Doença crônica do enxerto versus hospedeiro

Editor original – Jaleel Mohammed Principais colaboradores – Kim Jackson, Jaleel Mohammed e Lucinda hampton

Introdução

Enxerto crônico versus A doença hospedeira (cGVHD) é uma complicação comum e potencialmente fatal que se desenvolve como resultado do transplante alogênico de células hematopoiéticas (HCT), quando as células transplantadas reagem contra o corpo do receptor. A prevalência desta doença, infelizmente, varia entre 25–80% em sobreviventes de longo prazo. O cGVHD pode levar a graves deficiências físicas e funcionais que afetam a qualidade de vida, visto que geralmente é diagnosticado tarde em seu curso, quando a deficiência já começou.

Quais são os sinais e sintomas de GVHD?

GVHD agudo: nas primeiras semanas e meses após o transplante (geralmente nos primeiros quatro meses), você pode notar uma erupção na pele ou uma dor de estômago com náuseas, vômitos ou diarreia, ou pode afetar seus testes de fígado, às vezes causando icterícia (descoloração amarela da pele).

GVHD crônico: pode acontecer alguns meses após o transplante e pode reaparecer por vários anos após o transplante. Como o GVHD agudo, pode afetar a pele, o intestino, o fígado ou a boca. Mas também pode afetar outras partes do corpo, como olhos, pulmões, vagina e articulações. O GVHD crônico pode ser leve ou grave e, para algumas pessoas, pode durar vários meses ou mesmo anos.

Qual é o impacto potencial do GVHD musculoesquelético na qualidade de vida (QV) dos pacientes? O número de sobreviventes de longo prazo após HCT alogênico tem aumentado nos últimos anos, e a qualidade de vida (QV) tornou-se um importante desfecho. A QV neste grupo de pacientes pode ser afetada devido a:

  • Diminuição da amplitude de movimento, restringindo significativamente a capacidade do paciente de realizar atividades da vida diária.
  • Contraturas articulares dolorosas em alguns pacientes resultando em função prejudicada.
  • A doença crônica do enxerto versus hospedeiro é um fator de risco independente para destruição articular e dor e disfunção associadas.
  • Alguns pacientes também apresentam função funcional deteriorada e QV global , aumento da fadiga e problemas de pele.
  • As complicações sexuais de longo prazo incluem diminuição da libido, alterações vaginais, disfunções eréteis e ejaculatórias.
  • Devido à disfunção física, muitos pacientes também lutam para volte ao trabalho após o cGVHD.

Como o GVHD é diagnosticado?

Algum GVHD pode ser bom porque significa que seu novo sistema imunológico está funcionando e provavelmente funcionará estar atacando quaisquer células remanescentes da doença. Isso pode ajudar a impedir que a doença volte. Você pode ouvir isso chamado de efeito enxerto versus tumor.

Os primeiros sintomas de GVHD são geralmente os mesmos que alguns efeitos colaterais e complicações após um transplante, portanto, diagnosticar GVHD pode ser difícil. Embora não sejam definitivos, alguns sinais iniciais podem ser arranhões nos dedos das mãos, redução do movimento do tornozelo, alterações na pele e dores nas articulações. O diagnóstico geralmente é feito a partir dos sintomas apresentados, bem como dos resultados de exames laboratoriais e amostras de tecido.

Quais são as manifestações clínicas do cGVHD?

O cGVHD pode afetar basicamente qualquer órgão , sendo os locais mais comumente afetados: a pele, a boca, os olhos, o trato gastrointestinal, os músculos e articulações, os pulmões, o fígado e os órgãos genitais. Do ponto de vista musculoesquelético, os principais órgãos envolvidos são:

  • Pele
  • Fáscia
  • Nervos Periféricos
  • Músculo
  • Osso (devido ao uso de cortisona)

As manifestações geralmente aparecem no primeiro ano após o HCT. As articulações mais comumente afetadas incluem dedos, punhos, cotovelos, ombros, tornozelos e quadris, com as articulações distais frequentemente afetadas primeiro. cGVHD é um fator de risco independente para destruição articular e dor e disfunção associadas.

GVHD manual com esclerose

Pele

GVHD crônica do tipo esclerótico (ScGVHD) da pele engloba várias apresentações cutâneas caracterizadas por inflamação e fibrose progressiva da derme e tecidos subcutâneos, semelhante à morféia, sistêmica esclerose ou fasceíte eosinofílica. Uma das outras características distintivas do GVHD crônico é a despigmentação.

Perda de força muscular

Pega de mão – Perda de força muscular e massa muscular

  • Perda de músculo, mais frequentemente como resultado de desuso, descondicionamento ou efeitos colaterais do tratamento imunossupressor, particularmente corticosteroides. Isso pode levar à diminuição da força e da massa muscular a uma taxa de cerca de 1% ao dia.
  • As extremidades inferiores que suportam peso e os músculos extensores lombares são mais afetados do que as extremidades superiores, tornando difícil começar a deambular após longos períodos de descanso.
  • A imobilidade prolongada e a deficiência de nutrientes, em conjunto com a atrofia do músculo paravertebral, podem contribuir para a dor nas costas debilitante.

Miopatia induzida por esteróides

  • Aguda – normalmente ocorre dentro de 1 semana do uso de corticosteróides orais em altas doses e pode estar associada a rabdomiólise e dor.
  • A forma crônica ocorre de semanas a meses após a administração prolongada de esteróides em altas doses. Os pacientes apresentam fraqueza muscular generalizada e indolor nas extremidades superiores e inferiores e no pescoço e geralmente relatam dificuldade em se levantar da posição sentada.

Osso

Até 50% dos pacientes submetidos a transplante desenvolvem osteopenia ou osteoporose e cGVHD está associado a uma incidência ainda maior. Isso geralmente é o resultado do uso crônico de glicocorticoides, um importante fator de risco para osteopenia e osteoporose, devido ao aumento da renovação óssea. Outros fatores de risco que esses pacientes enfrentam que contribuem para a perda de densidade óssea são:

AVN do quadril induzido por esteróide

  • Uso de inibidor de calcineurina, quimioterapia e radioterapia, disfunção gonadal,
  • Disfunção renal ,
  • Aumento da renovação da medula devido a malignidade hematogênica e
  • Diminuição da atividade de suporte de peso.

O próprio TCTH causa uma alteração fundamental do osso metabolismo mineral, com perda observada nos primeiros 6 a 12 meses. A perda de densidade óssea no cGVHD é tipicamente vista mais nas cabeças femorais do que nas vértebras, uma distinção quando comparada com a osteoporose da menopausa, embora a cabeça do úmero, joelhos e tornozelos também possam ser afetados.

Por último, pacientes com a osteoporose pode desenvolver contraturas dos flexores do quadril devido à postura sustentada de flexão para frente. Um músculo iliopsoas tenso pode levar ao agravamento da lordose lombar, aumentando a dor e adicionando força sendo aplicada a vértebras já propensas a fraturas.

Miosite inflamatória

Miosite inflamatória

A massa e força muscular podem estar comprometidas por causa da miosite inflamatória, mimetizando polimiosite ou dermatomiosite, que é um resultado direto e imunomediado de cGVHD. Associado à redução gradual de medicamentos imunossupressores e aos mesmos marcadores genéticos observados em pacientes com essa doença autoimune que não foram submetidos a um transplante. Normalmente, isso se apresenta com fraqueza proximal dolorosa e simétrica.

Nervos periféricos

cGVHD está associado a várias sequelas neurológicas possíveis, incluindo mononeuropatias, neuropatia periférica generalizada e neuropatia inflamatória. Uma combinação de neuropatia múltipla. Também foi demonstrado que isso causa um processo neuropático que se assemelha à polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda (AIDP) e acredita-se que seja o resultado da infiltração direta dos nervos periféricos por células T do doador.

Um EMG pode ser diagnóstico e pode mostrar desmielinização, perda de axônio ou ambos. O primeiro sinal eletromiográfico de AIDP é uma resposta F ausente, com achados subsequentes de bloqueio de condução e desnervação.

A compressão do nervo pode ser por compressão mecânica ou inflamação fascial. À medida que a fáscia inflamada e / ou a pele ao redor dos nervos periféricos tornam-se fibrosadas, o nervo pode ficar preso e danificado.

Os nervos com alto risco de encarceramento são aqueles com pouco tecido circundante, como o nervo ulnar no túnel cubital e o nervo fibular na cabeça da fíbula. O nervo mediano no túnel do carpo também pode ser danificado devido a contraturas de flexão do punho.

Miastenia Gravis

Em casos raros, a miastenia gravis se desenvolve ao reduzir a medicação imunossupressora devido a autoanticorpos pré-existentes contra receptores pós-sinápticos de acetilcolina. Observado mais comumente em pacientes que receberam o TCTH para anemia aplástica. Os sintomas geralmente são fraqueza progressiva com o esforço, com recuperação da força após o repouso. A ptose é um primeiro sintoma comum e sua presença juntamente com fraqueza generalizada. Pode justificar um EMG que inclua estudos de estimulação repetitiva e exames de sangue para detectar anticorpos para receptores de acetilcolina.

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