Pancytopenia (Polski)

I. Problem / Stan

Pancytopenia jest definiowana przez niską liczbę wszystkich linii komórkowych, w tym leukocytów, erytrocytów i płytek krwi.

A. Jaka jest diagnostyka różnicowa tego problemu?

Biorąc pod uwagę, że pancytopenia jest oznaką, a nie konkretną diagnozą, ma szeroką diagnostykę różnicową. Rozpoznania te można zasadniczo podzielić na przyczyny dziedziczne i nabyte, ale dla lekarzy, którzy koncentrują się na dorosłych, przyczyny dziedziczne będą rzadkim odkryciem, ponieważ większość z tych przypadków występuje w dzieciństwie.

Kategorie chorób i stanów, które może powodować pancytopenię można podzielić ją na szerokie kategorie. Mechanizm fizjologiczny jest niestety mniej przydatny, ponieważ pancytopenia (w przeciwieństwie do innych cytopenii) rzadko jest powodowana przez specyficzne celowanie lub niszczenie linii komórkowych na obwodzie i najczęściej jest spowodowana zmniejszoną produkcją wielu linii komórkowych z pierwotnego uszkodzenia łodygi szpiku. pula komórek.

Hipersplenizm i posocznica (która prawdopodobnie wiąże się z pewnym stopniem pierwotnej hipoprodukcji ze szpiku oraz zwiększonym zniszczeniem obwodowym) to dwa główne stany powodujące pancytopenię bez pierwotnych deficytów w puli komórek macierzystych szpiku.

Pancytopenia z powodu niewydolności hematopoetycznych komórek macierzystych

Najczęstszą wrodzoną przyczyną niewydolności szpiku kostnego, którą można było zaobserwować początkowo w warunkach szpitalnych, jest niedokrwistość Fanconiego, dziedziczna wada naprawy DNA , co prowadzi do wysokiego wskaźnika ostrej białaczki szpikowej (52% ryzyko zachorowania na AML do 40 roku życia) i innych nowotworów, a także niewydolności szpiku kostnego u 90% osób w wieku 40 lat. chory w pierwszej dekadzie, ale niektóre mogą pojawić się później. Żydzi aszkenazyjscy i osoby z ekstrakcją afrikaans mają największą częstość występowania anemii Fanconiego.

Dyskeratosis congenita to kolejna wrodzona niewydolność szpiku kostnego, która może nie występować w dzieciństwie i może być spowodowana kilkoma różnymi zmianami w genach telomerazy prowadzących do skrócenia telomery. Klasyczna triada tego schorzenia obejmuje zmiany paznokci, leukoplakię jamy ustnej i siateczkową wysypkę skórną. Wraz ze śmiercią spowodowaną niewydolnością szpiku lub rozwojem ostrej białaczki może również występować zwłóknienie płuc, które w podgrupie zagraża życiu.

Najbardziej niepokojącymi przyczynami pancytopenii są stany nowotworowe. Zespoły mielodysplastyczne to zespół stanów, w których mutacje w liniach komórek macierzystych powodują nieskuteczną hematopoezę i cytopenie dowolnej osoby lub wszystkich linii komórkowych. Ostra białaczka szpikowa (AML) i ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) są cechami różnicującymi pancytopenię, pomimo faktu, że zwykle objawia się leukocytozą. Warianty aleukemiczne, w których wybuchy białaczkowe są ograniczone do szpiku kostnego i obserwuje się pancytopenię. Ostra białaczka promielocytowa jest szczególnie podatna na leukopenię w przeciwieństwie do dużej liczby białych krwinek i może szybko przekształcić się w stan zagrożenia zdrowia z powodu koagulopatii, którą może powodować. Chłoniaki o wysokim stopniu złośliwości i szpiczak z komórek plazmatycznych również często zastępują szpik kostny i mogą powodować pancytopenię.

Zwłóknienie szpiku, zastąpienie komórek krwiotwórczych szpiku materiałem włóknistym, wydaje się być powszechną drogą przewlekłej nadmiernej stymulacji szpiku i zatem może wynikać z prawie każdej choroby mieloproliferacyjnej (trombocytoza pierwotna, czerwienica prawdziwa, przewlekła białaczka mielomonocytowa lub przewlekła białaczka szpikowa). W diagnostyce różnicowej znajduje się również pierwotne włóknienie szpiku, w którym złośliwe megakariocyty wywołują pierwotny proces zwłóknienia.

Oprócz nowotworów hematologicznych, prawie każdy guz lity może powodować pancytopenię poprzez wymianę szpiku i mielophthisis, chociaż jest to stosunkowo rzadkie jako objaw indeksu. Pancytopenia po wymianie szpiku kostnego jest znacznie bardziej prawdopodobna w późnym stadium choroby, wraz ze wzrostem obciążenia chorobą.

Zakaźne przyczyny pancytopenii można ogólnie podzielić na trzy kategorie. Pierwszą główną przyczyną pancytopenii zakaźnej w warunkach szpitalnych jest posocznica i ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna, która powoduje łagodne do umiarkowanych cytopenie poprzez kombinację mechanizmów (tj. Koagulopatia konsumpcyjna, hipersplenizm i supresja szpiku).

Drugą główną przyczyną pancytopenii zakaźnej są infekcje wirusowe. Zasadniczo każdy wirus może powodować supresję wielu linii komórkowych, ale najczęściej dotyczy to wirusów opryszczki, w tym wirusa Epsteina-Barra (EBV) i cytomegalowirusa (CMV), a także wirusowych zapalenia wątroby. Ogólnie te cytopenie są samoograniczające się i pokrywają się z infekcją. Mononukleoza może objawiać się dużymi reaktywnymi limfocytami, które mogą być nieprawidłowo sklasyfikowane jako blasty mieloidalne lub limfoidalne, co fałszywie sugeruje rozpoznanie ostrej białaczki.

Wreszcie infekcje mogą powodować pancytopenię poprzez wymianę szpiku przez organizmy zakaźne.Aby taki stopień obciążenia organizmu rozwijał się bez śmierci septycznej, zwykle wywołuje się mniej piorunujące infekcje (tj. Infekcje grzybicze, zwłaszcza histoplazmoza lub prątki inne niż gruźlica). Jest to znacznie mniej powszechne niż niedokrwistość mielofthisic z powodu złośliwych przyczyn w krajach rozwiniętych.

Zespół hemofagocytarny (znany również jako limfohistiocytoza hemofagocytarna lub HLH) jest zespołem wyraźnej aktywacji zapalnej charakteryzującej się cytopenią (w tym potencjalnie pancytopenią), gorączka i powiększenie wątroby i śledziony, które jest diagnozowane na podstawie konstelacji, w tym wysokiego poziomu ferrytyny i trójglicerydów, a także makrofagów hemofagocytarnych w szpiku kostnym i śledzionie pochłaniających erytrocyty i inne komórki. Może być spowodowane rzadkimi wadami genetycznymi lub występować spontanicznie w reakcji na infekcje, różne nowotwory i stany reumatologiczne.

Autoimmunologiczne lub zapalne przyczyny pancytopenii obejmują niedokrwistość aplastyczną, stosunkowo rzadką chorobę, w której immunologiczne zniszczenie łodygi uważa się, że główną przyczyną pancytopenii są komórki. Warto zauważyć, że zespoły mielodysplastyczne są coraz częściej postrzegane jako mające komponent immunologiczny, chociaż dla naszych celów wymieniono je z nowotworowymi przyczynami pancytopenii (głównie ze względu na ich rolę jako prekursorów AML). Uwzględniony tu sarkoid, chociaż jego faktyczny status choroby zapalnej jest nieco kwestionowany, może również powodować pancytopenię poprzez mielophthisis, ponieważ ziarniniaki mogą zajmować szpik kostny. Wreszcie, poważny niedobór witaminy B12, związany z niedokrwistością złośliwą lub innymi przyczynami, jest znaną przyczyną pancytopenii.

Napadowa nocna hemoglobinuria (PNH) może objawiać się niedokrwistością aplastyczną i jest spowodowana defektem genetycznym w świni gen, który bierze udział w produkcji kotwic glikozylofosfatydyloinozytolu (GPI) na erytrocytach. Niedobór tych kotwic prowadzi do utraty kilku kluczowych białek powierzchniowych komórek, w tym CD55 (czynnik przyspieszający opóźnienie) i CD59 (inhibitor błony reaktywnej lizy), które chronią komórki przed lizą za pośrednictwem dopełniacza. Prowadzi to do wewnątrznaczyniowej niedokrwistości hemolitycznej, która może być dramatyczna. Pancytopenia w PNH jest nadal nieco niedokładnie poznana i może poprzedzać defekt genetyczny i utratę PIGA. Zakrzepica, w tym w naczyniach splanchnicznych lub mózgowych, jest trzecią pierwotną manifestacją PNH.

Środowiskowe lub toksyczne przyczyny pancytopenii obejmują wiele różnych przyczyn. Do najczęstszych narażeń chemicznych, które powodują pancytopenię, należą leki. Prawie wszystkie chemioterapeutyki powodują w pewnym stopniu zahamowanie czynności szpiku kostnego i pancytopenię, ale jest mało prawdopodobne, aby spowodowały dylemat diagnostyczny. Hydroksymocznik, który można podawać z przyczyn niezłośliwych, jest również przyczyną włóknienia szpiku i długotrwałej toksyczności szpiku. Wśród innych leków prawie każdy może powodować idiopatyczną toksyczność szpiku kostnego, a tym samym pancytopenię, ale do najczęściej wywoływanych leków należą leki przeciwpadaczkowe i antybiotyki.

Chloramfenikol, który pozostaje ważnym antybiotykiem o szerokim spektrum działania w krajach rozwijających się, ma widział, że jego stosowanie zostało w znacznym stopniu ograniczone w krajach rozwiniętych z powodu niskiego, ale odnotowanego wskaźnika wywoływania nieodwracalnej anemii aplastycznej przy podawaniu doustnym. Benzen jest silnie związany z toksycznością szpiku kostnego, a także zwiększonym ryzykiem wystąpienia AML. Wreszcie, toksyczność radiacyjna z wydobycia uranu lub narażenia przemysłowego może powodować pancytopenię poprzez toksyczność szpiku kostnego i może powodować całkowitą niewydolność szpiku kostnego.

Hipersplenizm, spowodowany nadciśnieniem wrotnym lub innymi przyczynami, jest kolejną przyczyną pancytopenii, ponieważ zwiększona liczba komórek jest konsumowana i izolowana i / lub niszczona w śledzionie. Zwykle wpływa to nieproporcjonalnie bardziej na erytrocyty i płytki krwi niż na leukocyty. Może to wystąpić z powodu nadciśnienia wrotnego i wtórnej splenomegalii, a także hipersplenizmu z powodu nacieków z zaburzeniami mieloproliferacyjnymi, białaczką lub innymi chorobami.

B. Opisz podejście / metodę diagnostyczną do pacjenta z tym problemem

Pancytopenia jest definiowana przez CBC wykazujące małą liczbę płytek krwi, białych krwinek i czerwonych krwinek. Zazwyczaj należy uwzględnić pełną różnicę, aby wykluczyć obecność rażąco nieprawidłowych postaci, biorąc pod uwagę obecność ostrej białaczki na dyferencjału jako katastrofalnej choroby wymagającej szybkiego leczenia.

Ocena wskaźników czerwonych krwinek może być również bardzo przydatne do oceny makrocytozy, biorąc pod uwagę, że niedobór witaminy B12 może powodować niedobory wielu linii komórkowych, a makrocytoza może być wczesną wskazówką. Makrocytoza może również wystąpić w przypadku choroby wątroby lub w przypadku obecności niektórych leków, ale jej obecność bez tych czynników ryzyka budzi poważne obawy w przypadku zespołu mielodysplastycznego. Ręczna ocena rozmazu obwodowego jest idealna do oceny patologii RBC oraz niedojrzałych WBC i blastów, które mogą być błędnie przypisane przez standardowe liczniki komórek.

Potrzeba dalszej obróbki powinna być oparta na sytuacji klinicznej i nasileniu defektów. Łagodna pancytopenia u pacjentów z niedawną chorobą wirusową i którzy wyglądają dobrze, bez innych nieprawidłowości, prawdopodobnie nie wymagają dalszych badań, ale należy ją obserwować, aby udokumentować ustąpienie cytopenii. Podobnie, pod warunkiem, że nie występują żadne niedojrzałe postacie, a pancytopenia nie jest bardzo ciężka, przydatność ostrej diagnostyki hematologicznej w przypadku pancytopenii w trakcie ciężkiej infekcji lub posocznicy jest rzadko wskazana, ponieważ pancytopenia łagodna do umiarkowanej jest bardzo prawdopodobna. wynik choroby, a nie oddzielny problem.

Informacje historyczne ważne w diagnozie tego problemu

Najważniejsze pytania historyczne, które należy zadać, dotyczą objawów cytopenie i tym samym oceniając potrzebę bezpośredniego zajęcia się nimi za pomocą transfuzji. Na przykład pytania dotyczące bólu w klatce piersiowej, duszności, zawrotów głowy lub omdleń mogą pomóc w określeniu potrzeby transfuzji krwinek czerwonych. Podobnie, pacjenta należy zapytać o wszelkie nietypowe siniaki lub krwawienia, wybroczyny lub wysypki.

Ciemny mocz lub żółtaczka, które mogą sugerować hemolizę, to inne ważne objawy, podobnie jak limfadenopatia lub gorączka. Ból może wskazywać na rozszerzający się guz lub zmiany kostne, które mogą towarzyszyć zajęciu szpiku. Zmiany skórne, kaszel lub krwioplucie mogą sugerować rozsiane zakażenie grzybicze lub mykobakteryjne.

Pytanie o utratę wagi, gorączkę i nocne poty jest ważne, ponieważ zarówno gruźlica, jak i chłoniak mogą powodować pancytopenię. Gorączka w przebiegu leukopenii i ciężkiej neutropenii (ogólnie definiowana jako bezwzględna liczba neutrofili < 500 / uL) jest pilną sytuacją ze względu na ryzyko śmierci z powodu septycznej, a pacjenci powinni otrzymać badanie empiryczne, Antybiotyki o szerokim spektrum działania.

Wreszcie pytanie o stany predysponujące do ostrych białaczek (tj. zespoły mielodysplastyczne, poprzednia chemioterapia, wcześniejsze zaburzenia mieloproliferacyjne) są kluczowe, ponieważ mogą pozwolić na skróty do ostatecznej diagnozy.

Fizyczne manewry, które mogą być przydatne w rozpoznaniu przyczyny tego problemu

Dokładne badanie ucha, nosa i gardła może ujawnić wskazówki dotyczące etiologii cytopenii. Wybroczyny podniebienia sugerują niespecyficzną małopłytkowość. Przerost dziąseł, choć rzadko obserwowany, może sugerować monocytarną infiltrację białaczki.

Badanie w kierunku powiększenia węzłów chłonnych w łańcuchach szyjnych, nadobojczykowych, pachowych i pachwinowych może budzić obawy o chłoniaka jako przyczynę pancytopenii i / lub ujawnić miejsce do biopsji. Wykrycie hepatosplenomegalii może być pomocne, ponieważ splenomegalia może dramatycznie obniżyć liczbę komórek poprzez sekwestrację i może pomóc lekarzowi w ocenie przyczyn pierwotnego procesu hematologicznego, takiego jak chłoniak, w porównaniu z wtórną splenomegalią (tj. Nadciśnieniem wrotnym).

Badanie skóry pod kątem zmian niespecyficznych (takich jak wybroczyny, które są wynikiem trombocytopenii) w porównaniu z bardziej specyficznymi zmianami wywołanymi infekcjami grzybiczymi lub naciekami złośliwymi jest ważne.

Badanie neurologiczne, szczególnie nerwów obwodowych, może być również pomocny, ponieważ pogorszenie wyczucia pozycji stawu i dodatni wynik Romberga w przypadku niedokrwistości makrocytowej może sugerować niedobór witaminy B12. Uogólniona neuropatia obwodowa może sugerować nowotwór wytwarzający paraproteiny, taki jak szpiczak.

Wreszcie, wszelkie obszary bólu powinny być dokładnie zbadane pod kątem masy.

Badania laboratoryjne, radiograficzne i inne, które są prawdopodobne przydatne w diagnozowaniu przyczyny tego problemu

Ponieważ pancytopenia jest objawem, a nie pojedynczą chorobą, ostrość i intensywność leczenia powinny być współmierne do rozległości, ostrości i ciężkości pancytopenia. W przypadku pacjentów z cięższymi cytopeniami, tych, którzy są bardziej chorzy lub tych z ostrym początkiem i objawami, należy pilnie i skutecznie przeprowadzić dalsze leczenie pancytopenii, aby interweniować w bardzo niebezpiecznych procesach.

Po pełnym CBC i różnicowanie, a także ręczna ocena rozmazu obwodowego, praca powinna mieć na celu poszukiwanie etiologii na podstawie możliwych historycznych wskazówek i wskazówek z tego pierwszego spojrzenia (np. Makrocytoza sugerująca niedobór witaminy B12, mieloblasty sugerujące AML itp., ) powinny kierować dalszymi pracami. Podwyższenie PT i PTT może być pomocne w sugerowaniu koagulopatii konsumpcyjnej lub rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), co może sugerować proces septyczny powodujący ogólną ogólnoustrojową odpowiedź zapalną i zwiększoną destrukcję / zmniejszoną produkcję.

DIC może sugerują również ostrą białaczkę promielocytową (APML), podtyp AML szczególnie związany z leukopenią (w przeciwieństwie do leukocytozy).Należy również sprawdzić testy czynnościowe wątroby, ponieważ mogą ujawnić objawy ostrego zapalenia wątroby, które może powodować reaktywne powiększenie śledziony i sekwestrację lub objawy marskości wątroby, które mogą predysponować do cytopenii, która może się nasilić w przebiegu ostrej choroby. Niedokrwistość aplastyczna może również wynikać z zapalenia wątroby, chociaż zwykle nie jest to spowodowane wykrywalnym patogenem wirusowym. Może to powodować głęboką cytopenię i zapalenie transamin, ale zwykle jest samoograniczające. Poziom witaminy B12 jest również ważny, aby wykluczyć niedobór witaminy B12, szczególnie w przypadku obecności czynników ryzyka złego wchłaniania, autoimmunizacji lub makrocytozy. Jest to szczególnie ważne, aby uniknąć neurologicznej toksyczności związanej z niedoborem witaminy B12, która jest często nieodwracalna.

Ostatecznie, w przypadku niewyjaśnionej, uporczywej lub ciężkiej cytopenii należy wykonać biopsję szpiku kostnego. stan puli komórek macierzystych w szpiku kostnym. Zwykle powinno to być zrobione z udziałem hematologa / onkologa, ponieważ ważną częścią tej oceny jest poszukiwanie utajonego złośliwości, a badania cytogenetyczne / molekularne mogą mieć kluczowe znaczenie dla ustalenia ostatecznej diagnozy.

Limfadenopatia, podwyższony poziom wapnia, wysoki LDH, nieprawidłowe formy na dyferencjale lub wysoki poziom kwasu moczowego powinny zwiększać podejrzenie pierwotnie złośliwej etiologii i powinny przesunąć biopsję szpiku kostnego na wcześniejszym etapie oceny. Cytometria przepływowa obwodowa może być również pomocna w wykrywaniu nowotworu złośliwego, ponieważ może wykryć klonalną populację komórek, chociaż czułość jest zazwyczaj niższa niż w przypadku próbki ze szpiku kostnego. Barwienie metodą Grama, rozmaz szybko reagujący z kwasem i przebarwienia grzybicze wraz z posiewami mogą pomóc w wykryciu zakaźnej przyczyny pancytopenii spowodowanej mielophthis.

Obrazowanie może być przydatne w leczeniu pancytopenii, gdy istnieje obawa o określone jednostki kliniczne. . Gdy obawa o chłoniaka jest duża lub obawa o powiększenie węzłów chłonnych jest wyczuwalna, na ogół wykonuje się obrazowanie w celu wykrycia innych węzłów, chociaż ostatecznie wymagana będzie biopsja i powinna być głównym priorytetem. Chociaż podczas biopsji szpiku kostnego można wykryć chorobę chłoniaka, która jest na tyle rozległa, że wywołuje cytopenie, nadal występuje błąd pobierania próbek, a zatem, jeśli podejrzenie chłoniaka pozostaje wysokie, dodatkowa biopsja powierzchownego węzła może pomóc w rozpoznaniu. Niestety, czułość biopsji węzłów jest również niedoskonała z powodu typowo plamistego zajęcia węzłów; Węzły chłonne mogą być otoczone przez węzły reaktywne i dlatego może być konieczne wykonanie wielu biopsji.

Aspiracja cienkoigłowa nigdy nie jest wystarczająca do rozpoznania chłoniaka. Pomocna może być również tomografia komputerowa PET (CT) w celu oceny guzków aktywnych metabolicznie, aw przypadkach, gdy występuje limfadenopatia z ujemnymi wynikami biopsji, PET CT może pomóc w identyfikacji zajętego węzła. Jest jednak drogi i zazwyczaj trudny do uzyskania w szpitalu.

C. Kryteria diagnozowania każdej diagnozy w powyższych metodach

Niedokrwistość Fanconiego była historycznie testowana przez wystawianie chromosomów na chemioterapię i ocenę nadmiernych uszkodzeń strukturalnych, ale teraz można to ocenić za pomocą testów genetycznych. Podobnie dyskeratozę można sprawdzić za pomocą testów genetycznych.

Rozpoznanie złośliwych lub nowotworowych przyczyn może być uproszczone, jeśli w krążeniu są limfoblasty lub mieloblasty, które silnie sugerują ostrą białaczkę. Złośliwe przyczyny pancytopenii są często wykrywane przez badanie patologiczne biopsji szpiku kostnego i wykrywanie klonalnej populacji komórek i / lub poprzez obrazowanie, wykrywanie i pobieranie próbek pierwotnego miejsca złośliwego. Obecność więcej niż 20% blastów w badaniu szpiku kostnego jest patognomoniczną ostrą białaczką, podobnie jak obecność pewnych nieprawidłowości cytogenetycznych (translokacja 8:21, inv16: 16 i t15: 17), które definiują AML nawet bez krążących blastów lub zwiększona populacja blastów w szpiku kostnym.

Zajęcie szpiku kostnego chłoniaka może być sugerowane przez patologię i nieprawidłowe agregaty limfoidalne w patologii. Cytometria przepływowa na aspiracie szpiku kostnego lub krwi obwodowej może umożliwić szybsze wykrycie nowotworu hematologicznego poprzez wykrycie klonalnej populacji komórek. Pancytopenia spowodowana mieloftyzą z guzów litych będzie podobnie wykryta albo przez patologiczną ocenę szpiku, wykazującą zaangażowanie pierwotnego nowotworu, albo przez patologiczne potwierdzenie nowotworu w innym miejscu, z wysoce podejrzanymi wynikami obrazowania chorób kości.

Patologiczna ocena kości może również ujawnić bezkomórkowy szpik bez komórek złośliwych (co jest zgodne z niedokrwistością aplastyczną); ziarniniaki z gruźlicy, sarkoidozy lub infekcji grzybiczej; i formy dysplastyczne zgodne z zespołami mielodysplastycznymi. Zastąpienie szpiku przez fibroblasty sugeruje włóknienie szpiku, chociaż to, czy jest to wada wtórna, czy proces pierwotny, zależy głównie od historii.

PNH można zdiagnozować za pomocą cytometrii przepływowej krwi obwodowej pod kątem utraty CD55 i / lub CD59. Warto zauważyć, że małe klony PNH bez żadnych dowodów hemolizy lub zakrzepicy prawdopodobnie nie będą miały znaczenia klinicznego.

Niedobór witaminy B12 jako przyczyna pancytopenii jest sugerowany przez niski poziom witaminy B12 i / lub podwyższony poziom kwasu metylomalonowego.

Wirusowe serologie mononukleozy lub wirusowego zapalenia wątroby typu mogą pomóc zdiagnozować te stany, chociaż pancytopenia w tych stanach zwykle objawia się w ostrym kontekście, gdy serologie pozostają ujemne i może być konieczna PCR. W takich przypadkach prawie niemożliwe jest udowodnienie związku przyczynowego z wirusem i może być konieczne uważne monitorowanie CBC podczas doskonalenia. Podobnie, jeśli podejrzewa się zakażenie wirusowe, którego nie da się zbadać, kluczowe znaczenie ma staranna korelacja cytopenii z zespołem wirusowym oraz dokładne monitorowanie w celu rozwiązania i poprawy. Obecność reaktywnych limfocytów w kontekście przypuszczalnych infekcji wirusowych powodujących pancytopenię jest sugestywna, ale nie rozstrzygająca.

Limfohistiocytozę hemofagocytarną rozpoznaje się na podstawie znacznego podwyższenia stężenia ferrytyny i trójglicerydów, związanego z klinicznym zespołem gorączki, powiększeniem wątroby i śledziony, i cytopenie, z komórkami hemofagocytarnymi widocznymi w biopsji śledziony lub szpiku.

D. Nadmiernie wykorzystywane lub „zmarnowane” testy diagnostyczne związane z oceną tego problemu

Rzadko wskazuje się na ocenę pod kątem określonej etiologii pancytopenii w kontekście głębokiej choroby ogólnoustrojowej lub posocznicy. Analogicznie do wstrząsu wątroby, ostrego kanalika martwicy lub ogólnoustrojowego zapalenia, układ krwiotwórczy jest poddawany silnemu stresowi i dysfunkcji u pacjenta z sepsą, a nawet umiarkowana pancytopenia jest znacznie bardziej konsekwencją choroby podstawowej niż odrębnego problemu pierwotnego. U takich pacjentów ocena wymazów obwodowych w celu wykluczenia ostrego białaczka i dokładna obserwacja (pod warunkiem, że znana jest przyczyna leżącej u podstaw posocznicy lub ciężkiej choroby pacjenta i ją rozwiązano) to ogólnie optymalny przebieg.

III. Postępowanie w trakcie procesu diagnostycznego

Początkowe postępowanie z pacjentem z pancytopenią musi koncentrować się na ustabilizowaniu zaburzeń fizjologicznych spowodowanych brakiem ważnych składników krwi. Ponieważ schorzenia podstawowe nie przyniosą efektu przez jakiś czas, dlatego ważna jest natychmiastowa stabilizacja.

Natychmiastowe leczenie niedokrwistości zwykle koncentruje się na transfuzji. Podobnie jak w innych przypadkach transfuzji anemii, próg należy określić na podstawie symptomatologii i działać na rzecz złagodzenia objawów i ukrwienia struktur życiowych. U pacjentów z uzasadnionym podejrzeniem choroby nowotworowej układu krwiotwórczego, procesu mielodysplastycznego lub mieloproliferacyjnego zaleca się stosowanie produktów ubocznych leukocytów, ponieważ zmniejsza to gorączkowe reakcje poprzetoczeniowe, transfer wirusa CMV i alloimmunizację, z których wszystkie mają kluczowe znaczenie dla zmniejszenia powikłań dalszych transfuzji tacy pacjenci prawdopodobnie będą potrzebować. Ponadto, biorąc pod uwagę, że wielu z tych pacjentów ma leukopenię i prawdopodobnie neutropenię oraz ma immunosupresję, podobnie zaleca się użycie napromieniowanej krwi w celu zabicia limfocytów dawcy i zapobiegania związanej z transfuzją chorobie przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD).

Postępowanie w trombocytopenii podobnie zależy w pewnym stopniu od symptomatologii. Pacjentowi aktywnie krwawiącemu należy przetaczać płytki krwi do czasu ustąpienia krwawienia. Zazwyczaj pacjentom z liczbą płytek krwi mniejszą niż 10 000 / ml wykonuje się transfuzję, aby zapobiec samoistnemu krwawieniu wewnątrzczaszkowemu. Inne wartości graniczne dla transfuzji są wysoce subiektywne i w dużej mierze zależą od sytuacji. Płytki krwi od pojedynczego dawcy, jeśli są dostępne, zmniejszają aloimmunizację, co jest szczególnie ważne u pacjentów z zaburzeniami hematologicznymi, którzy mogą wymagać dalszych transfuzji płytek krwi. Mimo to takie produkty są drogie i nie zawsze dostępne poza ośrodkami trzeciorzędowymi.

Pacjenci z leukopenią powinni mieć ocenę różnicowej i bezwzględnej liczby neutrofili. Pacjenci z ciężką neutropenią (zwykle definiowani jako ANC < 500 / ml) są bardzo narażeni na śmierć z powodu piorunującego zakażenia. Tacy pacjenci powinni zostać szybko objęci antybiotykami o szerokim spektrum do czasu diagnostyki. Stabilni pacjenci mogą poczekać na posiew krwi przed rozpoczęciem antybiotyków, jeśli można je uzyskać szybko. Terapia pierwszej linii polega zazwyczaj na zastosowaniu beta-laktamów o szerokim spektrum działania przeciwko szerokiemu zakresowi organizmów Gram-ujemnych, w tym Pseudomonas. Cefepim, ceftaazadym, piperacylina-tazobaktam lub karbapenemy są obecnie zalecane przez Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych (IDSA) jako terapia pierwszego rzutu gorączki neutropenicznej.

Pacjenci z owrzodzeniami jamy ustnej lub jakimikolwiek objawami podrażnienia wokół zmarszczek obwodowych lub innymi objawami infekcji skóry powinni dodatkowo otrzymać ochronę gram-dodatnią przeciwko opornemu na metycylinę Staphylococcus aureus (zazwyczaj wankomycynie). Pacjenci z utrzymującą się gorączką pomimo szerokiego spektrum antybakteryjnego i utrzymującej się neutropenii (zwykle > 72 godziny) powinni mieć zlecone markery grzybicze (glukan i galaktomannan) i zazwyczaj powinni otrzymać empiryczne pokrycie przeciwgrzybicze echinokandyną lub późniejszej generacji azole, które będą leczyć aspergillus.

Napary granulocytów w dużej mierze wypadły z łask w leczeniu neutropenii w Stanach Zjednoczonych ze względu na wysoki wskaźnik powikłań. Czynniki wzrostu lub analogi GCSF, takie jak filgrastym, są głównym środkiem zwiększania liczby WBC, chociaż ich stosowanie zależy od podstawowej sytuacji klinicznej. Pomimo pewnych kontrowersji, leki te prawdopodobnie nie są szkodliwe nawet w kontekście ostrej białaczki, ale mogą znacząco wpływać na dokładność diagnostyczną i zazwyczaj należy je odłożyć do czasu postawienia przypuszczalnej diagnozy i zastosowania pod nadzorem i poradą hematologa lub onkologa.

Pacjenci z neutropenią powinni unikać surowego lub niedogotowanego mięsa, miękkich serów i owoców / warzyw, których nie można obrać ze względu na zwiększoną podatność na infekcje i odpowiednio obawy o zakażenie bakteryjne lub utajone pleśnie.

B. Typowe pułapki i skutki uboczne leczenia tego problemu klinicznego

Skutki uboczne transfuzji są omówione gdzie indziej i obejmują głównie ostre reakcje hemolityczne i niehemolityczne reakcje gorączkowe. TRALI (ostry uraz płuc związany z transfuzją) jest szczególnie związany z przetoczeniami płytek krwi.

VII. Jakie są dowody?

Freifeld, AG, Bow, EJ. „Wytyczne kliniczne dotyczące stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych u pacjentów z neutropenią i rakiem: aktualizacja z 2010 r. Przez Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych”. Kliniczne choroby zakaźne. vol. 52. 2011. s. 56-93.

Greinacher, A, Selleng, K. „Trombocytopenia in the Intensive Care Unit Patient”. Hematology / The Education Program of the American Society of Hematology. 2010. str. 135-143.

Istiaq, O, Bagai, HZ, Anwer, F, Hussain, N. „Wzorce pacjentów z pancytopenią na oddziale medycyny ogólnej i proponowane podejście diagnostyczne”. Journal Ayub Medical College Abbottabad. vol. 16. 2004. s. 8-13.

Janka, JE. „Hemophagocytic syndromes”. Blood Reviews. Vol. 21. 2007. str. 245-253.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *