Quello che c’è da sapere sulla neurostimolazione

Da bambino, sono sempre stato affascinato dalle auto telecomandate. La capacità di controllare qualcosa dall’altra parte della stanza e di fargli inseguire mio fratello mi ha davvero reso la giornata.

Avanti veloce di circa 30 anni e i dispositivi telecomandati mi piacciono ancora, solo ora che uso loro per inseguire neuroni e segnali di dolore invece di mio fratello, con suo grande piacere.

Quando parliamo di neurostimolazione, stiamo semplicemente parlando di questo stesso fenomeno, usando un telecomando specializzato per modificare gli impulsi nel midollo spinale o nervi periferici per alleviare il dolore neuropatico.

Gli stimolatori del midollo spinale sono stati impiantati in numero crescente per trattare il dolore neuropatico da quando hanno ricevuto l’approvazione della FDA nel 1989. Tuttavia, la grande maggioranza dei pazienti e molti medici non hanno avuto molta esposizione a loro. Esistono diverse aziende che producono i dispositivi, ognuna delle quali ha determinate caratteristiche distintive, ma la stragrande maggioranza di esse consiste in un pacco batteria o un generatore di impulsi, che è meglio descritto come un cugino del pacemaker, e elettrocateteri o una paletta da erogare il segnale al sito target.

Poiché i neurostimolatori sono più utili per le condizioni neuropatiche, i siti target di solito si trovano nella colonna vertebrale toracica per molte condizioni neuropatiche nella parte bassa della schiena e nelle gambe, nel collo per la maggior parte dei problemi la parte superiore della schiena e le braccia e vicino a specifici nervi periferici per varie altre condizioni, come il mal di testa.

Chi trae vantaggio dalla neurostimolazione?

Candidati ideali per la neurostimolazione sono pazienti con una qualche forma di patologia neurologica o condizione che colpisce o irrita cronicamente i nervi, che potrebbe non essere suscettibile di correzione chirurgica. L’uso più comune negli Stati Uniti è per i pazienti che hanno esaurito le misure conservative, tra cui terapia fisica, farmaci per il dolore neuropatico, blocchi nervosi e farmaci adiuvanti, e possono essere stati sottoposti a intervento chirurgico per decomprimere i nervi della schiena o del collo ma sono ancora afflitti da dolore ai nervi.

In questi casi, che sono indicati come sindrome post-laminectomia o sindrome da intervento chirurgico alla schiena fallito, la neurostimolazione è molto efficace. Altri disturbi comunemente trattati includono la sindrome dolorosa regionale complessa che colpisce gli arti, lesioni nervose e aracnoidite.

La spiegazione più semplice di come funzionano i neurostimolatori tradizionali è che sostituiscono la sensazione di dolore con la parestesia. A tale riguardo, funziona bene per i pazienti il cui sintomo principale è il dolore, ma non offrirà molto a un paziente che ha principalmente intorpidimento o debolezza.

Recenti sforzi nel campo di neurostimolazione sono stati mirati a minimizzare le parestesie associate agli stimolatori tradizionali. La FDA ha recentemente approvato il sistema Senza SCS (Nevro). In un comunicato stampa, l’agenzia ha osservato che “questo sistema è unico perché fornisce un’uscita ad alta frequenza di 10 kHz che non provoca parestesie o sensazioni di formicolio nei pazienti”.

Centrato sul paziente: provare Prima di acquistarlo

Uno dei motivi per cui la neurostimolazione è diventata una delle mie modalità di trattamento preferite è perché è centrata sul paziente. È uno dei pochi casi nel mondo della medicina interventistica in cui un paziente può “provalo prima di acquistarlo.” Questo perché la neurostimolazione è spesso suddivisa in fasi: una prova e, in caso di successo, un impianto permanente.

La prova è una procedura relativamente minore che può essere eseguita in un ufficio o in un centro chirurgico. Si tratta di poco più che posizionare un ago epidurale / di Tuohy, inserire le derivazioni di prova attraverso l’ago e guidarle nella posizione corretta. Ogni mina ha approssimativamente il diametro di un filo di spaghetti cotti.

La fluoroscopia viene utilizzata per confermare che la mina è collocata nella posizione appropriata; tuttavia, a causa della normale variazione anatomica, l’elettrocatetere a volte deve essere ulteriormente regolato prima di essere fissato in posizione. Una volta fissato, l’elettrocatetere viene collegato a un generatore di impulsi esterno e il paziente torna a casa con il dispositivo per diversi giorni durante i quali ne valuta l’efficacia.

Molti fornitori somministrano antibiotici durante il periodo di prova perché c’è un piccolo rischio di infezione dovuto alla presenza di un dispositivo che sporge dal corpo. Spesso inserisco il cavo nel tunnel per ridurre ulteriormente il rischio. Quando il paziente ritorna in ufficio, le derivazioni di prova provvisorie vengono rimosse e viene applicata una benda. Se al paziente è piaciuto il dispositivo e riferisce che ha ridotto il dolore in modo appropriato, spesso passerà all’impianto permanente.

La maggior parte delle stime mostra una riduzione del dolore dal 50% al 70%, con percentuali di successo variabili basate su il fornitore. Più un fornitore è conservatore con la terapia e migliore è la selezione dei pazienti, maggiore sarà il rapporto tra prova e impianto.

Molti produttori dispongono di un database di pazienti che funge da risorsa per coloro che potrebbero prendere in considerazione il dispositivo. Possono rispondere alle domande dal punto di vista del paziente, spesso fornendo ulteriori informazioni utili a un paziente che sta valutando la terapia per aiutarlo a comprendere meglio se soddisferà le loro aspettative.

Impianto dello stimolatore

L’impianto dello stimolatore implica il posizionamento di elettrocateteri permanenti o una piastra vicino al sito target e la creazione di una piccola tasca per il generatore di impulsi. Anche in questo caso, il generatore di impulsi ha le dimensioni di un pacemaker ed è tipicamente impiantato nei glutei, appena sotto il punto in cui normalmente si troverebbe la parte superiore dei pantaloni del paziente, o vicino alla scapola. Molto spesso si tratta di una procedura ambulatoriale e il paziente di solito torna a casa lo stesso giorno, con un sistema wireless permanente, completamente internalizzato, completo di telecomando.

I dispositivi permanenti vengono rimossi raramente a meno che non vengano infettati o c’è qualche effetto collaterale indesiderato in cui il dispositivo provoca la stimolazione in luoghi in cui non è desiderato. Quando ciò si verifica, molto spesso è il risultato della migrazione dell’elettrocatetere, ovvero l’elettrocatetere si sposta verso l’alto, verso il basso o lateralmente rispetto al punto in cui è stato posizionato. L’altro scenario in cui potrebbe essere necessario espiantare il dispositivo è quando il generatore di impulsi provoca dolore o disagio. L’espianto è un evento raro ed è meno probabile che si verifichi con un’adeguata educazione del paziente sulle aspettative e una meticolosa pianificazione e sperimentazione preimpianto.

Caso di studio: nevralgia intercostale

È stato ammesso un maschio di mezza età l’ospedale con epigastrico intrattabile e dolore alla costola anteriore secondario a cancro esofageo con carcinosi peritoneale secondaria. Il suo dolore è stato ritenuto insopportabile nonostante l’avvio di un dispositivo analgesico controllato dal paziente a dose relativamente alta, contenente fentanil o idromorfone in vari punti della sua cura.

Sono stato consultato per rivedere le opzioni interventistiche per ridurre il suo dolore. Dopo aver incontrato ed esaminato il paziente, ho ipotizzato che potesse ottenere un miglioramento con i blocchi nervosi intercostali bilaterali. Li abbiamo programmati e dopo la prima serie di blocchi, ha notato una riduzione del dolore dell’80% per diversi giorni prima che il dolore tornasse gradualmente al livello originale. Abbiamo programmato una seconda serie di blocchi nervosi intercostali guidati dalla fluoroscopia. Questa volta ha ottenuto un sollievo completo per diversi giorni prima che il dolore tornasse al livello originale.

A questo punto, dato che il suo cancro era terminale e la risonanza magnetica non sarà una delle principali preoccupazioni a lungo termine, abbiamo deciso di procedere con una prova di stimolazione del midollo spinale. Due elettrocateteri a 8 contatti sono stati inseriti nel canale spinale toracico superiore ed è stata avviata la stimolazione per confermare un’adeguata copertura delle sue aree dolorose. Ha riferito la completa risoluzione del suo dolore durante il processo e ha voluto procedere con il posizionamento permanente. Dopo l’impianto permanente (Figura), ha riportato un completo sollievo dal dolore ed è stato molto soddisfatto del risultato dopo che le sue incisioni sono guarite. Da allora è morto, ma è stato in grado di vivere i suoi ultimi giorni senza dolore significativo. Il potere della neurostimolazione non smette mai di stupirmi.

Controindicazioni

Mentre molti pazienti traggono beneficio dalla neurostimolazione, ci sono alcuni pazienti per i quali ulteriori preoccupazioni o controindicazioni possono renderli candidati meno che ideali. Molte di queste controindicazioni si sovrappongono ad altri interventi spinali, come l’epidurale, e includono l’uso di anticoagulanti, infezioni sistemiche, condizioni psicologiche che non sono compatibili con un dispositivo impiantato e una futura necessità percepita di determinati tipi di risonanza magnetica. Molti dei produttori hanno sviluppato dispositivi compatibili con la risonanza magnetica in determinate situazioni, con l’avvertenza che l’elettrocatetere è posizionato sotto T7. Questo esclude molti pazienti con sintomi agli arti superiori e pazienti con cancro o condizioni neurologiche, che potrebbero richiedere studi MRI seriali.

Riepilogo

La neuromodulazione è uno strumento molto efficace che può consentire un grave paziente debilitato per tornare a una vita funzionale e ritrovare la realizzazione. La parte migliore è che il potere di controllare il dolore è affidato alle mani del paziente che lo sta vivendo: possono controllare il livello di stimolazione. Molti pazienti sono in grado di svezzare o ridurre in modo significativo il loro uso di farmaci oppioidi attraverso l’uso di neurostimolatori. La maggior parte dei fornitori che eseguono questi interventi fornirà consulenze ai pazienti che desiderano esplorare ulteriormente questa straordinaria tecnologia.

Continua a leggere

Neurostimolazione elettrica percutanea per la disintossicazione nei pazienti con dolore cronico dipendenti da oppioidi

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *