Causas de dor pós-operatória após reparo de hérnia inguinal: o que a literatura mostra

Além disso, eles determinaram que as causas da dor incluíam anestesia geral, cirurgia prolongada, infecção de ferida e hemorragia. Operações de remoção da tela e orquiectomias não aboliram a dor. A maioria das complicações estava relacionada a reparos primários de hérnia, reparos não emergenciais e à técnica “aberta”. Neste estudo, os reparos laparoscópicos tiveram o maior número de complicações. Nenhuma tela específica foi a principal responsável pela dor. Os investigadores concluíram que a tela não aumentou a taxa de dor crônica; no entanto, os fatores que influenciam a dor crônica aumentaram: níveis de dor pré-operatória, idade inferior a 40 anos, dor em outros locais (como dor nas costas), problemas psicossociais e uma história de trabalho manual pesado .

Um estudo conduzido por Fränneby et al mostrou que a técnica de reparo laparoscópico causou a dor menos imediata e menos tardia (Figura 1) .6 O reparo de ombro (sem tela), o reparo de Lichtenstein (reparo de tela sem tensão) e outras técnicas de reparo de tela na virilha tiveram resultados muito semelhantes. Esses resultados tendem a indicar que a tela por si só não foi responsável por um aumento na taxa ou intensidade da dor crônica. p> Fatores de risco Associado à dor pós-operatória
Poobalan, Bruce, Smith e cols.7 concluíram que altos escores de dor pós-operatória ocorreram em pacientes que apresentaram altos níveis de dor na primeira semana após a cirurgia. Além disso, altos escores de dor crônica ocorreram em pacientes submetidos à correção de hérnia recorrente e naqueles pacientes que experimentaram altos níveis de dor no pré-operatório. Os pacientes submetidos à cirurgia ambulatorial também pareceram desenvolver escores mais altos de dor. Esses pesquisadores concluíram que a dor crônica ocorria com menos frequência após reparos de tela aberta e laparoscópicos em comparação com procedimentos de reparo sem tela.

Essas mesmas premissas foram repetidas por Nienhuijs, Staal e Strobbe et al.8,9 Eles identificou fatores de risco para dor pós-operatória crônica como um alto grau de dor transmitido pelo cirurgião ao paciente no pré-operatório, altas expectativas de dor pelo paciente, uma idade mais jovem (ou seja, menos de 40 anos), o medo da dor do paciente e o fato de que a anestesia regional diminuiu a dor apenas durante o dia da cirurgia. Esse mesmo grupo de pesquisadores concluiu que apenas 11% dos pacientes submetidos à cirurgia para correção de hérnia inguinal desenvolveram dor crônica; 3% desses pacientes apresentaram dor moderada a intensa de origem neuropática. Dos pacientes sobrecarregados pela dor crônica, 33% tiveram que limitar suas atividades de lazer.

Em um estudo diferente, um dos pesquisadores citados anteriormente, Paajanen10, deu credibilidade ao fato de que a dor crônica foi relatada com menos frequência após a malha aberta e reparos laparoscópicos do que os procedimentos sem malha. Ele também reiterou achados semelhantes de outros pesquisadores listando fatores associados à dor crônica na virilha pós-operatória; aqueles sendo anestesia geral e hemorragia pós-operatória. Outras conclusões reiteradas por Paajanen estavam de acordo com descobertas anteriores de outras fontes investigativas sobre produtos de malha leve versus produtos de malha pesada. Ele provou que a tela leve causava menos dor pós-operatória; a tela leve teve maior taxa de recorrência; malha leve causava menos dor crônica; e a malha leve aumentou o conforto do paciente, permitindo uma melhor função sexual.

Em referência a outras opiniões sobre os reparos com tela versus sem tela, mais estudos sugeriram que a dor crônica é relatada com menos frequência após a tela aberta e reparos laparoscópicos versus reparos sem malha. Kalliomäki e cols.11 revisaram os resultados de 2.834 pacientes submetidos a reparos de hérnia. Seus dados eram um tanto conflitantes, por isso ele citou fatores para aumento da dor pós-operatória como: um reparo aberto; aumento da dor pré-operatória; menos de 3 anos desde a última cirurgia; o tipo de procedimento cirúrgico; o grau de especialização e experiência do cirurgião; e a presença de diversas complicações pós-operatórias.

Outro forte endosso para o uso de tela sintética veio da European Union Hernia Trialists Collaboration.12 Este grupo enfaticamente afirmou que o uso de tela sintética reduz o risco de recorrência de hérnia e dor crônica. Em 2008, uma Conferência Internacional de Consenso em Roma foi realizada, consistindo de oito especialistas internacionais em correção de hérnia.13 Diretrizes para prevenção e tratamento da dor crônica pós-operatória da herniorrafia foram apresentadas como resultado desta reunião. A malha não foi apontada como fonte de dor, mas os aspectos técnicos da colocação da malha foram as causas da dor. Eles observaram que o método de sutura ou afixação e o dispositivo usado são responsáveis por criar dor, principalmente de origem neuropática.

Subconjuntos onde materiais protéticos não devem ser usados
Depois de conduzir uma revisão exaustiva da literatura disponível sobre dor pós-operatória em pacientes com herniorrafia inguinal, vários fatos recorrentes eram óbvios na grande maioria dos resultados do estudo (Tabela 2). Em primeiro lugar, há um consenso generalizado de que a tela não é recomendada em pacientes com 40 anos de idade ou menos que demonstraram dor pré-operatória severa desproporcional aos achados físicos. A maioria dos especialistas defende o uso da técnica laparoscópica ou reparos sem tela para pacientes com reparos anteriores com tela aberta complicada com recorrência ou hérnias contralaterais que requerem reparo. Houve consenso universal de que a hemorragia intra-operatória aumentou a dor pós-operatória e aumentou a taxa de infecção pós-operatória. Contaminações grosseiras intraoperatórias, ou seja, derramamento de conteúdo intestinal e / ou purulência, são contra-indicações para o uso de tela. O uso de “malha biológica” (de preferência não reticulado) pode ser considerado em face de um local previamente infectado ou contaminado, mas não grosseiramente contaminado com pus ou conteúdo intestinal.

Hérnias recorrentes causadas por tela extrusão é melhor abordada laparoscopicamente ou com reparo de tecido primário. A malha não deve ser utilizada para pacientes com alergia ao material de malha sintética, como poliéster, polipropileno, politetrafluoroetileno (PTFE), etc. Pacientes com alergia a revestimentos de malha colados (ou seja, gordurosos ácidos, ácido poli, poliglático) não são candidatos para reparos de tela. Pacientes com história recente de infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina, mesmo em um local remoto, têm um risco aumentado de infecção de tela por anos depois. de malha é desencorajado nesta população de pacientes.

Conhecimento técnico também foi um problema, criando variações na dor pós-operatória. Pacientes cujos cirurgiões têm vários pacientes desenvolvendo deficiência A dor crônica de seus reparos de tela e técnicas individualizadas de reparo deve procurar outros cirurgiões com um nível mais alto de especialização técnica. Os cirurgiões que se sentem tecnicamente desconfortáveis ou tecnicamente desafiados pelo uso de telas com abordagens abertas ou laparoscópicas são incentivados a usar a técnica com a qual obtiveram os melhores resultados em suas mãos. No entanto, os cirurgiões com ampla experiência e sucesso no uso rotineiro do Shouldice ou outro reparo sem tela devem continuar a exercitar suas habilidades realizando reparos sem tela. Por fim, os defeitos de Nyhus tipo I e II são idealmente reparados com inversão do saco e estreitamento do anel interno sem criar isquemia do cordão espermático. A tela não é recomendada neste cenário.

Discussão
A extensa revisão e análise dos dados publicados sobre a dor pós-operatória da herniorrafia levanta a questão de se a tela causa dor após a correção da hérnia. Atualmente, não há uma resposta definitiva porque a tela às vezes causa dor e, em outras ocasiões, provou-se que não causa dor. A próxima pergunta lógica seria a origem ou mecanismo da dor relacionada à malha. Cinco principais fatores de causalidade foram identificados positivamente. O primeiro fator é que o material de malha volumosa e pesada causará dor. Em segundo lugar, as reações idiossincráticas do paciente com uma resposta de escarificação exagerada podem gerar dor significativa. A terceira causa de dor é o cenário em que o cirurgião demonstra desatenção aos detalhes técnicos de implantação da tela. Uma quarta causa de dor pode ser reações alérgicas aos materiais da tela (ou seja, polipropileno, poliéster, PTFE e / ou revestimentos da tela). A quinta causa direta de dor emana de lesão nervosa direta ou indireta ou inflamação ao redor dos nervos secundária ao processo de fixação da tela ou à mera presença da tela.

Em resumo, as seguintes recomendações são apresentadas para mitigar a possibilidade de dor de herniorrafia pós-operatória. O uso rotineiro de tela leve para reparos de hérnia na virilha é fortemente recomendado. A aposição da tela com adesivo biológico é uma opção na técnica laparoscópica. Como parte da técnica padrão, quaisquer suturas ou tachas devem ser colocadas meticulosamente com visualização direta, precisão e consciência das estruturas circundantes, especialmente os nervos. É importante determinar a história anterior do paciente de colocação de tela e sensibilidades de material sintético. Isso também se aplicaria no caso de uso de xenoenxerto ou aloenxerto de telas biológicas. A atenção contínua e requintada intraoperatória aos detalhes técnicos e anatômicos é fundamental. O cirurgião deve evitar colocar uma tela em um ambiente de virilha anteriormente ou atualmente hostil. Isso se refere a tecidos infectados ou inflamados. Nesse caso, pode-se considerar a abordagem da virilha pelo lado oposto (ou seja, laparoscopicamente ou empregar o uso de uma tela biológica).Por último, o cirurgião deve adaptar o procedimento ao paciente individual, não o paciente ao procedimento. Na cirurgia de hérnia, não se pode usar o mesmo procedimento técnico em todos os pacientes. Pacientes diferentes requerem reparos diferentes e o uso de produtos de malha diferentes. Usar a mesma abordagem técnica para todos os pacientes é uma configuração para a dor crônica.

A anatomia da região inguinal tem sido considerada muito desafiadora e possivelmente a área anatômica mais difícil do corpo. Múltiplas variações e avanços de reparo foram feitos por indivíduos que pensam no futuro, como Bassini, Condon, Nyhus, McVay e Lichtenstein. Cada um contribuiu para a melhoria na busca da correção perfeita da hérnia. A atitude de “é apenas um reparo de hérnia” não está mais permeando a comunidade cirúrgica. Atenção especial aos mínimos detalhes cirúrgicos e anatômicos, bem como à adoção de técnicas de reparo extraordinariamente meticulosas, agora é a norma. Ícones atuais no campo de pesquisas de hérnia trouxeram para o primeiro plano a necessidade absoluta de conhecimento da anatomia precisa e de evitar a atitude arrogante de realizar “apenas uma correção de hérnia”. Um molde ou técnica de cobertor para reparo de todo paciente com hérnia deve ser condenado. A necessidade precisa de uma técnica individual com alguma padronização é fundamental em cada paciente.

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