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DISCUSSIONE

Quasi il 65% dei partecipanti all’EPGP con GE ha riportato aure prima delle crisi tonico-cloniche quando è stato chiesto di sintomi specifici con domande di interviste strutturate. Anche utilizzando descrizioni spontanee a tempo indeterminato delle loro crisi, quasi un quarto (21,3%) ha riportato aure. Aure tipicamente associate a FE come fenomeni gustativi, visivi, uditivi, déjà vu, jamais vu e movimenti versivi degli occhi o della testa sono stati spesso riportati in questa coorte.

Simile ai nostri risultati, un rapporto precedente ha mostrato un alta prevalenza di aure in 154 pazienti (70%) con IGE, in cui la frequenza dei sintomi dell’aura non distingueva tra pazienti con IGE e FE.4 Le aure sono state riportate nel 13% dei soggetti con GE in un ampio studio che valutava 3 pazienti registri gemelli.6 Un altro studio ha rilevato aure sensoriali, psichiche e autonome segnalate da 20 pazienti su 37 (54%) con JME.5

I nostri dati dimostrano tassi simili di segnalazione dell’aura quando si utilizzano domande strutturate per entrambi GE e FE. Sia per GE che per FE, è stato osservato un tasso più elevato di aure segnalate con domande a risposta chiusa, che probabilmente riflette la differenza tra il ricordo spontaneo e il richiamo provocato. Sebbene si possa sostenere che gli intervistati potrebbero essere influenzati a fornire risposte affermative dalla presenza di alternative specifiche con domande a risposta chiusa, 12 non risposte a domande a risposta aperta possono essere attribuite a una mancanza di eloquenza o espressione piuttosto che a mancanza di rilevanza.13 Riteniamo che questi risultati siano importanti e clinicamente rilevanti perché i medici tendono a utilizzare inizialmente forme aperte di domande quando sollecitano le storie dei pazienti e utilizzano domande chiuse per ottenere ulteriori informazioni cliniche. I tipi di domande a risposta chiusa utilizzati possono essere influenzati dall’ipotesi del medico; le domande che indagano la presenza o l’assenza di aure non possono essere poste se il medico sospetta una diagnosi di GE e una storia di aure non viene segnalata spontaneamente. Qualsiasi segnalazione delle aure dovrebbe essere ulteriormente comprovata con domande aggiuntive per determinare se queste sono stereotipate e si verificano in modo coerente con tutte o la maggior parte delle crisi tonico-cloniche.

La segnalazione delle aure è stata associata a un maggior numero di crisi epilettiche da grande male a vita e a maggiore durata delle crisi epilettiche. Postuliamo ciò potrebbe essere dovuto al fatto che queste facilitano una maggiore familiarità con l’esperienza delle aure e una migliore capacità di articolarla e riportarla. Saranno necessari ulteriori studi per chiarire questa relazione. I nostri dati hanno mostrato che anche le donne erano più suscettibili di riportare aure e di avere avuto un maggior numero di crisi epilettiche durante tutta la vita; questi risultati possono essere attribuibili all’età avanzata e a una percentuale maggiore di femmine le vs genitori maschi nella popolazione dello studio EPGP, rispetto a probandi e fratelli.14

Questa popolazione dello studio EPGP ha presentato ulteriori limitazioni per questo studio. I partecipanti sono stati reclutati principalmente da centri per l’epilessia terziaria, presumibilmente per la gestione o la valutazione diagnostica. Ciò può comportare un potenziale bias per i soggetti con epilessia più refrattaria.

Le caratteristiche cliniche focali possono verificarsi all’inizio o durante le crisi GTC in pazienti con GE.4,15, -19 Caratteristiche cliniche focali come la forzata La rotazione della testa lateralmente all’esordio delle crisi e asimmetrie e asincronie dei movimenti degli arti durante la fase clonica si verificano anche nell’IGE.15 Nei pazienti con JME, possono verificarsi spasmi mioclonici unilaterali e asimmetrici. Inoltre, i pazienti con JME possono percepire asimmetrie nelle crisi miocloniche che sono effettivamente simmetriche.16,17 In uno studio su 26 pazienti con JME, 14 (54%) hanno dimostrato caratteristiche focali semiologiche o elettroencefalografiche, o entrambe. In particolare, il segno “figura 4” (estensione di un braccio e flessione del braccio controlaterale al gomito), che è convenzionalmente visto come un segno di lateralizzazione nelle crisi secondariamente generalizzate, è stato notato nel 19,2% 18 dei pazienti con JME. Quattro pazienti hanno riportato aure di intorpidimento e visione a tunnel prima delle convulsioni.18 È stato anche dimostrato che convulsioni “benigne versive” o circolari si verificano in pazienti con epilessia assente e JME.17 Sensazioni soggettive di paura e derealizzazione, nonché gradi variabili di coscienza alterata, sono segnalato da pazienti con epilessia di assenza.19

La presenza di aure e altre caratteristiche lateralizzate associate a GE può supportare teorie generatrici corticali e subcorticali di GE con pattern di diffusione variabili che coinvolgono reti corticali discrete. La lateralizzazione sostenuta all’inizio delle crisi, con caratteristiche clinicamente indistinguibili dalle crisi del lobo frontale ad esordio focale, supporta il postulato dell’ipereccitabilità del lobo frontale in alcuni pazienti con GE.20 I movimenti versatili degli occhi o della testa possono anche riflettere asimmetrie nell’architettura corticale, nelle connessioni e nelle reti che non sono correlati all’epilessia.Test meticolosi rivelano che molte crisi di assenza sono caratterizzate da arresto comportamentale piuttosto che da una vera compromissione della coscienza; l’eventuale deterioramento della coscienza dipende dal grado e dalla natura dell’evoluzione delle crisi, paragonabile alle crisi focali derivanti dal lobo frontale premotore.21 Inoltre, la sintesi e l’attività dei neurotrasmettitori varia tra le regioni del cervello, il che può limitare e modulare l’attività e la propagazione delle crisi.22

Risultati focali EEG si verificano anche in GE. Tra i pazienti con JME, dal 20% al 55% presenta scariche epilettiformi focali precedenti o indipendenti dalle loro scariche generalizzate tipiche o asimmetria nell’ampiezza delle scariche generalizzate. Questi risultati tendono ad essere intermittenti e spostano la lateralità.15,23, -25 L’analisi EEG a matrice densa di pazienti con epilessia da assenza ha dimostrato insorgenze ictali, spesso unilaterali, derivanti dal lobo frontale dorsolaterale o orbitale frontale seguito da un’evoluzione stereotipata per coinvolgere entrambi strutture frontali mesiali e orbitali frontali.26

Le aure e altre caratteristiche “focali” nei pazienti con GE possono portare a una diagnosi errata di FE.4,5,16,18,19,26 È anche possibile che le aure in GE sono sottostimate e possono avere maggiori probabilità di essere suscitate con domande sistematiche. Per la maggior parte dei pazienti con epilessia, un obiettivo iniziale della valutazione clinica è distinguere GE da FE. La presenza di aure tende a pregiudicare i medici a favore di una diagnosi di FE nonostante altre caratteristiche cliniche ed EEG coerenti con GE. Il riconoscimento che le aure sono comuni nei pazienti con GE dovrebbe aiutare a prevenire la diagnosi errata di FE sulla base esclusivamente di segnalazioni di aure isolate che suggeriscono l’insorgenza di crisi localizzate (p. Es., Déjà vu, allucinazioni gustative). Sintomi discognitivi come cali di consapevolezza e cambiamenti nel linguaggio, nei pensieri o nella comprensione sono spesso riportati anche dai pazienti con GE.6 Sebbene questi possano rappresentare crisi di assenza non riconosciute, i medici possono attribuirli a sintomi discognitivi convenzionalmente associati a crisi focali, specialmente in l’impostazione di un EEG normale o di un EEG generalizzato con caratteristiche asimmetriche.

Una diagnosi errata può avere notevoli implicazioni terapeutiche, in particolare con la selezione di farmaci antiepilettici. Ad esempio, la prescrizione di carbamazepina può esacerbare le convulsioni nei pazienti con GE.27 La diagnosi immediata di JME può incoraggiare l’uso del valproato, che spesso fornisce un eccellente controllo di questa sindrome convulsiva.5 L’incertezza diagnostica può richiedere un maggiore uso di farmaci antiepilettici ad ampio spettro e incoraggiare il rinvio a centri completi per l’epilessia per la diagnosi definitiva, magari con monitoraggio EEG video a lungo termine per la caratterizzazione.

Studi futuri per esaminare le correlazioni elettrografiche e cliniche potrebbero far luce sui meccanismi alla base delle caratteristiche focali in GE. Non è chiaro se i pazienti con GE che hanno aure o caratteristiche motorie lateralizzate all’esordio delle crisi abbiano tassi più elevati di EEG lateralizzati o asimmetrici rispetto ad altri pazienti con GE. Nell’esaminare la genetica di GE, sarà anche prezioso studiare le differenze tra coloro che segnalano e non segnalano l’aura. Infine, la comprensione della fisiopatologia delle aure nelle crisi generalizzate (ad esempio, insorgenze talamiche vs neocorticali vs talamocorticali) può evidenziare potenziali bersagli per terapie farmacologiche e neuromodulatorie.

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