Właściwa procedura badania źrenic

Procedura ta powinna być uwzględniona jako element każdego kompleksowego badania lub za każdym razem, gdy pacjent wymaga rozszerzenia – jako dodatek do każdej wizyty skoncentrowanej na problemie, obejmującej zdrowie oczu, takie jak wizyta czerwonych oczu, nagły stan oczu lub kontrola ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP).

W tym artykule skupimy się na właściwej procedurze badania źrenic, a także zwrócimy uwagę na niektóre z częściej spotykanych nieprawidłowości źrenic.

Przed badaniem uczniów należy poinstruować pacjentkę, aby usunęła korekcję okularu.

Należy zastosować odległy, nie akomodacyjny cel o dwie do trzech linii, większy niż nieskorygowana ostrość wzroku pacjenta. Jeśli pacjent nie widzi 20/400 E, można zastosować filtr czerwono-zielony nad optotypem, a pacjent powinien zostać poinstruowany, aby utrwalał kolory.

Za mały cel dla pacjenta może skutkować akomodacją, związaną ze zwężeniem źrenic, którego będziesz chciał uniknąć podczas testowania uczniów.1

Sprzęt wymagany do badania uczniów jest minimalny: wszystko, czego potrzebujesz, to linijka milimetrowa lub wskaźnik źrenicy i transiluminator (preferowany w stosunku do jednorazowej latarki ze względu na intensywność światła).

Obserwowanie kształtu, położenia i rozmiaru źrenicy

Źrenice normalnego pacjenta powinny być okrągłe, symetryczne i wyśrodkowane w obrębie tęczówki. Czerwony refleks widoczny podczas patrzenia przez bezpośredni oftalmoskop może być pomocny przy porównywaniu dwojga oczu. Nieokrągły kształt źrenicy może wystąpić w wyniku powikłań chirurgicznych, zrostów tylnych spowodowanych zapaleniem wewnątrzgałkowym lub atrofii tęczówki spowodowanej wiekiem, niedokrwieniem, stanem zapalnym lub urazem.

Inne poważne obserwacje dotyczące nieprawidłowości mogą obejmować dowody korektopia (przemieszczona źrenica), polikoria (wiele źrenic), leukocoria (biała źrenica, która może być złowieszczym objawem poważnej postaci raka zwanej siatkówczakiem) lub heterochromia tęczówki (różnica w kolorach tęczówki między obojgiem oczu).

Chociaż badanie źrenic zapewnia ogólne obserwacje w tych obszarach, lampa szczelinowa może być użyta do bardziej szczegółowego zbadania źrenicy i tęczówki.

Pomiar wielkości źrenicy powinien odbywać się w normalnych warunkach oświetleniowych, aby najbliższe 0,5 mm za pomocą linijki milimetrowej lub źrenicy, gdy pacjent koncentruje się na odległym, nieakomodacyjnym celu.

Aby uniknąć stymulacji reakcji akomodacyjnej i wynikającego z tego zwężenia, linijkę należy trzymać z dala od wzroku za xis pacjenta. Dokładny pomiar wielkości źrenic pacjenta może być szczególnie trudny, jeśli jego tęczówki są ciemne.

W razie potrzeby lekarz może obejrzeć źrenice pacjenta przez bezpośredni oftalmoskop i zmierzyć rozmiar czerwonego odruchu . Ponadto oftalmoskop może być również używany jako przyciemniona latarka do pomiaru źrenic, patrząc z zewnątrz przyrządu. W każdej sytuacji konieczne jest równomierne i jednoczesne oświetlenie obu uczniów.

Przy normalnym oświetleniu, średni rozmiar źrenicy dorosłego człowieka wynosi około 3,5 mm, ale może wynosić od 1,0 mm do 10 mm i maleje wraz z wiekiem z powodu zwężenia źrenicy starczej.2 Uczniowie powinni mieć rozmiar 1 mm od każdego inne.

Każda różnica w wielkości źrenicy między obojgiem oczu nazywana jest anizokorią i może mieć charakter fizjologiczny (który występuje u około 20% normalnych pacjentów), farmakologiczny lub patologiczny.3

Skąd wiesz, czy anizokoria jest problemem?

A jeśli jest problematyczna, to czy musisz się martwić o większego lub mniejszego ucznia? Aby odróżnić fizjologiczną anizokorię od przyczyny patologicznej lub farmakologicznej, należy ponownie zmierzyć rozmiar źrenic w warunkach jasnego i ciemnego oświetlenia, izolując drogi przywspółczulne i współczulne.

Jeśli ilość anizokorii jest taka sama w zarówno jasne, jak i ciemne, wtedy anizokoria jest fizjologiczna. Jeśli w jasnym świetle jest więcej anizokorii, a większa źrenica nie jest zwężana tak, jak powinna, prawdopodobnie masz do czynienia z problemem przywspółczulnej źrenicy.

Niektóre z bardziej powszechnych problemów z dużymi źrenicami obejmują Tonik źrenica Adie, porażenie nerwu czaszkowego III i rozszerzenie farmakologiczne.

Jeśli w ciemności jest większa ilość anizokorii, a mniejsza źrenica nie rozszerza się tak, jak powinien, prawdopodobnie masz do czynienia z problem z uczniem. Potencjalne przyczyny problemów z małymi źrenicami obejmują zespół Hornera, źrenice Argylla-Robertsona i zwężenie farmakologiczne.

Zawsze, gdy podejrzewa się anizokorię, zawsze dobrze jest zapytać pacjenta, czy ostatnio brał nowe leki lub czy mógł dostać coś do oka. Wypatruj również innych wskazówek, takich jak opadanie powieki lub zaangażowanie EOM, które mogą pomóc w dalszym zawężeniu różnic.

Reakcja źrenicy na światło

Odpowiedź źrenicy na światło składa się zarówno z drogi doprowadzającej (nerw wzrokowy, CN II), jak i eferentnej (nerw okoruchowy, CN III). W normalnych warunkach, kiedy światło pada na jedno oko, spowoduje to zwężenie bezpośredniej reakcji w tym oku i zgodnej odpowiedzi w drugim oku również zwężenie.

Podczas obserwacji bezpośrednich i zgodnych reakcji ucznia na światło, ustawienie powinno być normalne, aby przyćmione oświetlenie pokoju, z pacjentem skupionym na odległym nieakomodacyjnym celu. Stojąc z jednej strony, lekarz powinien skierować transiluminator do prawego oka (trzymanego w odległości około jednego cala) i przytrzymać przez dwie do czterech sekund.

Upewnij się, że światło jest skierowane bezpośrednio na źrenicę – unikaj trzymając światło zbyt nisko, ponieważ nie chcesz, aby było skierowane na policzek pacjenta i uważaj, czy światło nie wpada do drugiego oka. Zwężenie OD wskazywało na bezpośrednią reakcję prawego oka na światło.

Ucisk OS (ze światłem padającym na prawe oko) wskazywałby na zgodną reakcję lewego oka. Obie te odpowiedzi wskazują na integralność aferentnej ścieżki po prawej stronie.

Procedurę powtarza się kilka razy, obserwując i oceniając wielkość (ilość) zmian i szybkość (jakość) zmian. Wielkość jest oceniana w skali od 1 (mała zmiana) do 3 (duża zmiana). Jeśli chodzi o jakość, szybka odpowiedź jest oznaczona „+”, a wolna odpowiedź jest oznaczona „-”. Następnie procedurę powtarza się z transiluminatorem skierowanym do lewego oka, szukając bezpośredniej odpowiedzi OS i zgodnej odpowiedzi OD.

Test kołyszącej się latarki

Celem testu kołyszącej się latarki jest porównanie siły bezpośredniej reakcji źrenic z odpowiedzią zgodną w tym samym oku. W ciemnym pokoju, gdy pacjent skupia się na odległym celu, który nie jest akomodacyjny, wiązka światła jest kierowana do prawego oka i utrzymywana przez dwie do czterech sekund, a następnie szybko przenoszona do lewego oka i utrzymywana przez dwie do czterech sekund. Ten proces należy powtarzać przez co najmniej trzy do czterech cykli.

Podczas przesuwania światła między oczami należy wykonać lekki ruch w kształcie litery U, uważając, aby transiluminator nie przecinał osi wzroku pacjenta, co może stymulować akomodację. Bardzo ważne jest, aby wielkość i czas trwania światła były takie same dla każdego oka.

Obserwuj reakcję źrenicy odbierającej światło, stopień lub szybkość ucieczki źrenicy oraz reakcję i rozmiar uczeń nie otrzymuje światła. Normalny pacjent powinien wykazywać równe bezpośrednie reakcje między dwojgiem oczu, równe zgodne odpowiedzi między obojgiem oczu oraz takie same bezpośrednie i zgodne odpowiedzi tego samego oka. Ponadto częstość i wielkość zwężenia powinny być takie same dla obu źrenic.

Gdy odpowiedź zgodna jest większa niż bezpośrednia reakcja w oku dotkniętym chorobą, wówczas pacjent jest klasyfikowany jako mający względnie aferentną źrenicę wada (RAPD, APD, źrenica Marcusa-Gunna), oznaczająca jednostronne lub asymetryczne uszkodzenie przedniej drogi wzrokowej.

Kiedy wiązka światła jest skierowana do oka za pomocą RAPD, zauważysz zmniejszoną reakcję bezpośrednią w tym oku, wraz ze zmniejszoną zgodną odpowiedzią w przeciwnym (niezmienionym) oku. Kiedy wiązka światła jest skierowana na zdrowe oko, oboje oczu zwężają się normalnie.

Podczas klasyfikowania RAPD ważne jest, aby określić, które oko. Ważne jest, aby uważnie szukać bardzo subtelnych RAPD, ponieważ mogą mieć różną wielkość.

Przyczyny RAPD obejmują wszelkie jednostronne lub asymetryczne uszkodzenia przedniej drogi wzrokowej, takie jak ciężka choroba siatkówki, choroba nerwu wzrokowego lub upośledzenie, lub guz / zmiana za okiem. Ciężka, ale obustronnie równa choroba nie spowoduje RAPD. RAPD nie może być spowodowane zaburzeniami ośrodków ocznych lub refrakcji, nawet jeśli są skrajne.4

Ważne praktyczne kwestie do zapamiętania:

• Ostrość wzroku pacjenta niekoniecznie koreluje z wielkością RAPD, chociaż zawsze dobrze jest uważnie szukać jednego w przypadkach znacznie obniżonej ostrości wzroku w jednym oku

• RAPD nie powodują anizokorii; źrenice wyglądają tak samo ze względu na normalną, zgodną reakcję.

• Aby wykonać badanie w kierunku RAPD w obu oku, wystarczy mieć tylko jednego funkcjonującego ucznia.

Reakcja źrenicy na bliski bodziec

Kiedy pacjent skupia się na bliskim celu, trzy rzeczy powinny wydarzyć się automatycznie: zbieżność, akomodacja i zwężenie źrenicy.1 Tę odpowiedź można przetestować, instruując pacjenta, aby powoli zmieniał fiksację między odległym celem i bliski cel.

Rzadko dodaje się to do rutynowych badań źrenic, ponieważ odruch bliski jest zawsze obecny, gdy odruch światła bezpośredniego jest nienaruszony.Innymi słowy, jeśli obserwuje się normalną bezpośrednią reakcję na światło, nie ma potrzeby sprawdzania reakcji z bliska.

Jeśli źrenica nie reaguje na światło, ale reakcja z bliska jest nienaruszona, to jest to oznacza, że ścieżka aferentna jest przerwana, a ścieżka odprowadzająca pozostaje nienaruszona, znana również jako dysocjacja światła blisko. Może to być widoczne w niektórych zmianach śródmózgowia, amaurotycznych źrenicach lub nieprawidłowej regeneracji.2

Składając wszystko razem

Jeśli wszystkie powyższe wyniki są prawidłowe, oznacza to, że pacjent ma normalną źrenicę funkcjonować. Akronim PERRLA jest często używany podczas opisywania uczniów.

WF: uczniowie równi

R: okrągłe

RL: reaktywne na światło (bezpośrednio i za zgodą)

A: reaguje na akomodację (blisko celu)

A na końcu można przerwać, jeśli odpowiedź z bliska nie została przetestowana. Konieczne jest również udokumentowanie braku (-) lub obecności (+) względnej aferentnej wady źrenicy oraz w którym oku jest dodatnia.

Testowanie źrenic jest ważnym elementem badania wzroku. Uważna obserwacja może ujawnić ważne informacje o autonomicznym układzie nerwowym i przednich drogach wzrokowych.

1. Grosvenor T. Primary Care Optometry 5th ed. St. Louis: Butterworth Heinemann Elsevier, 2007. Drukuj.

2. Pensyl CD, Benjamin WJ. „Ocular Motility” Borish’s Clinical Refraction 2nd ed. St. Louis: Butterworth Heinemann Elsevier, 2006. 356-65. Druk.

3. Lam BL, Thompson HS, Corbett JJ. Występowanie prostej anizokorii. Am J Ophthalmol. 1987 Jul 15; 104 (1): 69-73.

4. Wilhelm H. Neuro-okulistyka funkcji źrenic – praktyczne wskazówki. J Neurol. 1998 wrzesień; 245 (9): 573-83.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *