.

Delmängder där protesmaterial inte bör användas
Efter att ha utfört en omfattande genomgång av tillgänglig litteratur om postoperativ smärta hos inguinala herniorrhaphy-patienter, var flera återkommande fakta uppenbara från de allra flesta studieresultaten (Tabell 2). För det första finns det enighet om att nät inte rekommenderas till patienter 40 år eller yngre som har visat svår preoperativ smärta i proportion till de fysiska fynden. De flesta experter förespråkar användning av laparoskopisk teknik eller reparationer utan maskor för patienter med tidigare komplicerade öppna maskreparationer med återfall eller kontralaterala brok som kräver reparation. Det fanns enighet om att intraoperativ blödning ökade postoperativ smärta och ökade postoperativ infektionshastighet. Intraoperativa grova föroreningar, dvs. spill av tarminnehåll och / eller purulens, är kontraindikationer för användning av nät. Användningen av ”biologiskt nät” (helst icke-tvärbunden) kan övervägas inför en tidigare infekterad eller kontaminerad plats men inte grovt förorenad med pus eller tarminnehåll.

Återkommande bråck orsakade av nät extrudering är bäst att närma sig laparoskopiskt eller med primär vävnadsreparation. Mesh bör inte användas för patienter med allergier mot det syntetiska nätmaterialet, såsom polyester, polypropen, polytetrafluoroeten (PTFE), etc. Patienter med allergier mot bundna nätbeläggningar (dvs. fettiga patienter, som nyligen har infekterats med meticillinresistent Staphylococcus aureus, även på en avlägsen plats, har en ökad risk för nätinfektion i flera år därefter. av nätet avskräcks i denna patientpopulation.

Teknisk expertis var också ett problem som skapade variationer i postoperativ smärta. Patienter vars kirurger har flera patienter som utvecklar disabli ng kronisk smärta från nätreparationer och individualiserade tekniker för reparation bör söka andra kirurger med högre teknisk expertis. Kirurger som är tekniskt obekväma eller tekniskt utmanade av användning av nät med öppna eller laparoskopiska tillvägagångssätt uppmuntras att använda den teknik som de har haft de bästa resultaten i sina händer. De kirurger som har stor erfarenhet och framgång med att använda Shouldice eller annan reparation utan nät på rutinmässig basis bör dock fortsätta att utöva sina färdigheter genom att utföra reparationer utan mesh. Slutligen repareras Nyhus typ I- och II-defekterna idealiskt med inversion av sac och förträngning av den inre ringen utan att skapa spermatisk ischemi. Mesh avskräcks i detta scenario.

Diskussion
Den omfattande granskningen och analysen av publicerade data om postoperativ herniorrhaphy-smärta väcker frågan om nätverk orsakar smärta efter bråckreparation. För närvarande finns det inget definitivt svar eftersom nätet ibland kommer att orsaka smärta och vid andra tillfällen har det visat sig att det inte orsakar smärta. Nästa logiska fråga skulle vara ursprunget eller mekanismen för nätrelaterad smärta. Fem huvudfaktorer för orsakssamband har identifierats positivt. Den första faktorn är att skrymmande tungviktigt nätmaterial kommer att orsaka smärta. För det andra kan patientens idiosynkratiska reaktioner med ett överdrivet försvarsrespons generera betydande smärta. Den tredje orsaken till smärta är scenariot där kirurgen uppmärksammar de tekniska detaljerna i nätimplantation. En fjärde orsak till smärta kan vara allergiska reaktioner mot nätmaterialen (dvs. polypropen, polyester, PTFE och / eller beläggningar av nät). Den femte direkta orsaken till smärta härrör från direkt eller indirekt nervskada eller inflammation som omger nerverna sekundärt till nätfästningsprocessen eller bara närvaron av nätet.

Sammanfattningsvis presenteras följande rekommendationer för att mildra möjlighet till postoperativ herniorrhaphy smärta. Rutinmässig användning av lätta nät för reparationer av ljumskbråck rekommenderas starkt. Fästning av nätet med ett biologiskt lim är ett alternativ när man använder laparoskopisk teknik. Som en del av standardtekniken ska alla suturer eller spikar placeras noggrant med direkt visualisering, precision och medvetenhet om de omgivande strukturerna, särskilt nerverna. Det är viktigt att fastställa patientens tidigare historia av nätplacering och syntetiska materialkänslighet. Detta skulle också gälla i fallet med xenograft eller allograft-användning av biologiska maskor. Kontinuerlig intraoperativ utsökt uppmärksamhet på tekniska och anatomiska detaljer är av största vikt. Kirurgen bör undvika att placera ett nät i en tidigare eller för närvarande fientlig ljumskmiljö. Detta avser infekterade eller inflammerade vävnader. I detta fall kan man överväga att närma sig ljumsken från motsatt sida (dvs. laparoskopiskt eller använda sig av ett biologiskt nät).Slutligen måste kirurgen skräddarsy proceduren för den enskilda patienten, inte patienten för proceduren. Vid bråckirurgi kan man inte använda samma tekniska procedur på alla patienter. Olika patienter behöver olika reparationer och användning av olika nätprodukter. Att använda samma tekniska tillvägagångssätt för alla patienter är en inställning för kronisk smärta.

Anatomi i inguinalregionen har länge ansetts vara mycket utmanande och kanske det svåraste anatomiska området i kroppen. Flera reparationsvariationer och framsteg har gjorts av framåtblickande individer som Bassini, Condon, Nyhus, McVay och Lichtenstein. Var och en har bidragit till förbättringen för strävan efter den perfekta brokreparationen. Attityden ”det är bara en bråckreparation” genomsyrar inte längre kirurgiska samhällen. Det är nu normen med noggrann uppmärksamhet på de minsta kirurgiska och anatomiska detaljerna samt införandet av extraordinär noggrann reparationsteknik. Nuvarande ikoner i fält av bråkeforskning har lagt fram det absoluta behovet av kunskap om den exakta anatomin och undvikande av den kavaliska attityden att utföra ”bara en brokreparation.” En mall eller filtteknik för reparation av varje patient med bråck ska fördömas. Det exakta behovet av individuell teknik med viss standardisering är avgörande för varje patient.

  1. Heise CP, Starling JR. Mesh inguinodynia: ett nytt kliniskt syndrom efter inguinal herniorrhaphy? J Am Coll Surg. 1998; 187 (5): 514-518.
  2. Mazin JB. Postoperativ inguinodyni från bråckkirurgi. Öva smärtlindring. 2010; 10 (3): 33-35.
  3. Courtney CA, Duffy K, Serpell MG, O’Dwyer PJ. Resultat av patienter med svår kronisk smärta efter reparation av ljumskbråck. Br J Surg. 2002; 89 (10): 1310-1314.
  4. Bay-Nielsen M, Perkins FM, Kehlet H; Dansk brokdatabas. Smärta och funktionsnedsättning 1 år efter inguinal herniorrhaphy: en rikstäckande frågeformulärstudie. Ann Surg. 2001; 233 (1): 1-7
  5. Paajanen H, Scheinin T, Vironen J. Kommentar — rikstäckande analys av komplikationer relaterade till inguinal brokoperation i Finland: en 5-årig registerstudie av 55 000 operationer. Am J Surg. 2010; 199 (6): 746-751.
  6. Fränneby U, Sandblom G, Nordin P, Nyrén O, Gunnarsson U. Riskfaktorer för långvarig smärta efter bråkkirurgi. Ann Surg. 2006; 244 (2): 212-219.
  7. Poobalan AS, Bruce J, Smith WC, King PM, Krukowski ZH, Chambers WA. En genomgång av kronisk smärta efter inguinal herniorrhaphy. Clin J Pain. 2003; 19 (1): 48-54.
  8. Nienhuijs S, Staal E, Strobbe L, Rosman C, Groenewoud H, Bleichrodt R. Kronisk smärta efter nätreparation av ljumskbråck: en systematisk granskning. Am J Surg. 2007; 194 (3): 394-400.
  9. Nienhuijs SW, Boelens OB, Strobbe LJ. Smärta efter reparation av främre nätbråck. J Am Coll Surg. 2005; 200 (6): 885-889.
  10. Paajanen H. En randomiserad studie med en enda kirurg som jämför tre sammansatta maskor med kronisk smärta efter reparation av Lichtenstein-bråck i lokalbedövning. Bråck. 2007; 11 (4): 335-339.
  11. Kalliomäki ML, Meyerson J, Gunnarsson U, Gordh T, Sandblom G. Långvarig smärta efter reparation av ljumskbråck i en befolkningsbaserad kohort; riskfaktorer och störningar i dagliga aktiviteter. Eur J Smärta. 2008; 12 (2): 214-225.
  12. EU Hernia Trialists Samarbete. Reparation av ljumskbråck med syntetiskt nät: metaanalys av randomiserade kontrollerade studier. Ann Surg. 2002; 235 (3): 322-332.
  13. Alfieri S, Amid PK, Campanelli G, et al. Internationella riktlinjer för förebyggande och hantering av postoperativ kronisk smärta efter ingurinal bråkkirurgi. Bråck. 2011; 15 (3): 239-249.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *