Chronic Graft Versus Host Disease (Svenska)

Originalredaktör – Jaleel Mohammed Topp bidragsgivare – Kim Jackson, Jaleel Mohammed och Lucinda hampton

Inledning

Kronisk graft-versus -host-sjukdom (cGVHD) är en vanlig och potentiellt livshotande komplikation som utvecklas som ett resultat av allogen hematopoietisk celltransplantation (HCT), när de transplanterade cellerna reagerar mot mottagarens kropp. Förekomsten av denna sjukdom varierar tyvärr mellan 25–80% hos långvariga överlevande. cGVHD kan leda till allvarliga fysiska och funktionsnedsättningar som påverkar livskvaliteten eftersom det ofta diagnostiseras sent i sin kurs när funktionshinder redan har börjat.

Vad är tecken och symtom på GVHD?

Akut GVHD: Under de första veckorna och månaderna efter transplantationen (vanligtvis under de första fyra månaderna) kan du märka utslag eller magbesvär med illamående, kräkningar eller diarré, eller det kan påverka dina leverprover, ibland orsakar gulsot (gul missfärgning på huden).

Kronisk GVHD: Kan inträffa några månader efter transplantation och kan återkomma i flera år efter transplantation. Liksom akut GVHD kan det påverka din hud, tarm, lever eller mun. Men det kan också påverka andra delar av kroppen, såsom dina ögon, lungor, vagina och leder. Kronisk GVHD kan vara mild eller svår, och för vissa människor kan det fortsätta i flera månader eller till och med år.

Vilken är den potentiella inverkan av muskuloskeletalt cGVHD på livskvaliteten (QoL) hos patienterna? Antalet långvariga överlevande efter allogen HCT har ökat under de senaste åren och livskvaliteten (QOL) har blivit en viktig slutpunkt. QoL i denna patientgrupp kan påverkas på grund av:

  • Minskat rörelseomfång, vilket avsevärt begränsar patientens förmåga att utföra aktiviteter i det dagliga livet.
  • Smärtsamma ledkontrakturer i vissa patienter som resulterar i nedsatt funktion.
  • Kronisk transplantat versus värdsjukdom är en oberoende riskfaktor för ledförstörelse och därmed sammanhängande smärta och dysfunktion.
  • Vissa patienter visar också försämrad rollfunktion och global QOL , ökad trötthet och hudproblem.
  • De långvariga sexuella komplikationerna inkluderar minskad libido, vaginala förändringar, erektil och ejakulatorisk dysfunktion.
  • På grund av fysisk dysfunktion kämpar många patienter också för återgå till arbete efter cGVHD.

Hur diagnostiseras GVHD?

Vissa GVHD kan vara bra eftersom det innebär att ditt nya immunsystem fungerar och sannolikt kommer att attackera eventuella återstående sjukdomsceller. Detta kan hjälpa till att stoppa sjukdomen från att komma tillbaka. Du kanske hör detta kallat transplantat mot tumöreffekt.

De tidiga symptomen på GVHD är ofta desamma som vissa biverkningar och komplikationer efter en transplantation, så diagnos av GVHD kan vara svårt. Även om det inte är bestämt kan några tidiga tecken vara klo i fingrarna i handen, minskad fotledsrörelse, hudförändringar och smärta i lederna. Diagnos görs ofta från de presenterande symtomen, liksom från resultaten från laboratorietester och vävnadsprover.

Vad är de kliniska manifestationerna för cGVHD?

cGVHD kan i princip påverka alla organ , där de mest drabbade platserna är: huden, munnen, ögonen, mag-tarmkanalen, musklerna och lederna, lungorna, levern och könsorganen. Ur muskuloskeletala synvinkel är de viktigaste organen som är inblandade:

  • Hud
  • Fascia
  • Perifera nerver
  • Muskel
  • Ben (på grund av användning av kortison)

Manifestationer uppträder vanligtvis inom det första året efter HCT. De vanligaste drabbade lederna inkluderar fingrar, handleder, armbågar, axlar, fotleder och höfter, med de distala lederna ofta påverkade först. cGVHD är en oberoende riskfaktor för leddestruktion och därmed sammanhängande smärta och dysfunktion.

Hand GVHD med skleros

Hud

Sklerotisk kronisk GVHD (ScGVHD) i huden omfattar flera hudpresentationer som kännetecknas av inflammation och progressiv fibros i dermis och subkutan vävnad, som liknar morphea, systemisk skleros eller eosinofil fasciit. En av de andra utmärkande egenskaperna för kronisk GVHD är depigmentering.

Förlust av muskelstyrka

Handgrepp – Förlust av muskelkraft och muskelmassa

  • Muskelförlust, oftast ett resultat av användning, avkonditionering eller biverkningar av immunsuppressiv behandling, särskilt kortikosteroider. Detta kan leda till styrka och muskelmassa minskar med en hastighet på cirka 1% per dag.
  • De viktbärande nedre extremiteterna och musklerna i extensor med låg rygg påverkas mer än övre extremiteterna, vilket gör det svårt att börja amulera efter långa viloperioder.
  • Långvarig rörlighet och näringsbrist, tillsammans med paraspinal muskelatrofi, kan bidra till försvagande ryggsmärta.

Steroidinducerad myopati

  • Akut – uppträder vanligtvis inom en vecka efter högdos oral kortikosteroidanvändning och kan associeras med rabdomyolys och smärta.
  • Kronisk form inträffar veckor till månader i långvarig, hög dos steroidadministrering Patienterna upplever allmän smärtfri muskelsvaghet i övre och nedre extremiteterna och i nacken och rapporterar vanligtvis att de är svåra att resa sig från sittande ställning.

Ben

Så många som 50% av patienterna som genomgår transplantation utvecklar osteopeni eller osteoporos och cGVHD är förknippat med en ännu högre incidens. Detta är ofta resultatet av kronisk glukokortikoidanvändning, en viktig riskfaktor för osteopeni och osteoporos på grund av ökad benomsättning. Andra riskfaktorer som dessa patienter möter som bidrar till förlust av bentäthet är:

Steroidinducerad AVN av höft

  • Calcineurin-hämmare, kemo- och strålterapi, gonadal dysfunktion,
  • Njurfunktion ,
  • Ökad märgomsättning på grund av hematogen malignitet och
  • Minskad viktbärande aktivitet.

Själva HSCT orsakar en grundläggande förändring av benet mineralmetabolism, med förlust sett under de första 6 till 12 månaderna. Förlust av bentäthet i cGVHD ses vanligtvis mer i lårbenshuvudet än ryggkotorna, en skillnad jämfört med menopausal osteoporos, även om humoral huvud, knän och anklar också kan påverkas.

Slutligen kan patienter med osteoporos kan utveckla höftböjningskontrakturer på grund av ihållande framåtböjd hållning. En tät iliopsoas-muskel kan leda till en förvärrad ländryggsordos, ökande smärta och ökad kraft som appliceras på ryggkotor som redan är benägna att spricka.

Inflammatorisk myosit

Inflammatorisk myosit

Muskelmassa och styrka kan äventyras på grund av inflammatorisk myosit, efterliknande polymyosit eller dermatomyosit, det är ett direkt, immunförmedlat resultat av cGVHD. Förknippad med avsmalnande av immunsuppressiva läkemedel och är associerad med samma genetiska markörer som ses hos patienter med denna autoimmuna sjukdom som inte har genomgått en transplantation. Vanligtvis presenterar detta smärtsam, symmetrisk proximal svaghet.

Perifera nerver

cGVHD är associerad med flera möjliga neurologiska följder, inklusive mononeuropatier, generaliserad perifer neuropati och inflammatorisk neuropati. En kombination av multipel neuropati. Detta har också visat sig orsaka en neuropatisk process som liknar akut inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati (AIDP) och tros vara ett resultat av direkt infiltrering av perifera nerver av donator-T-celler.

En EMG kan vara diagnostisk och kan visa demyelinisering, axonförlust eller båda. Det första elektromyografiska tecknet på AIDP är ett frånvarande F-svar, med efterföljande resultat av ledningsblock och denervering.

Nervfångning kan antingen ske genom mekanisk kompression eller fasciell inflammation. När den inflammerade fascia och / eller huden som omger perifera nerver blir fibrerad kan nerven fångas upp och skadas.

Nerver med hög risk för infångning är de med liten omgivande vävnad, såsom ulnarnerven vid den kubitala tunneln och peroneal nerv vid det fibulära huvudet. Mediannerven vid karpaltunneln kan också skadas på grund av böjningar i handleden.

Myasthenia Gravis

I sällsynta fall utvecklas myasthenia gravis vid avsmalnande av immunsuppressiv medicin på grund av redan existerande autoantikroppar mot postsynaptiska acetylkolinreceptorer. Oftast sett hos patienter som fick HSCT för aplastisk anemi. Symtom är vanligtvis progressiv svaghet med ansträngning, med återhämtning av styrka efter vila. Ptosis är ett vanligt första symptom och dess närvaro tillsammans med generaliserad svaghet. Kan motivera en EMG som inkluderar repetitiva stimuleringsstudier och blodprov för att detektera antikroppar mot acetylkolinreceptorer.

  • Filipovich AH, Weisdorf D, Pavletic S, Socie G, Wingard JR, Lee SJ, Martin P, Chien J, Przepiorka D, Couriel D, Cowen EW. National Institutes of Health konsensusutvecklingsprojekt om kriterier för kliniska prövningar vid kronisk transplantat-mot-värdsjukdom: I. Rapport om diagnos och iscensättning. Biologi av blod- och märgstransplantation. 2005 31 dec; 11 (12): 945-56.
  • Baudard M, Vincent A, Moreau P, Kergueris MF, Harousseau JL, Milpied N. Mykofenolatmofetil för behandling av akut och kronisk GVHD är effektiv och tolereras väl men inducerar en hög risk för infektiösa komplikationer: en serie av 21 BM- eller PBSC-transplantationspatienter. Benmärgstransplantation.2002 1 september; 30 (5): 287.
  • Filipovich AH, et al. National Institutes of Health konsensusutvecklingsprojekt om kriterier för kliniska prövningar vid kronisk transplantat-mot-värdsjukdom: I. Rapport om diagnos och iscensättning. Biol blodmärgstransplantation. 2005; 11: 945-956.
  • Janin A, et al. Fasciit vid kronisk graft-versus-host-sjukdom: en klinisk patologisk studie av 14 fall. Ann Intern Med. 1994; 120: 993-998.
  • Couriel DR, et al. Kronisk transplantat-mot-värd-sjukdom som manifesterar sig som polymyosit: en ovanlig presentation. Benmärgstransplantation. 2002; 30: 543-546.
  • Haruki H, et al. Neuropati vid kronisk transplantat-mot-värd-sjukdom orsakad av donator-T-celler. Muskelnerv. 2012; 46: 610-611. 39.
  • Rennie JA, Auchterlonie IA. Reumatologiska manifestationer av leukemier och transplantat mot värdsjukdom. Baillières kliniska reumatol. 1991; 5: 231-251.
  • Chiodi S, Spinelli S, Ravera G, Petti AR, Van Lint MT, Lamparelli T, Gualandi F, Occhini D, Mordini N, Berisso G, Bregante S. Quality av livet hos 244 mottagare av allogen benmärgstransplantation. Brittisk tidskrift för hematologi. 2000 1 september; 110 (3): 614-9.
  • Pallua S, Giesinger J, Oberguggenberger A, Kemmler G, Nachbaur D, Clausen J, Kopp M, Sperner-Unterweger B, Holzner B. Impact av GvHD om livskvalitet hos långvariga överlevande av hematopoetisk transplantation. Benmärgstransplantation. 2010 1 oktober; 45 (10): 1534-9.
  • Wong FL, Francisco L, Togawa K, Kim H, Bosworth A, Atencio L, Hanby C, Grant M, Kandeel F, Forman SJ, Bhatia S. Longitudinell bana för sexuell funktion efter hematopoietisk celltransplantation: inverkan av kronisk transplantat mot värdsjukdom och total kroppsbestrålning. Blod. 2013 1 jan: blod-2013.
  • Thygesen KH, Schjødt I, Jarden M. Effekten av hematopoietisk stamcellstransplantation på sexualitet: en systematisk genomgång av litteraturen. Benmärgstransplantation. 2012 1 maj; 47 (5): 716-24.
  • Kirchhoff AC, Leisenring W, Syrjala KL. Prospektiva prediktorer för återgång till arbete de fem åren efter hematopoietisk celltransplantation. Journal of Cancer Survivorship. 2010 mar 1; 4 (1): 33-44.
  • Martires KJ, Baird K, Steinberg SM, Grkovic L, Joe GO, Williams KM, Mitchell SA, Datiles M, Hakim FT, Pavletic SZ, Cowen EW. Sklerotisk typ av kronisk GVHD i huden: kliniska riskfaktorer, laboratoriemarkörer och sjukdomsbörda. Blod. 2011 13 okt; 118 (15): 4250-7.
  • Markusse HM, Dijkmans BA, Fibbe WE. Eosinofil fasciit efter allogen benmärgstransplantation. The Journal of reumatology. 1990 maj; 17 (5): 692-4.
  • Deitrick JE, Whedon GD, Shorr E. Effekter av immobilisering på olika metaboliska och fysiologiska funktioner hos normala män. Am J Med. 1948; 4: 3-36.
  • Cuccurullo S. Granskning av fysikalisk medicin och rehabilitering, 2: a upplagan New York: Demos; 2010. 53.
  • Gupta A, Gupta Y. Glukokortikoidinducerad myopati: patofysiologi, diagnos och behandling. Indiska J Endocrinol Metab. 2013; 17: 913.
  • Stevens AM, Sullivan KM, Nelson JL. Polymyosit som en manifestation av kronisk transplantat-mot-värd-sjukdom. Reumatologi. 2003; 42: 34-39.
  • Sullivan KM, et al. Kronisk transplantat-mot-värd-sjukdom hos 52 patienter: ogynnsam naturlig kurs och framgångsrik behandling med kombinationsimmunsuppression. Blod. 1981; 57: 267-276.
  • McClune BL, et al. Screening, förebyggande och hantering av osteoporos och benförlust hos vuxna och barn hematopoietiska celltransplantatmottagare. Benmärgstransplantation. 2011; 46: 1-9. 49.
  • Schimmer AD, et al. Minskad benmineraldensitet är vanlig efter autologt blod eller märgstransplantation. Benmärgstransplantation. 2001; 28: 387-391. 50.
  • McClune B, Majhail NS, Flowers ME. Benförlust och avaskulär nekros av ben efter hematopoietisk celltransplantation. Semin Hematol. 2012; 49: 59-65.
  • Enright H, Haake R, Weisdorf D. Avaskulär nekros av ben: en vanlig allvarlig komplikation av allogen benmärgstransplantation. Am J Med. 1990; 89: 733-738. 55.
  • McAvoy S, et al. Kortikosteroiddos som en riskfaktor för avaskulär nekros i benet efter hematopoetisk celltransplantation. Biol blodmärgstransplantation. 2010; 161231-161236.
  • Sean Robinson Smith, Andrew J. Haig, Daniel R. Couriel, muskuloskeletala, neurologiska och kardiopulmonala aspekter av fysiska rehabiliteringspatienter med kronisk transplantat-mot-värdsjukdom, biologi av blod och märgtransplantation, volym 21, utgåva 5, maj 2015, sidorna 799-808, ISSN 1083-8791, https://doi.org/10.1016/j.bbmt.2014.10.019.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *