PMC (Nederlands)

DISCUSSIE

Bijna 65% van de EPGP-deelnemers met GE rapporteerde aura’s vóór tonisch-clonische aanvallen wanneer hen werd gevraagd naar specifieke symptomen met gestructureerde interviewvragen. Zelfs gebruikmakend van spontane beschrijvingen van hun aanvallen met een open einde, rapporteerde bijna een kwart (21,3%) aura’s. Aura’s die doorgaans worden geassocieerd met FE, zoals smaak-, visuele, auditieve verschijnselen, déjà vu, jamais vu en versieve oog- of hoofdbewegingen werden vaak gerapporteerd in dit cohort.

Net als bij onze bevindingen, toonde een eerder rapport een hoge prevalentie van aura’s bij 154 patiënten (70%) met IGE, waarbij de frequentie van aurasymptomen geen onderscheid maakte tussen patiënten met IGE en FE.4 Aura’s werden gemeld bij 13% van de proefpersonen met GE in een grote studie waarin 3 populatie-gebaseerde tweelingregisters.6 Een andere studie vond sensorische, psychische en autonome aura’s gerapporteerd door 20 van de 37 patiënten (54%) met JME.5

Onze gegevens tonen vergelijkbare percentages aura-rapportage aan bij het gebruik van gestructureerde vragen voor zowel GE en FE. Voor zowel GE als FE werd een hoger aantal gerapporteerde aura’s gezien met gesloten vragen, wat waarschijnlijk het verschil weerspiegelt tussen spontane en cued recall. Hoewel kan worden aangevoerd dat respondenten kunnen worden beïnvloed om bevestigende antwoorden te geven door de aanwezigheid van specifieke alternatieven met gesloten vragen, kan het niet-reageren op open vragen eerder worden toegeschreven aan een gebrek aan welsprekendheid of uitdrukking dan aan een gebrek aan relevantie.13 Wij zijn van mening dat deze bevindingen belangrijk en klinisch relevant zijn, omdat clinici in eerste instantie de neiging hebben om open vragen te stellen bij het uitlokken van de geschiedenis van de patiënt en om gesloten vragen te gebruiken om aanvullende klinische informatie te verkrijgen. De soorten gesloten vragen die worden gebruikt, kunnen vertekend zijn door de hypothese van de arts; vragen die de aan- of afwezigheid van aura’s onderzoeken, mogen niet worden gesteld als de arts een diagnose van GE vermoedt en een geschiedenis van aura’s niet spontaan wordt gerapporteerd. van aura’s moeten verder worden onderbouwd met aanvullende vragen om te bepalen of deze stereotiep zijn en consistent voorkomen bij alle of de meeste tonisch-clonische aanvallen.

Het melden van aura’s werd geassocieerd met een groter aantal levenslange grand mal-aanvallen en een langere duur van grand mal-aanvallen. We veronderstellen dat dit mogelijk komt doordat deze een grotere vertrouwdheid met de ervaring van aura’s en een verbeterd vermogen om dit te articuleren en te rapporteren vergemakkelijken. Verder onderzoek is nodig om deze relatie op te helderen. Onze gegevens toonden aan dat vrouwen ook meer die waarschijnlijk aura’s rapporteren en een groter aantal levenslange grand mal-aanvallen hebben gehad; deze bevindingen kunnen worden toegeschreven aan een hogere leeftijd en een groter aandeel van fema le vs mannelijke ouders in de EPGP-studiepopulatie, vergeleken met probands en broers en zussen.14

Deze EPGP-studiepopulatie presenteerde aanvullende beperkingen voor deze studie. De deelnemers werden voornamelijk gerekruteerd uit tertiaire epilepsiecentra, vermoedelijk voor management of diagnostische evaluatie. Dit kan resulteren in een mogelijke vertekening bij patiënten met meer refractaire epilepsie.

Focale klinische kenmerken kunnen optreden bij het begin of tijdens GTC-aanvallen bij patiënten met GE.4,15, –19 Focale klinische kenmerken zoals geforceerde lateraal draaien van het hoofd bij het begin van de aanval en asymmetrieën en asynchronieën van bewegingen van ledematen tijdens de klonische fase komen ook voor in IGE.15 Bij patiënten met JME kunnen unilaterale en asymmetrische myoclonische schokken optreden. Bovendien kunnen patiënten met JME asymmetrieën waarnemen in myoclonische aanvallen die feitelijk symmetrisch zijn.16,17 In een onderzoek onder 26 patiënten met JME vertoonden 14 (54%) focale semiologische of elektro-encefalografische kenmerken, of beide. Met name het teken “figuur 4” (extensie van één arm en flexie van de contralaterale arm bij de elleboog), dat conventioneel wordt gezien als een lateraliserend teken bij secundair gegeneraliseerde aanvallen, werd opgemerkt bij 19,2% van de 18 patiënten met JME. Vier patiënten gerapporteerde aura’s van gevoelloosheid en tunnelvisie vóór aanvallen.18 Er is ook aangetoond dat ‘goedaardige versieve’ of cirkelende aanvallen optreden bij patiënten met afwezigheid van epilepsie en JME.17 Subjectieve gevoelens van angst en derealisatie, evenals wisselende mate van verminderd bewustzijn, zijn gerapporteerd door patiënten met afwezigheid van epilepsie.19

De aanwezigheid van aura’s en andere laterale kenmerken geassocieerd met GE kan corticale en subcorticale generatortheorieën van GE met variabele spreidingspatronen met discrete corticale netwerken ondersteunen. Aanhoudende lateralisatie bij het begin van de aanval, met kenmerken die klinisch niet te onderscheiden zijn van focaal beginnende frontale kwabaanvallen, ondersteunt het postulaat van hyperexcitabiliteit van de frontale kwab bij sommige patiënten met GE.20 Versieve oog- of hoofdbewegingen kunnen ook asymmetrieën weerspiegelen in corticale architectuur, verbindingen en netwerken die zijn niet gerelateerd aan epilepsie.Nauwgezette testen tonen aan dat veel afwezigheidsaanvallen worden gekenmerkt door gedragsstilstand in plaats van echte bewustzijnsverlies; Eventuele verslechtering van het bewustzijn hangt af van de mate en aard van de evolutie van aanvallen, vergelijkbaar met focale aanvallen die voortkomen uit de premotorische frontale kwab.21 Bovendien varieert de synthese en activiteit van neurotransmitters tussen hersenregio’s, wat de aanvalsactiviteit en voortplanting kan beperken en moduleren.22

Focale EEG-bevindingen komen ook voor in GE. Van de patiënten met JME heeft 20% tot 55% focale epileptische ontladingen voorafgaand aan of onafhankelijk van hun typische gegeneraliseerde ontladingen of asymmetrie in de amplitude van gegeneraliseerde ontladingen. Deze bevindingen zijn meestal intermitterend en verschuivend in lateraliteit.15,23, –25 Dense-array EEG-analyse van patiënten met afwezigheid van epilepsie vertoonde ictale aanvang, vaak unilateraal, voortkomend uit de dorsolaterale frontale of orbitale frontale kwab gevolgd door stereotiepe evolutie om beide te betrekken mesiale frontale en orbitale frontale structuren.26

Aura’s en andere “focale” kenmerken bij patiënten met GE kunnen leiden tot de verkeerde diagnose van FE.4,5,16,18,19,26 Het is ook mogelijk dat aura’s in GE zijn onderrapportage en zullen waarschijnlijk eerder worden uitgelokt bij systematische ondervraging. Voor de meeste patiënten met epilepsie is een eerste doel van klinische evaluatie het onderscheiden van GE en FE. De aanwezigheid van aura’s heeft de neiging om clinici te vertekenen ten gunste van een diagnose van FE ondanks andere klinische en EEG-kenmerken die consistent zijn met GE. Erkenning dat aura’s vaak voorkomen bij patiënten met GE, zou de verkeerde diagnose van FE moeten helpen voorkomen, uitsluitend gebaseerd op meldingen van geïsoleerde aura’s die wijzen op het optreden van plaatselijke aanvallen (bijv. Déjà vu, smaakhallucinatie). Dyscognitieve symptomen zoals achteruitgang van het bewustzijn en veranderingen in spraak, gedachten of begrip worden ook vaak gemeld door patiënten met GE.6 Hoewel deze mogelijk niet-herkende afwezigheidsaanvallen vertegenwoordigen, kunnen de clinici deze toeschrijven aan dyscognitieve symptomen die gewoonlijk worden geassocieerd met focale aanvallen, vooral bij de instelling van een normaal EEG of een gegeneraliseerd EEG met asymmetrische kenmerken.

Een verkeerde diagnose kan aanzienlijke therapeutische implicaties hebben, vooral bij de selectie van anti-epileptica. Het voorschrijven van carbamazepine kan bijvoorbeeld aanvallen bij patiënten met GE verergeren.27 Onmiddellijke diagnose van JME kan het gebruik van valproaat aanmoedigen, dat vaak een uitstekende controle biedt over dit convulsiesyndroom.5 Diagnostische onzekerheid kan aanleiding geven tot een groter gebruik van breedspectrum anti-epileptica. en doorverwijzing naar uitgebreide epilepsiecentra aanmoedigen voor definitieve diagnose, misschien met video-EEG-bewaking op lange termijn voor karakterisering.

Toekomstige studies om de elektrografische en klinische correlaties te onderzoeken, kunnen licht werpen op de mechanismen die ten grondslag liggen aan de focale kenmerken in GE. Het is niet duidelijk of patiënten met GE die aura’s of laterale motorische kenmerken hebben bij het begin van de aanval, hogere percentages lateralisatie of asymmetrische EEG’s hebben dan andere patiënten met GE. Bij het onderzoeken van de genetica van GE, zal het ook waardevol zijn om verschillen te bestuderen tussen degenen die wel en niet aura’s rapporteren. Ten slotte kan het begrijpen van de pathofysiologie van aura’s bij gegeneraliseerde aanvallen (bijv. Thalamische versus neocorticale versus thalamocorticale aanvallen) potentiële doelen voor farmacologische en neuromodulerende therapieën aan het licht brengen.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *