O procedimento adequado para testar as pupilas

Este procedimento deve ser incluído como um componente de todo exame abrangente ou sempre que um paciente precisar ser dilatado, além de qualquer consulta focada no problema envolvendo a saúde ocular, como uma consulta com olhos vermelhos, emergência ocular ou verificação da pressão intraocular (PIO).

Este artigo se concentrará no procedimento adequado para testar as pupilas, bem como apontará algumas das anormalidades pupilares mais comumente encontradas.

Antes de testar as pupilas, a paciente deve ser instruída a remover sua correção de óculos.

Um alvo distante e não acomodativo de duas a três linhas maior do que a acuidade visual não corrigida do paciente deve ser utilizado. Se o paciente não conseguir ver o 20/400 E, o filtro vermelho / verde pode ser utilizado sobre o optótipo, e o paciente deve ser instruído a fixar nas cores.

Um alvo muito pequeno para o paciente pode resultar em acomodação, associada à constrição pupilar, que você deve evitar ao testar as pupilas.1

O equipamento necessário para realizar o teste da pupila é mínimo: tudo que você precisa é uma régua milimetrada ou medidor pupilar e um transiluminador (que é preferível a uma caneta luminosa descartável devido à intensidade da luz).

Observando a forma, localização e tamanho da pupila

As pupilas de um paciente normal devem ser redondas, simétricas e centralizadas na íris. O reflexo vermelho fornecido durante a visualização através do oftalmoscópio direto pode ser útil ao comparar os dois olhos. A forma pupilar não redonda pode ocorrer como resultado de uma complicação cirúrgica, sinéquia posterior de inflamação intraocular ou atrofia da íris devido à idade, isquemia, inflamação ou trauma.

Outras observações grosseiras de anormalidades podem incluir evidências de corectopia (pupila deslocada), polycoria (pupilas múltiplas), leucocoria (pupila branca, que pode ser um sinal sinistro de uma forma ocular grave de câncer conhecida como retinoblastoma) ou heterocromia da íris (diferença nas cores da íris entre os dois olhos). / p>

Embora o teste da pupila forneça observações grosseiras nessas áreas, a lâmpada de fenda pode ser usada para examinar a pupila e a íris em mais detalhes.

A medição do tamanho da pupila deve ocorrer sob condições normais de iluminação para o mais próximo de 0,5 mm usando uma régua milimetrada ou medidor pupilar enquanto o paciente fixa em um alvo distante e não acomodativo.

Para evitar estimular a resposta acomodativa e consequente constrição, a régua deve ser mantida longe do visual uma xis do paciente. Pode ser particularmente desafiador medir com precisão o tamanho das pupilas de um paciente se suas íris estiverem escuras.

Se necessário, o médico pode visualizar as pupilas do paciente através do oftalmoscópio direto e medir o tamanho do reflexo vermelho . Além disso, o oftalmoscópio também pode ser usado como uma lanterna fraca para medir as pupilas enquanto se olha de fora do instrumento. Em qualquer situação, é imperativo que ambos os alunos sejam iluminados igualmente e simultaneamente.

Sob iluminação normal, o tamanho médio da pupila de um adulto mede cerca de 3,5 mm, mas pode variar de 1,0 mm a 10 mm e diminui com a idade devido à miose senil.2 As pupilas devem ter no máximo 1 mm de tamanho de cada outro.

Qualquer diferença no tamanho da pupila entre os dois olhos é conhecida como anisocoria e pode ser fisiológica (que ocorre em aproximadamente 20 por cento dos pacientes normais), farmacológica ou patológica por natureza.3

Como saber se a anisocoria é um problema?

E, se for problemática, é com o aluno maior ou menor que você precisa se preocupar? A fim de diferenciar a anisocoria fisiológica de uma causa patológica ou farmacológica, o tamanho das pupilas deve ser medido novamente em condições de luz forte e escura, isolando as vias parassimpáticas e simpáticas.

Se a quantidade de anisocoria for a mesma em tanto a luz brilhante quanto a escura, então a anisocoria é fisiológica. Se houver uma quantidade maior de anisocoria na luz brilhante e a pupila maior não estiver se contraindo como deveria, você provavelmente está lidando com um problema de pupila parassimpática.

Alguns dos problemas de pupila grande mais comuns incluem Pupila tônica de Adie, paralisia do nervo craniano III e dilatação farmacológica.

Se houver uma quantidade maior de anisocoria no escuro e a pupila menor não estiver dilatando como deveria, você provavelmente está lidando com um simpático problema de aluno. As possíveis causas de problemas de pupila pequena incluem a síndrome de Horner, pupilas de Argyll-Robertson e constrição farmacológica.

Sempre que houver suspeita de anisocoria, é sempre uma boa ideia perguntar ao paciente se ele tomou algum medicamento novo recentemente ou se ele pode ter atingido algo no olho. Além disso, fique atento a outras pistas, como ptose ou envolvimento de MOE, que podem ajudá-lo a restringir ainda mais seus diferenciais.

Reação pupilar à luz

A resposta pupilar à luz consiste em uma via aferente (nervo óptico, NC II) e eferente (nervo oculomotor, NC III). Em condições normais, quando a luz incide sobre um olho, ela fará com que uma resposta direta naquele olho se contraia e uma resposta consensual no olho oposto também se contraia.

Ao observar as respostas diretas e consensuais de um aluno à luz, a configuração deve ser normal para escurecer a iluminação da sala com o paciente fixando-se em um alvo distante não acomodador. Parado de lado, o clínico deve direcionar o transiluminador para o olho direito (mantido a cerca de 2,5 cm de distância) e mantê-lo por dois a quatro segundos.

Certifique-se de que a luz esteja apontada diretamente para a pupila – evite segurando a luz muito baixa porque você não quer que ela seja direcionada para a bochecha do paciente e observe se a luz difusa entra no olho oposto. O OD de constrição indicaria a resposta direta do olho direito à luz.

O OS de constrição (com a luz brilhando no olho direito) indicaria a resposta consensual do olho esquerdo. Ambas as respostas indicam a integridade da via aferente no lado direito.

O procedimento é repetido várias vezes enquanto se observa e classifica a magnitude (quantidade) de mudança e rapidez (qualidade) de mudança. A magnitude é graduada em uma escala de 1 (pequena mudança) a 3 (grande mudança). Em termos de qualidade, uma resposta rápida é indicada com “+” e uma resposta lenta é indicada com “-“. O procedimento é então repetido com o transiluminador direcionado para o olho esquerdo, procurando uma resposta direta OS e uma resposta consensual OD.

Teste da lanterna oscilante

O objetivo do teste da lanterna oscilante é comparar a força da resposta pupilar direta com a da resposta consensual no mesmo olho. Em uma sala escura, com o paciente fixando-se em um alvo distante não acomodativo, o feixe de luz é direcionado para o olho direito e mantido por dois a quatro segundos, então rapidamente movido para o olho esquerdo e mantido por dois a quatro segundos. Este processo deve ser repetido por pelo menos três a quatro ciclos.

Ao mover a luz entre os olhos, faça um leve movimento em forma de U, evitando que o transiluminador cruze o eixo visual do paciente, o que pode estimular a acomodação. É fundamental que a magnitude e a duração da luz sejam mantidas iguais para cada olho.

Observe a resposta da pupila que recebe a luz, o grau ou rapidez do escape pupilar e a resposta e o tamanho do o aluno não recebe a luz. Um paciente normal deve mostrar respostas diretas iguais entre os dois olhos, respostas consensuais iguais entre os dois olhos e respostas diretas e consensuais iguais do mesmo olho. Além disso, a taxa e a quantidade de constrição devem ser as mesmas para ambas as pupilas.

Quando a resposta consensual é maior do que a resposta direta no olho afetado, o paciente é classificado como tendo pupila aferente relativa defeito (RAPD, APD, pupila de Marcus-Gunn), significando dano unilateral ou assimétrico à via visual anterior.

Quando o feixe de luz é direcionado para o olho com o RAPD, você notará uma resposta direta reduzida naquele olho, junto com uma resposta consensual reduzida no olho oposto (não afetado). Quando o feixe de luz é direcionado para o olho não afetado, ambos os olhos se contraem normalmente.

Ao classificar um RAPD, é importante especificar qual olho. É importante procurar RAPDs muito sutis porque eles podem variar em magnitude.

As causas de RAPD incluem qualquer dano unilateral ou assimétrico à via visual anterior, como doença retiniana grave, doença do nervo óptico ou comprometimento, ou uma massa / lesão atrás do olho. Doença grave, mas bilateralmente igual, não causará RAPD. Um RAPD não pode ser causado por distúrbios da mídia ocular ou refração, mesmo que extremo.4

Considerações práticas importantes a serem lembradas:

• A acuidade visual de um paciente não está necessariamente relacionada à magnitude do RAPD, embora seja sempre uma boa idéia procurar com cuidado em casos de acuidade visual significativamente reduzida em um olho

• RAPDs não causam anisocoria; as pupilas parecem do mesmo tamanho por causa da resposta consensual normal

• Você precisa ter apenas uma pupila funcionando para ser capaz de testar um RAPD em qualquer um dos olhos

Reação pupilar a um estímulo próximo

Quando um paciente fixa em um alvo próximo, três coisas devem acontecer automaticamente: convergência, acomodação e constrição pupilar.1 Esta resposta pode ser testada instruindo o paciente a alternar lentamente a fixação entre um alvo distante e um alvo próximo.

Isso raramente é adicionado ao teste de pupila de rotina porque o reflexo de perto está sempre presente quando o reflexo de luz direta está intacto.Em outras palavras, se uma reação direta normal à luz for observada, então não há necessidade de verificar a resposta de perto.

Se uma pupila não consegue responder à luz, mas a resposta de perto está intacta, então significa que a via aferente é interrompida e a via eferente está intacta, também conhecida como dissociação perto da luz. Isso pode ser evidente em certas lesões do mesencéfalo, pupilas amauróticas ou regenerações aberrantes.2

Juntando tudo

Se todos os resultados acima forem normais, então seu paciente tem pupila normal função. A sigla PERRLA é frequentemente usada ao registrar alunos.

PE: alunos iguais

R: redondo

RL: reativo à luz (direto e consensual)

A: responsivo à acomodação (próximo ao alvo)

O A no final pode ser interrompido se a resposta próxima não foi testada. Também é necessário documentar a ausência (-) ou presença (+) de um defeito pupilar aferente relativo e em qual olho se positivo.

O teste da pupila é um componente importante do exame de vista. A observação cuidadosa pode revelar informações importantes sobre o sistema nervoso autônomo e as vias visuais anteriores.

1. Grosvenor T. Optometria de Atenção Primária 5ª ed. St. Louis: Butterworth Heinemann Elsevier, 2007. Imprimir.

2. Pensyl CD, Benjamin WJ. “Ocular Motility” Borish’s Clinical Refraction 2ª ed. St. Louis: Butterworth Heinemann Elsevier, 2006. 356-65. Print.

3. Lam BL, Thompson HS, Corbett JJ. A prevalência de anisocoria simples. Am J Ophthalmol. 1987 Jul 15; 104 (1): 69-73.

4. Wilhelm H. Neuro-oftalmologia da função pupilar-diretrizes práticas. J Neurol. 1998 Set; 245 (9): 573-83.

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