Tratamentul chirurgical al leziunilor nervului frenic

Leziunea unilaterală a nervului frenic duce adesea la paralizie simptomatică a hemidiafragmei. Deși plicația diafragmatică este o opțiune de tratament, repararea nervului frenic poate fi luată în considerare și în încercarea de a restabili funcția hemidiafragmei paralizate și poate fi tratamentul optim de primă linie atunci când este posibil. Pacienții cu simptome persistente cu leziuni ale nervului frenic și rezultate favorabile ale testelor electrodiagnostice pot fi candidați la reconstrucția nervului frenic. Reconstrucția nervului frenic poate implica neuroliză, interpunere de altoire a nervilor și / sau neurotizare, în funcție de amploarea leziunii. o operație anterioară a gâtului. Se efectuează fluoroscopie toracică intraoperatorie pentru a confirma diagnosticul și pentru a evalua rezultatele imediate după reconstrucția nervului frenic. Abordarea chirurgicală începe cu o incizie în zona fosei supraclaviculare. Repere cheie pentru identificarea apropierii de nervul frenic includ marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian medial, plexul brahial lateral și mușchiul scalen anterior, pe care nervul frenic se desfășoară. Se efectuează o neuroliză microscopică cuprinzătoare a nervului frenic și a rădăcinilor cervicale superioare.

Nervul sural este apoi recoltat din picior pentru a fi folosit ca interpunere, sau bypass, grefă. Segmentul izolat va permite ocolirea segmentului rănit al nervului frenic din gât. Fiecare capăt al nervului sural transectat este apoi cusut într-o conductă nervoasă sau alogrefă nervoasă pentru a promova regenerarea și, sperăm, pentru a evita sechelele permanente ale sacrificiului nervului sural.

După identificarea nervului frenic, se utilizează testarea pragului nervului intraoperator pentru a evalua orice activitate electrică rămasă înainte de intervenție. Neuroliza atentă sau decompresia nervului se efectuează pentru a diseca aderențele, locurile de compresie vasculară și zonele de fibroză de-a lungul tecii nervoase, în încercarea de a restabili conductivitatea nervoasă. Testarea electrodiagnostică se repetă pe parcursul întregii proceduri pentru a evalua obiectiv îmbunătățirea imediată.

Nervul sural este apoi cusut în nervul frenic, proximal și distal față de defectul vizualizat. În timpul acestei ocoliri, nervul frenic este rar transectat. În schimb, se face o mică incizie în teaca nervoasă și fiecare capăt al grefei nervoase este suturat în loc. O folie nervoasă este apoi aplicată atât în jurul nervului frenic propriu-zis, cât și al grefei de interpunere a nervului sural. Această înveliș nervos acționează pentru a promova regenerarea și pentru a preveni reapariția țesutului cicatricial și a aderențelor. Lipiciul de fibrină se aplică și ca etanșant la locurile de anastomoză.

După închiderea inciziilor și aplicarea pansamentelor, pacientul este inversat parțial de la anestezie la punctul în care respiră spontan, astfel încât o se poate efectua o evaluare fluoroscopică postoperatorie. Recuperarea parțială timpurie poate apărea uneori și se dezvăluie printr-o creștere a aerării pulmonare cu unul până la două spații ale coastelor, sugerând o creștere a tonusului în diafragmă. spori îmbunătățirea chirurgicală timpurie și duce la progrese suplimentare. Grefa nervoasă de interpunere va necesita câteva luni pentru a regresa și nu ar fi de așteptat să contribuie la îmbunătățiri clinice timp de până la 10 luni.

Lecturi sugerate

  1. Kaufman MR, Bauer TL , Brown DP. Tratamentul chirurgical al leziunii nervului frenic. În: Friedberg JS, Collins KA, eds. La zi. Waltham, MA: UpToDate; 2019. https://www.uptodate.com/contents/surgical-treatment-of-phrenic-nerve-injury. Actualizat la 27 iunie 2018. Accesat la 18 martie 2019.
  2. Kaufman MR, Elkwood AI, Brown D și colab. Urmărirea pe termen lung după reconstrucția nervului frenic pentru paralizia diafragmatică: o revizuire a 180 de pacienți. J Reconstr Microsurg. 2017; 33 (1): 63-69.
  3. Kaufman M, Bauer T, Massery M, Cece J. Reconstrucția nervului frenic pentru paralizia diafragmatică și dependența ventilatorului. În: Elkwood AI, Kaufman MR, Schneider LF, eds. Chirurgie de reabilitare: un text cuprinzător pentru un domeniu emergent. Cham, Elveția: Springer; 2017: 115-128.
  4. Kaufman MR, Elkwood AI, Aboharb F și colab. Reinervarea diafragmatică la pacienții dependenți de ventilator cu leziuni ale măduvei coloanei vertebrale cervicale și leziuni ale nervului frenic concomitent utilizând transferuri nervoase simultane și neurostimulatori implantabili. J Reconstr Microsurg. 2015; 31 (5): 391-395.
  5. Kaufman MR, Elkwood AI, Colicchio AR și colab. Restaurarea funcțională a paraliziei diafragmatice: o evaluare a reconstrucției nervului frenic. Ann Thorac Surg. 2014; 97 (1): 260-266.
  6. Kaufman MR, Elkwood AI, Rose MI și colab. Tratamentul chirurgical al paraliziei diafragmei permanente după blocarea nervului interscalen pentru chirurgia umărului. Anestezie. 2013; 119 (2): 484-487.
  7. Kaufman MR, Willekes LJ, Elkwood AI și colab. Paralizia diafragmului cauzată de compresia transversă a arterei cervicale a nervului frenic: sindromul Crucii Roșii. Clin Neurol Neurosurg. 2012; 114 (5): 502-505.
  8. Kaufman MR, Elkwood AI, Rose MI și colab. Rinervarea diafragmei paralizate: aplicarea tehnicilor de chirurgie nervoasă în urma unei leziuni unilaterale a nervului frenic. Cufăr. 2011; 140: 191-197.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *