Tulburare bipolară: o nouă strategie de verificare a valproatului seric

Gama terapeutică bine acceptată a lui Valproate pentru tratarea epilepsiei – 50 până la 100 mcg / ml – a fost adoptată pentru tratamentul tulburării bipolare fără o evaluare riguroasă a nivelurilor serice și relații de răspuns. Deoarece majoritatea literaturii privind monitorizarea valproatului seric se referă la utilizarea acestuia ca anticonvulsivant, vă puteți întreba:

  • Când ar trebui să măsoară valproatul seric la pacienții bipolari?
  • Ce înseamnă nivelurile de valproat seric în îngrijirea lor clinică?

Pentru a răspunde la aceste întrebări, discutăm când trebuie monitorizat valproatul seric, fie în mod obișnuit, fie în situații specifice. Revizuim apoi studii care arată cum nivelurile serice afectează eficacitatea și siguranța valproatului în trei faze ale managementului tulburărilor bipolare: manie acută, terapie de întreținere și depresie acută.

Monitorizarea este suprautilizată?

Unii neurologi consideră nivelurile serice neesențiale – și, în unele cazuri, suprautilizate – atunci când valproatul este utilizat ca anticonvulsivant pentru pacienții sănătoși.1,2 Un studiu controlat randomizat multicentric care evaluează impactul monitorizării medicamentelor antiepileptice asupra rezultatelor pacienților3 susține acest lucru noțiune, cel puțin parțial. Monitorizarea serică nu a îmbunătățit rezultatul terapeutic, sugerând că pacienții cu epilepsie ar putea fi tratați în mod satisfăcător prin ajustarea dozelor pe baza răspunsului clinic.

Pe de altă parte, liniile directoare ale Asociației Americane de Psihiatrie (APA) pentru tulburarea bipolară sugerează monitorizarea serică de rutină la fiecare 6 luni împreună cu alte evaluări hematologice și hepatice, sau mai frecvent, dacă este necesar. APA recomandă menținerea nivelurilor serice de valproat de 50 până la 125 mcg / ml atunci când se tratează:

  • pacienți acut maniaci
  • pacienți ambulatori
  • vârstnici
  • pacienți hipomani sau eutimici.4

Monitorizarea poate ajuta? Deși lipsește consensul cu privire la rolul și necesitatea monitorizării de rutină, nivelurile serice de valproat vă pot ajuta atunci când căutați cel mai eficient tratament pentru un pacient bipolar (Tabelul 1) .5 Monitorizarea terapeutică vă poate ajuta, de asemenea, să evaluați aderența la medicamente. De fapt, monitorizarea poate spori indirect aderența atunci când pacientul știe că veți verifica valproatul seric.

Tabelul 1

4 situații în care monitorizarea valproatului seric poate fi utilă din punct de vedere clinic

Pentru a stabili un nivel efectiv inițial la pacienți individuali

Pentru a evalua lipsa sau pierderea eficacității, inclusiv aderența pacientului

Când interacțiunile medicamentoase cresc sau scade clearance-ul valproatului (cum ar fi cu aspirină, carbamazepină, felbamat sau fenitoină) 5

Când apar efecte secundare dependente de doză (cum ar fi alopecie, funcție hepatică crescută, trombocitopenie sau pancreatită)

Niveluri eficiente în mania acută

În unul dintre primele studii randomizate, dublu-orb, controlate cu placebo, pentru a examina utilizarea valproatului la adulții cu manie acută, Pope et. al6 a folosit intervalul de referință pentru epilepsie pentru a ajusta dozele. Pacienții (n = 17) au primit inițial valproat, 750 mg / zi, iar dozele au fost apoi ajustate la niveluri serice de 50 până la 100 mcg / ml. Nouăsprezece pacienți au primit placebo. Scorurile medii (SD) de bază pentru Young Mania Rating Scale (YMRS) pentru grupurile cu valproat și placebo au fost 28,2 (5,8) și respectiv 28,6 (6,9).

Pacienții care au primit valproat au prezentat cea mai mare îmbunătățire simptomatică – așa cum este indicat de scorurile YMRS – în decurs de 1 până la 4 zile de la atingerea unui nivel seric ≥50 mcg / ml. Valproatul seric pentru toți pacienții a fost menținut la > 50 mcg / ml, ceea ce ne limitează capacitatea de a trage concluzii cu privire la un nivel minim asociat cu eficacitatea.

Prag minim de eficacitate. Într-un alt studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo al maniei acute, Bowden și colab.7 au comparat eficacitatea divalproex (n = 69) față de litiu (n = 36) sau placebo (n = 74) administrat timp de 3 săptămâni. Pacienții au îndeplinit criteriile pentru tulburarea maniacală folosind Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) și au avut scoruri Mania Rating Scale (derivate din SADS) de cel puțin 14.

Cei din grupul divalproex au primit 750 mg / zi timp de 2 zile, apoi 1.000 mg / zi timp de 3 zile. Dozele au fost apoi ajustate pentru a viza un nivel seric de 150 mcg / ml, cu excepția cazului în care sunt limitate de efectele secundare. Valorile medii ale valproatului seric în zilele 8 și 21 au fost de 77 și respectiv 93,2 mcg / ml. Îmbunătățirea marcată, definită ca o reducere de ≥50% a scorurilor Mania Rating Scale, a fost observată la 48% din grupul divalproex, comparativ cu 25% din grupul placebo.

Autorii au analizat apoi relația între valorile serice ale valproatului și răspunsul clinic și tolerabilitatea.8 În ziua 5, pacienții cu valproat seric ≥45 mcg / ml au fost de 2 până la 7 ori mai predispuși să prezinte o ameliorare cu 20% sau mai mare a subscalelor de manie SADS (sindrom maniacal și comportament și idee) ).

Acest studiu a furnizat un prag minim pentru eficacitatea valproatului în mania bipolară – 45 până la 50 mcg / ml – dar nu un nivel peste care nu s-ar obține beneficii clinice suplimentare.

Intervalele serice optime. Allen și colab.9 au efectuat recent o analiză post hoc a datelor grupate de intenție de tratament din trei studii randomizate, cu doză fixă, controlate cu placebo, ale divalproexului pentru mania acută. Subiecții au fost stratificați într-un grup placebo (n = 171) și șase valori serice de valproat:

  • ≤55 mcg / mL (n = 35)
  • > 55 la 71,3 mcg / mL (n = 32)
  • > 71,3 la 85 mcg / mL (n = 36)
  • > 85 până la 94 mcg / mL (n = 34)
  • > 94 – 107 mcg / mL (n = 33)
  • > 107 mcg / mL ( n = 33).

Valproate a fost semnificativ mai eficient în grupurile cu niveluri > 71 mcg / mL, comparativ cu placebo. Grupurile cu valproat seric de 94 la 107 mcg / mL și > 107 mcg / mL au prezentat, de asemenea, un răspuns mai mare decât grupul cu ≤55 mcg / mL. Dimensiunile efectului pentru grupurile 94 – 107 și > 107 mcg / mL au fost –1.06 și, respectiv, –1.07, similar cu scăderea cu 12 puncte a YMRS. O mediană de 87 mcg / ml a fost asociată cu o dimensiune a efectului de –1,1.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *