O que você precisa saber sobre neuroestimulação

Quando criança, sempre fui fascinado por carros controlados remotamente. A capacidade de controlar algo do outro lado da sala e fazê-lo perseguir meu irmão realmente fez meu dia.

O avanço rápido de cerca de 30 anos e os dispositivos de controle remoto ainda me atraem, só que agora eu uso para perseguir neurônios e sinais de dor em vez de meu irmão, para seu deleite.

Quando falamos sobre neuroestimulação, estamos simplesmente falando sobre esse mesmo fenômeno – usando um controle remoto especializado para modificar os impulsos no medula espinhal ou nervos periféricos para aliviar a dor neuropática.

Os estimuladores da medula espinhal têm sido implantados em números crescentes para tratar a dor neuropática desde que receberam a aprovação do FDA em 1989. No entanto, a grande maioria de pacientes, e muitos médicos, não tiveram muita exposição a eles. Existem várias empresas que fazem os dispositivos, cada um dos quais tem certas características distintas, mas a grande maioria deles consiste em um pacote de bateria ou gerador de pulso, que é melhor descrito como um primo do marca-passo, e cabos ou uma pá para entregar o sinal para o local-alvo.

Como os neuroestimuladores são mais úteis para doenças neuropáticas, os locais-alvo geralmente são na coluna torácica para muitas doenças neuropáticas na parte inferior das costas e pernas, no pescoço para a maioria dos problemas em parte superior das costas e braços, e perto de nervos periféricos específicos para várias outras condições, como dores de cabeça.

Quem se beneficia com a neuroestimulação?

Candidatos ideais para a neuroestimulação são pacientes com alguma forma de neuropatia ou condição que afeta ou irrita cronicamente os nervos, que podem não ser passíveis de correção cirúrgica. O uso mais comum nos Estados Unidos é para pacientes que esgotaram as medidas conservadoras, incluindo fisioterapia, analgésicos neuropáticos, bloqueios de nervos e medicamentos adjuvantes, e podem ter sido submetidos a cirurgia para descomprimir os nervos nas costas ou pescoço, mas ainda estão atormentados por dor nos nervos.

Nestes casos, que são chamados de síndrome pós-laminectomia ou síndrome de cirurgia fracassada nas costas, a neuroestimulação é muito eficaz. Outros distúrbios comumente tratados incluem síndrome de dor regional complexa que afeta os membros, lesão nervosa e aracnoidite.

A explicação mais simples de como os neuroestimuladores tradicionais funcionam é que eles substituem a sensação de dor por parestesia. Nesse aspecto, funciona bem para pacientes cujo sintoma principal é a dor, mas não oferece muito a um paciente que tem principalmente dormência ou fraqueza.

Esforços recentes na área de neuroestimulação têm como objetivo minimizar as parestesias associadas aos estimuladores tradicionais. O FDA aprovou recentemente o sistema Senza SCS (Nevro). Em um comunicado à imprensa, a agência observou que “este sistema é único porque fornece uma saída de alta frequência de 10 kHz que não causa parestesia ou sensação de formigamento nos pacientes.”

Centrado no paciente: tente Antes de comprar

Uma das razões pelas quais a neuroestimulação se tornou uma das minhas modalidades de tratamento favoritas é porque ela é centrada no paciente. É uma das poucas instâncias no mundo da medicina intervencionista que um paciente consegue “experimente antes de comprar.” Isso ocorre porque a neuroestimulação geralmente é dividida em etapas: um teste e, se bem-sucedido, um implante permanente.

O teste é um procedimento relativamente pequeno que pode ser realizado em um consultório ou centro cirúrgico. Envolve pouco mais do que colocar uma agulha peridural / Tuohy, inserir os eletrodos de teste através da agulha e guiá-los até o local adequado. Cada cabo tem aproximadamente o diâmetro de um fio de espaguete cozido.

A fluoroscopia é usada para confirmar se o cabo está colocado no local apropriado; no entanto, devido à variação anatômica normal, o eletrodo às vezes precisa ser ajustado antes de ser fixado no lugar. Uma vez preso, o eletrodo é conectado a um gerador de pulso externo e o paciente vai para casa com o dispositivo por vários dias, durante os quais avalia sua eficácia.

Muitos provedores administram antibióticos durante o período de teste porque há um pequeno risco de infecção devido à presença de um dispositivo saindo do corpo. Costumo fazer um túnel na guia para reduzir ainda mais o risco. Quando o paciente retorna ao consultório, os cabos de teste temporários são removidos e um curativo é aplicado. Se o paciente gostou do dispositivo e relata que reduziu a dor de forma adequada, eles geralmente irão para a implantação permanente.

A maioria das estimativas mostra uma redução de 50% a 70% na dor, com taxas de sucesso variáveis com base em o provedor. Quanto mais conservador for o provedor com a terapia e quanto melhor for a seleção do paciente, maior será a proporção de teste para implante.

Muitos dos fabricantes têm um banco de dados de pacientes que servem como recursos para aqueles que podem estar considerando o dispositivo. Eles podem responder a perguntas da perspectiva de um paciente, muitas vezes fornecendo informações adicionais úteis a um paciente que está considerando a terapia para ajudá-lo a compreender melhor se ela atenderá às suas expectativas.

Implantação de estimulador

A implantação do estimulador envolve a colocação de eletrodos permanentes ou uma pá perto do local alvo e a criação de um pequeno bolso para o gerador de pulsos. Mais uma vez, o gerador de pulso é do tamanho de um marca-passo e é normalmente implantado nas nádegas, logo abaixo de onde a parte superior das calças do paciente normalmente ficaria, ou perto da omoplata. Na maioria das vezes, é um procedimento ambulatorial, e o paciente geralmente vai para casa no mesmo dia, com um sistema sem fio permanente, totalmente internalizado, completo com um controle remoto.

Os dispositivos permanentes raramente são removidos, a menos que sejam infectados ou há algum efeito colateral indesejado no qual o dispositivo causa estimulação em locais onde não é desejado. Quando isso ocorre, geralmente é o resultado da migração do eletrodo, ou seja, o eletrodo se move para cima, para baixo ou lateralmente de onde foi colocado. O outro cenário em que o dispositivo pode precisar ser explantado é quando o gerador de pulsos resulta em dor ou desconforto. Explantação é uma ocorrência rara e é menos provável de ocorrer com a educação adequada do paciente sobre as expectativas e planejamento e testes meticulosos antes do implante.

Estudo de caso: neuralgia intercostal

Um homem de meia-idade foi internado em o hospital com epigástrica intratável e dor nas costelas anteriores secundária a câncer de esôfago com carcinomatose peritoneal secundária. Sua dor foi considerada insuportável, apesar do início de um dispositivo de analgesia controlada pelo paciente de dose relativamente alta, contendo fentanil ou hidromorfona em vários pontos de seus cuidados.

Fui consultado para revisar as opções de intervenção para reduzir sua dor. Depois de me encontrar e examinar o paciente, concluí que ele poderia obter melhora com bloqueios nervosos intercostais bilaterais. Nós os agendamos e após a primeira série de bloqueios, ele notou uma redução de cerca de 80% na dor por vários dias antes que a dor retornasse gradualmente ao seu nível original. Agendamos uma segunda série de bloqueios de nervos intercostais guiados por fluoroscopia. Desta vez, ele obteve alívio completo por vários dias antes que a dor voltasse ao nível original.

Neste ponto, dado que seu câncer era terminal e as ressonâncias magnéticas não seriam uma grande preocupação a longo prazo, decidimos prossiga com um teste de estimulação da medula espinhal. Dois eletrodos de 8 contatos foram colocados no canal espinhal torácico superior e a estimulação foi iniciada para confirmar a cobertura adequada das áreas doloridas. Ele relatou a resolução completa de sua dor durante o julgamento e desejava prosseguir com a colocação permanente. Após a implantação definitiva (Figura), relatou alívio completo da dor e ficou muito feliz com o resultado após a cicatrização das incisões. Ele já faleceu, mas foi capaz de viver seus últimos dias sem dor significativa. O poder da neuroestimulação nunca para de me surpreender.

Contra-indicações

Embora muitos pacientes se beneficiem da neuroestimulação, existem alguns pacientes para os quais preocupações adicionais ou contra-indicações podem torná-los candidatos menos do que ideais. Muitas dessas contra-indicações se sobrepõem a outras intervenções espinhais, como epidurais, e incluem o uso de anticoagulantes, infecções sistêmicas, condições psicológicas que não são compatíveis com um dispositivo implantado e uma necessidade futura percebida de certos tipos de ressonâncias magnéticas. Vários fabricantes desenvolveram dispositivos compatíveis com ressonância magnética em certas situações, com a ressalva de que o eletrodo é colocado abaixo de T7. Isso exclui muitos pacientes com sintomas de membros superiores e pacientes com câncer ou doenças neurológicas, que podem requerer estudos de ressonância magnética em série.

Resumo

A neuromodulação é uma ferramenta muito eficaz que pode permitir uma severa paciente debilitado para retornar a uma vida funcional e recuperar a satisfação. A melhor parte é que o poder de controlar a dor é colocado nas mãos do paciente que a está sentindo – eles podem controlar o nível de estimulação. Muitos pacientes conseguem diminuir ou reduzir significativamente o uso de medicamentos opióides por meio do uso de neuroestimuladores. A maioria dos provedores que realizam essas intervenções fornecerá consultas aos pacientes que desejam explorar mais esta incrível tecnologia.

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