Chirurgiczne leczenie urazu nerwu przeponowego

Jednostronne uszkodzenie nerwu przeponowego często skutkuje objawowym porażeniem przepony przepony. Chociaż plikacja przepony jest opcją leczenia, naprawa nerwu przeponowego może być również rozważana w celu przywrócenia funkcji porażonej półprzepony i może być optymalnym leczeniem pierwszego rzutu, jeśli to możliwe. Pacjenci z trwałymi objawami i uszkodzeniem nerwu przeponowego i korzystnymi wynikami badań elektrodiagnostycznych mogą być kandydatami do rekonstrukcji nerwu przeponowego. Rekonstrukcja nerwu przeponowego może obejmować neurolizę, wszczepienie nerwu pośredniego i / lub neurotyzację, w zależności od rozległości urazu.

Ten film przedstawia chirurgiczną naprawę nerwu przeponowego u pacjenta ze zdiagnozowanym porażeniem prawej przepony w wyniku wcześniejsza operacja szyi. Śródoperacyjna fluoroskopia klatki piersiowej jest wykonywana w celu potwierdzenia rozpoznania i oceny natychmiastowych wyników po rekonstrukcji nerwu przeponowego. Dostęp chirurgiczny rozpoczyna się nacięciem w okolicy dołu nadobojczykowego. Kluczowe punkty orientacyjne umożliwiające identyfikację bliskości nerwu przeponowego obejmują tylną granicę mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego przyśrodkowo, splot ramienny boczny i przedni mięsień pochwowy, po którym przebiega nerw przeponowy. Wykonywana jest kompleksowa neuroliza mikroskopowa nerwu przeponowego i górnych korzeni szyjnych.

Następnie nerw łydkowy jest pobierany z nogi w celu zastosowania jako wstawka lub bypass do przeszczepu. Izolowany odcinek pozwoli na ominięcie uszkodzonego odcinka nerwu przeponowego w szyi. Każdy koniec przeciętego nerwu łydkowego jest następnie wszywany do przewodu nerwowego lub alloprzeszczepu nerwu, aby przyspieszyć regenerację i, miejmy nadzieję, uniknąć trwałych następstw uśmiercenia nerwu łydkowego.

Po zidentyfikowaniu nerwu przeponowego wykonuje się śródoperacyjne badanie progu nerwu ocena pozostałej aktywności elektrycznej przed interwencją. Ostrożna neuroliza lub dekompresja nerwu jest wykonywana w celu usunięcia zrostów, miejsc ucisku naczyniowego i obszarów zwłóknienia wzdłuż pochewki nerwu, próbując przywrócić przewodnictwo nerwowe. Testy elektrodiagnostyczne są powtarzane w trakcie całej procedury, aby obiektywnie ocenić natychmiastową poprawę.

Następnie nerw łydkowy wszywa się w nerw przeponowy, bliższy i dalszy od uwidocznionej wady. Podczas tego bypassu nerw przeponowy jest rzadko przecinany. Zamiast tego wykonuje się małe nacięcie w osłonce nerwu i zszywa się każdy koniec przeszczepu nerwu. Następnie wokół samego nerwu przeponowego właściwego i przeszczepu wstawki nerwu łydkowego nakłada się opaskę nerwową. Ten owinięcie nerwów sprzyja odrastaniu i zapobiega nawrotom tkanki bliznowatej i zrostów. Klej fibrynowy jest również nakładany jako uszczelniacz w miejscach zespolenia.

Po zamknięciu nacięć i założeniu opatrunków pacjent jest częściowo odwracany ze znieczulenia do punktu, w którym oddycha spontanicznie, tak że można przeprowadzić pooperacyjną ocenę fluoroskopową. Czasami może wystąpić częściowy wczesny powrót do zdrowia, objawiający się wzrostem napowietrzenia płuc o jedno lub dwa przestrzenie między żebrami, co sugeruje zwiększone napięcie przepony.

Pooperacyjna terapia kondycjonująca przepony może prawdopodobnie prowadzić do wzmocnienia mięśni przepony, które zwiększają wczesną poprawę chirurgiczną i prowadzą do dalszego postępu. Przeszczep nerwu pośredniego będzie wymagał kilku miesięcy, aby odrosnąć i nie oczekuje się, że przyczyni się do poprawy klinicznej przez okres do 10 miesięcy.

Sugerowana lektura

  1. Kaufman MR, Bauer TL , Brązowy DP. Chirurgiczne leczenie uszkodzenia nerwu przeponowego. W: Friedberg JS, Collins KA, red. Aktualny. Waltham, MA: UpToDate; 2019. https://www.uptodate.com/contents/surgical-treatment-of-phrenic-nerve-injury. Zaktualizowano 27 czerwca 2018 r. Dostęp 18 marca 2019 r.
  2. Kaufman MR, Elkwood AI, Brown D, et al. Długoterminowa obserwacja po rekonstrukcji nerwu przeponowego z powodu porażenia przepony: przegląd 180 pacjentów. J Reconstr Microsurg. 2017; 33 (1): 63-69.
  3. Kaufman M, Bauer T, Massery M, Cece J. Phrenic nerve restruction for daphragmatic paralysis and respirator dependency. W: Elkwood AI, Kaufman MR, Schneider LF, wyd. Chirurgia rehabilitacyjna: kompleksowy tekst dla wyłaniającej się dziedziny. Cham, Szwajcaria: Springer; 2017: 115-128.
  4. Kaufman MR, Elkwood AI, Aboharb F, et al. Ponowne unerwienie przepony u pacjentów zależnych od respiratora z urazem rdzenia kręgowego szyjnego i współistniejącymi uszkodzeniami nerwu przeponowego przy użyciu jednoczesnych transferów nerwów i wszczepialnych neurostymulatorów. J Reconstr Microsurg. 2015; 31 (5): 391-395.
  5. Kaufman MR, Elkwood AI, Colicchio AR, et al. Funkcjonalna odbudowa porażenia przepony: ocena odbudowy nerwu przeponowego. Ann Thorac Surg. 2014; 97 (1): 260-266.
  6. Kaufman MR, Elkwood AI, Rose MI, et al. Chirurgiczne leczenie trwałego porażenia przepony po blokadzie nerwu międzykręgowego w operacji barku. Anestezjologia. 2013; 119 (2): 484-487.
  7. Kaufman MR, Willekes LJ, Elkwood AI, i wsp. Porażenie przepony spowodowane uciskiem poprzecznej tętnicy szyjnej nerwu przeponowego: zespół Czerwonego Krzyża. Clin Neurol Neurosurg. 2012; 114 (5): 502-505.
  8. Kaufman MR, Elkwood AI, Rose MI, et al. Uzdrowienie porażonej przepony: zastosowanie technik chirurgii nerwu po jednostronnym uszkodzeniu nerwu przeponowego. Skrzynia. 2011; 140: 191-197.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *