Pancytopenie

I. Probleem / conditie

Pancytopenie wordt bepaald door een laag aantal cellijnen, inclusief leukocyten, erytrocyten en bloedplaatjes.

A. Wat is de differentiële diagnose voor dit probleem?

Aangezien pancytopenie een teken is, geen specifieke diagnose, heeft het een brede differentiële diagnose. Deze diagnoses kunnen grofweg worden verdeeld tussen erfelijke en verworven oorzaken, maar voor zorgverleners die zich richten op volwassenen, zullen erfelijke oorzaken zeldzaam zijn, aangezien de meeste van deze gevallen zich voordoen tijdens de kindertijd.

De categorieën ziekten en aandoeningen die kan pancytopenie veroorzaken kan worden gebruikt om het in brede categorieën in te delen. Het fysiologische mechanisme is helaas meestal minder bruikbaar, aangezien pancytopenie (in tegenstelling tot andere cytopenieën) zelden wordt veroorzaakt door specifieke doelgerichtheid of vernietiging van cellijnen in de periferie en meestal wordt veroorzaakt door een verminderde productie van meerdere cellijnen door primaire schade aan de mergstam. celpool.

Hypersplenisme en sepsis (die waarschijnlijk een zekere mate van primaire hypoproductie van het merg en verhoogde perifere vernietiging met zich meebrengt) zijn de twee belangrijkste aandoeningen die pancytopenie veroorzaken zonder primaire tekorten in de mergstamcelpool.

Pancytopenie als gevolg van falen van hematopoëtische stamcellen

De meest voorkomende aangeboren oorzaak van beenmergfalen die aanvankelijk in de klinische setting kon worden gezien, is Fanconi-anemie, een erfelijk defect bij DNA-herstel , dat leidt tot hoge percentages acute myeloïde leukemie (52% risico op het ontwikkelen van AML op 40-jarige leeftijd) en andere kankers, evenals beenmergfalen bij 90% van degenen met 40-jarige leeftijd. ziek aanwezig in het eerste decennium, maar sommigen zullen later aanwezig zijn. Asjkenazische joden en individuen van Afrikaanse afkomst hebben de hoogste prevalentie van Fanconi-anemie.

Dyskeratosis congenita is een andere erfelijke beenmergstoornis die mogelijk niet aanwezig is in de kindertijd en kan worden veroorzaakt door verschillende veranderingen in telomerasegenen die leiden tot verkorte telomeren. De klassieke triade van deze aandoening bestaat uit nagelveranderingen, orale leukoplakie en een netvormige huiduitslag. Naast overlijden als gevolg van mergfalen of de ontwikkeling van acute leukemie, kan longfibrose ook aanwezig zijn en is dit levensbedreigend in een subgroep.

De meest zorgwekkende oorzaken van pancytopenie zijn neoplastische aandoeningen. Myelodysplastische syndromen zijn een cluster van aandoeningen waarbij mutaties in stamcellijnen ondoelmatige hematopoëse en cytopenieën van een individuele of alle cellijnen veroorzaken. Acute myeloïde leukemie (AML) en acute lymfoblastische leukemie (ALL) bevinden zich beide op het differentieel van pancytopenie, ondanks het feit dat ze zich gewoonlijk voordoen bij leukocytose. Aleukemische varianten, waarbij de leukemische ontploffingen beperkt blijven tot het merg, en pancytopenie worden gezien. Acute promyelocytische leukemie is bijzonder vatbaar voor het presenteren van leukopenie in tegenstelling tot hoge witte tellingen en kan snel omslaan in een medisch noodgeval vanwege de coagulopathie die het kan veroorzaken. Hooggradige lymfomen en plasmacelmyeloom vervangen ook vaak het beenmerg en kunnen pancytopenie veroorzaken.

Myelofibrose, de vervanging van de hematopoëtische cellen van het merg door fibreus materiaal, lijkt een veelvoorkomende route te zijn van chronisch overgestimuleerd beenmerg en kan dus het gevolg zijn van bijna elke myeloproliferatieve ziekte (essentiële trombocytose, polycythaemia vera, chronische myelomonocytische leukemie of chronische myeloïde leukemie). Primaire myelofibrose, waarbij maligne megakaryocyten een primair fibrotisch proces veroorzaken, staat ook op de differentiële diagnose.

Afgezien van hematologische maligniteiten kan bijna elke vaste tumor pancytopenie veroorzaken door mergvervanging en myeloftisis, hoewel dit relatief ongebruikelijk is. als een indexsymptoom. Pancytopenie door beenmergvervanging komt veel vaker laat in het ziekteverloop voor naarmate de ziektelast toeneemt.

Infectieuze oorzaken van pancytopenie kunnen grofweg in drie categorieën worden onderverdeeld. De eerste hoofdoorzaak van infectieuze pancytopenie bij intramurale patiënten is sepsis en de systemische ontstekingsreactie, die milde tot matige cytopenieën veroorzaken door een combinatie van mechanismen (dwz consumptieve coagulopathie, hypersplenie en beenmergsuppressie).

De tweede belangrijkste oorzaak van infectieuze pancytopenie is het effect van virale infecties. In wezen kan elk virus onderdrukking van meerdere cellijnen veroorzaken, maar de herpesvirussen, waaronder het Epstein-Barr-virus (EBV) en het cytomegalovirus (CMV), evenals virale hepatitiden zijn de meest voorkomende. Over het algemeen zijn deze cytopenieën zelfbeperkt en vallen ze samen met een infectie. Mononucleosis kan aanwezig zijn met grote reactieve lymfocyten die ten onrechte kunnen worden geclassificeerd als myeloïde of lymfoïde blasten, wat ten onrechte de diagnose acute leukemie suggereert.

Ten slotte kunnen infecties pancytopenie veroorzaken door mergvervanging met infectieuze organismen.Om deze mate van organisme-belasting te ontwikkelen zonder septische dood, worden typisch minder fulminante infecties opgeroepen (d.w.z. schimmelinfecties, in het bijzonder histoplasmose of niet-tuberculose-mycobacteriën). Dit komt veel minder vaak voor dan myeloftisische anemie als gevolg van kwaadaardige oorzaken in ontwikkelde landen.

Hemofagocytair syndroom (ook bekend als hemofagocytische lymfohistiocytose of HLH) is een syndroom van duidelijke inflammatoire activering gekenmerkt door cytopenieën (inclusief mogelijk pancytopenie), koorts en hepatosplenomegalie die wordt gediagnosticeerd door een constellatie van bevindingen, waaronder hoge ferritine en triglyceriden, evenals de hemofagocytische macrofagen in het beenmerg en milt die erytrocyten en andere cellen consumeren. Het kan worden veroorzaakt door zeldzame genetische defecten of spontaan optreden als reactie op infecties, verschillende maligniteiten en reumatologische aandoeningen.

Auto-immuun- of inflammatoire oorzaken van pancytopenie zijn onder meer aplastische anemie, een relatief zeldzame aandoening waarbij het immuunsysteem wordt vernietigd Aangenomen wordt dat cellen de belangrijkste oorzaak zijn van pancytopenie. Merk op dat myelodysplastische syndromen in toenemende mate een immuungemedieerde component hebben, hoewel het voor onze doeleinden is vermeld met neoplastische oorzaken van pancytopenie (meestal vanwege hun rol als voorlopers van AML). Sarcoïde, hier opgenomen, kan, hoewel de feitelijke status van een ontstekingsziekte enigszins in twijfel wordt getrokken, ook pancytopenie veroorzaken door myeloftese, aangezien granulomen het beenmerg kunnen bezetten. Ten slotte is ernstige B12-deficiëntie, of deze nu gepaard gaat met pernicieuze anemie of andere oorzaken, een bekende oorzaak van pancytopenie.

Paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) kan gepaard gaan met aplastische anemie en wordt veroorzaakt door een genetisch defect in de PIGA. gen, dat betrokken is bij de productie van glycosylfosfatidylinositol (GPI) ankers op erytrocyten. Het tekort aan deze ankers leidt tot het verlies van verschillende belangrijke celoppervlakte-eiwitten, waaronder CD55 (vertragingsversnellende factor) en CD59 (membraanremmer van reactieve lysis) die cellen beschermen tegen complement-gemedieerde lysis. Dit leidt tot intravasculaire hemolytische anemie, die dramatisch kan zijn. De pancytopenie bij PNH is nog enigszins onvolledig begrepen en kan voorafgaan aan het genetische defect en het verlies van PIGA. Trombose, ook in het splanchnische of cerebrale vaatstelsel, is de derde primaire manifestatie van PNH.

Milieu- of toxische oorzaken van pancytopenie bestaan uit een grote verscheidenheid aan oorzaken. Een van de meest voorkomende chemische blootstellingen die pancytopenie veroorzaken, zijn medicijnen. Chemotherapeutische middelen veroorzaken bijna allemaal een zekere mate van myelosuppressie en pancytopenie, maar het is zeer onwaarschijnlijk dat ze een diagnostisch dilemma veroorzaken. Hydroxyurea, dat kan worden gegeven voor niet-kwaadaardige oorzaken, is ook een oorzaak van myelofibrose en langdurige mergtoxiciteit. Onder andere medicijnen kunnen bijna alle idiopathische beenmergvergiftiging en dus pancytopenie veroorzaken, maar de meest voorkomende middelen zijn anti-epileptica en antibiotica.

Chlooramfenicol, dat nog steeds een belangrijk breedspectrumantibioticum in de derde wereld is, heeft gezien het gebruik ervan grotendeels werd beperkt in de ontwikkelde wereld als gevolg van een lage maar bekende mate van het veroorzaken van onomkeerbare aplastische anemie bij orale toediening. Benzeen wordt sterk geassocieerd met beenmergvergiftiging en een verhoogd risico op AML. Ten slotte kan stralingstoxiciteit door uraniumontginning of industriële blootstelling pancytopenie veroorzaken door beenmergtoxiciteit en kan volledig beenmergfalen veroorzaken.

Hypersplenisme, hetzij als gevolg van portale hypertensie of andere oorzaken, is een andere oorzaak van pancytopenie, aangezien grotere aantallen cellen worden geconsumeerd en gesekwestreerd en / of vernietigd in de milt. Dit treft meestal onevenredig veel meer erytrocyten en bloedplaatjes dan leukocyten. Dit kan optreden als gevolg van portale hypertensie en secundaire splenomegalie, evenals hypersplenie als gevolg van infiltratie met myeloproliferatieve aandoeningen, leukemie of andere ziekten.

B. Beschrijf een diagnostische benadering / methode voor de patiënt met dit probleem.

Pancytopenie wordt gedefinieerd door een CBC die een laag aantal bloedplaatjes, witte bloedcellen en rode bloedcellen laat zien. Gewoonlijk moet een volledig differentieel worden opgenomen om de aanwezigheid van grof abnormale vormen uit te sluiten, aangezien acute leukemie op het differentieel een catastrofale ziekte is die onmiddellijke behandeling vereist.

Beoordeling van rode bloedcelindices kan ook zeer nuttig om vast te stellen op macrocytose, aangezien B12-deficiëntie tekorten in meerdere cellijnen kan veroorzaken en macrocytose een vroege aanwijzing kan zijn. Macrocytose kan ook optreden bij een leveraandoening of in de aanwezigheid van bepaalde medicijnen, maar de aanwezigheid ervan zonder deze risicofactoren geeft aanleiding tot aanzienlijke bezorgdheid over het myelodysplastisch syndroom. Handmatige beoordeling van het perifere uitstrijkje is ideaal om te beoordelen op RBC-pathologie en op onvolgroeide WBC en blasten, die verkeerd kunnen worden toegeschreven door standaard celtellers.

De noodzaak van verder onderzoek moet gebaseerd zijn op de klinische situatie en de ernst van de defecten. Milde pancytopenie bij patiënten met een recente virale ziekte en die er goed uitzien, zonder andere afwijkingen, behoeven waarschijnlijk geen verdere tests, maar moeten worden gevolgd om de resolutie van de cytopenieën te documenteren. Evenzo, op voorwaarde dat er geen onrijpe vormen circuleren en pancytopenie niet erg ernstig is, is het nut van een acuut hematologisch onderzoek voor pancytopenie te midden van een ernstige infectie of sepsis zelden aangewezen, aangezien milde tot matige pancytopenie zeer waarschijnlijk zal zijn. een resultaat van een onderliggende ziekte in plaats van een afzonderlijk probleem.

Historische informatie die belangrijk is bij de diagnose van dit probleem

Voor onmiddellijke behandeling zijn de belangrijkste historische vragen die gesteld kunnen worden over de symptomen van het cytopenieën en aldus de noodzaak beoordelen om ze rechtstreeks aan te pakken met transfusies. Vragen over pijn op de borst, kortademigheid, een licht gevoel in het hoofd of flauwvallen kunnen bijvoorbeeld helpen bepalen of er transfusies met rode bloedcellen nodig zijn. Evenzo moet de patiënt worden gevraagd naar ongebruikelijke blauwe plekken of bloedingen, petechiën of huiduitslag.

Donkere urine of geelzucht, die op onderliggende hemolyse kunnen duiden, zijn andere belangrijke symptomen, evenals lymfadenopathie of koorts. Pijn kan duiden op een zich uitbreidende massa of botlaesies, die gepaard kunnen gaan met mergbetrokkenheid. Huidlaesies, hoesten of bloedspuwing kunnen wijzen op een uitgezaaide schimmel- of mycobacteriële infectie.

Vragen over gewichtsverlies, koorts en nachtelijk zweten is belangrijk omdat zowel tuberculose als lymfoom pancytopenie kunnen veroorzaken. Koorts in de setting van leukopenie en ernstige neutropenie (doorgaans gedefinieerd als een absoluut aantal neutrofielen < 500 / uL) is een urgente situatie vanwege het risico op septische dood en patiënten moeten empirische, breed-spectrum antibioticumdekking.

Ten slotte is het belangrijk om vragen te stellen over aandoeningen die vatbaar zijn voor acute leukemieën (dwz myelodysplastische syndromen, eerdere chemotherapie, eerdere myeloproliferatieve aandoeningen), omdat ze mogelijk een kortere weg naar de definitieve diagnose mogelijk maken.

Manoeuvres van lichamelijk onderzoek die waarschijnlijk nuttig zijn bij het diagnosticeren van de oorzaak van dit probleem

Zorgvuldig onderzoek van oor, neus en keel kan aanwijzingen opleveren voor etiologieën van cytopenie. Palatale petechiën suggereren niet-specifieke trombocytopenie. Hoewel zelden gezien, kan hypertrofie van het tandvlees wijzen op monocytische infiltratie van leukemie.

Een onderzoek naar lymfadenopathie in cervicale, supraclaviculaire, oksel- en liesketens kan aanleiding geven tot bezorgdheid over lymfoom als oorzaak van pancytopenie en / of een plek voor biopsie. Detectie van hepatosplenomegalie kan nuttig zijn, aangezien splenomegalie het aantal cellen drastisch kan verlagen door sekwestratie, en de arts kan helpen bij het evalueren van oorzaken van een primair hematologisch proces, zoals lymfoom, versus een secundaire miltomegalie (dwz portale hypertensie).

Huidonderzoek naar niet-specifieke laesies (zoals petechiën, die het gevolg zijn van trombocytopenie) versus meer specifieke laesies door schimmelinfecties of kwaadaardige infiltratie is belangrijk.

Neurologisch onderzoek, met name van de perifere zenuwen, kan ook nuttig zijn omdat een verslechtering van het gevoel van de gewrichtspositie en een positieve Romberg in de setting van macrocytische anemie kan duiden op B12-deficiëntie. Gegeneraliseerde perifere neuropathie kan wijzen op een paraproteïne-veroorzakende maligniteit, zoals myeloom.

Ten slotte moeten alle pijngebieden nauwkeurig worden onderzocht op massa.

Laboratorium-, radiografische en andere tests die waarschijnlijk zijn nuttig zijn bij het diagnosticeren van de oorzaak van dit probleem

Aangezien pancytopenie een bevinding is en niet een enkele ziekte, moeten de scherpte en intensiteit van de opwerking evenredig zijn aan de omvang, scherpte en ernst van de pancytopenie. Voor patiënten met ernstigere cytopenieën, degenen die zieker zijn of degenen met een acuut begin en symptomatologie, moet de pancytopenie dringend en efficiënt verder worden onderzocht om in te grijpen bij acuut gevaarlijke processen.

Na volledige a CBC en differentieel, evenals handmatige beoordeling van het perifere uitstrijkje, moet de work-up gericht zijn op het zoeken naar etiologieën op basis van mogelijke historische aanwijzingen en aanwijzingen uit die eerste blik (bijv. Macrocytose die duidt op B12-deficiëntie, myeloblasten die AML suggereren, enz., ) zou de verdere opwerking moeten begeleiden. Verhogingen van PT en PTT kunnen nuttig zijn bij het suggereren van een consumptieve coagulopathie of verspreide intravasculaire coagulatie (DIC), wat kan duiden op een septisch proces dat een algehele systemische ontstekingsreactie en een verhoogde vernietiging / verminderde productie veroorzaakt.

suggereren ook acute promyelocytische leukemie (APML), een subtype van AML dat vooral geassocieerd wordt met leukopenie (in tegenstelling tot leukocytose).Leverfunctietesten moeten ook worden gecontroleerd, aangezien ze tekenen van acute hepatitis kunnen onthullen, die reactieve splenomegalie en sekwestratie kunnen veroorzaken, of tekenen van cirrose, die vatbaar kunnen maken voor cytopenieën die kunnen verergeren bij een acute ziekte. Aplastische anemie kan ook het gevolg zijn van hepatitis, maar meestal niet van een detecteerbare virale pathogeen. Dit kan ernstige cytopenie en transaminitis veroorzaken, maar is meestal zelfbeperkend. Een B12-spiegel is ook belangrijk om B12-deficiëntie uit te sluiten, vooral in de aanwezigheid van risicofactoren voor malabsorptie, auto-immuniteit of macrocytose. Dit is met name belangrijk om neurologische toxiciteit door B12-deficiëntie te voorkomen, die vaak onomkeerbaar is.

Uiteindelijk moet een beenmergbiopsie worden uitgevoerd voor alle gevallen van onverklaarde, aanhoudende of ernstige cytopenie om te beoordelen de status van de beenmergpoel van stamcellen. Dit dient doorgaans te gebeuren met de inbreng van een hematoloog / oncoloog, aangezien een belangrijk onderdeel van deze beoordeling het zoeken naar occulte maligniteit is en cytogenetische / moleculaire onderzoeken cruciaal kunnen zijn om een definitieve diagnose te stellen.

Lymfadenopathie, een verhoogd calciumgehalte, een hoog LDH, abnormale vormen op het differentieel of een hoog urinezuurgehalte zouden het vermoeden van een primair kwaadaardige etiologie moeten vergroten en zouden de beenmergbiopsie eerder in de evaluatie moeten verplaatsen. Perifere flowcytometrie kan ook nuttig zijn bij het detecteren van een maligniteit, aangezien het een klonale celpopulatie kan detecteren, hoewel de gevoeligheid doorgaans lager is dan bij een monster uit het beenmerg. Gramkleuring, zuurvaste uitstrijkjes en schimmelvlekken, samen met kweken, kunnen helpen bij het opsporen van een infectieuze oorzaak van pancytopenie als gevolg van myeloftese.

Beeldvorming kan nuttig zijn voor het opwerken van pancytopenie wanneer er bezorgdheid is over bepaalde klinische entiteiten . Wanneer de zorg voor lymfoom groot is of de zorg voor lymfadenopathie voelbaar is, wordt in het algemeen beeldvorming uitgevoerd om andere klieren te ontdekken, hoewel uiteindelijk een biopsie vereist zal zijn en de hoogste prioriteit zou moeten hebben. Hoewel lymfomateuze ziekte die uitgebreid genoeg is om cytopenieën te veroorzaken, kan worden gedetecteerd bij beenmergbiopsie, bestaat er nog steeds een bemonsteringsfout, en dus, als de verdenking op lymfoom hoog blijft, kan een aanvullende biopsie van een oppervlakkige knoop helpen bij de diagnose. Helaas is de gevoeligheid van nodale biopsie ook onvolmaakt vanwege de typisch vlekkerige betrokkenheid van nodes; lymfomateuze knooppunten kunnen omgeven zijn door reactieve knooppunten en daarom kunnen meerdere biopsieën nodig zijn.

Fijne naaldaspiratie is nooit voldoende voor de diagnose van lymfoom. PET-computertomografie (CT) om metabolisch actieve knobbeltjes te evalueren, kan ook nuttig zijn, en in gevallen waarin er lymfadenopathie is met negatieve biopsieën, kan PET CT helpen bij het identificeren van een betrokken knooppunt. Het is echter duur en doorgaans moeilijk te verkrijgen als intramurale patiënt.

C. Criteria voor het diagnosticeren van elke diagnose in de bovenstaande methoden

Fanconi-anemie werd historisch getest door chromosomen bloot te stellen aan chemotherapie en te beoordelen op overmatige structurele schade, maar het kan nu worden beoordeeld door genetisch testen. Dyskeratose kan op dezelfde manier worden gecontroleerd door middel van genetische tests.

Het diagnosticeren van kwaadaardige of neoplastische oorzaken kan worden vereenvoudigd als er circulerende lymfoblasten of myeloblasten zijn, die in hoge mate wijzen op acute leukemie. Kwaadaardige oorzaken van pancytopenie zullen vaak worden opgespoord door pathologisch onderzoek van de beenmergbiopsie en de detectie van een klonale populatie van cellen en / of door beeldvorming en detectie en bemonstering van de primaire kwaadaardige plaats. De aanwezigheid van meer dan 20% ontploffingen bij beenmergonderzoek is pathognomonisch voor acute leukemie, evenals de aanwezigheid van bepaalde cytogenetische afwijkingen (8:21 translocatie, inv16: 16 en t15: 17) die AML definiëren, zelfs zonder circulerende blasten of een toegenomen populatie van blasten in het beenmerg.

Betrokkenheid van lymfoom in het beenmerg kan worden gesuggereerd door pathologie en abnormale lymfoïde aggregaten op pathologie. Flowcytometrie op een beenmergaspiraat of op perifeer bloed kan een snellere detectie van een hematologische maligniteit mogelijk maken door een klonale celpopulatie te detecteren. Pancytopenie veroorzaakt door myelophthisis van solide tumoren zal op dezelfde manier worden gedetecteerd ofwel door pathologische evaluatie van het merg, waarbij de primaire maligniteit wordt aangetoond, of door pathologische bevestiging van een neoplasma elders, met zeer verdachte bevindingen bij beeldvorming voor botziekte.

Pathologische evaluatie van het bot kan ook een acellulair beenmerg onthullen zonder kwaadaardige cellen (consistent met aplastische anemie); granulomen van tuberculose, sarcoïdose of schimmelinfectie; en dysplastische vormen die consistent zijn met myelodysplastische syndromen. Vervanging van het merg door fibroblasten suggereert myelofibrose, maar of dit een secundair defect of een primair proces is, hangt grotendeels af van de geschiedenis.

PNH kan worden gediagnosticeerd door middel van flowcytometrie op het perifere bloed, waarbij wordt vastgesteld op verlies van CD55 en / of CD59. Merk op dat het onwaarschijnlijk is dat kleine PNH-klonen zonder enig bewijs van hemolyse of trombose klinisch significant zijn.

B12-deficiëntie als oorzaak van pancytopenie wordt gesuggereerd door een laag B12-gehalte en / of een verhoogd methylmalonzuurniveau. / p>

Virale serologieën voor mononucleosis of de virale hepatitiden kunnen helpen bij het diagnosticeren van deze aandoeningen, hoewel pancytopenie met deze aandoeningen zich meestal manifesteert in de acute context wanneer serologieën negatief blijven en PCR nodig kan zijn. Het is in deze gevallen bijna onmogelijk om de causaliteit met het virus aan te tonen en een zorgvuldige monitoring van CBC tijdens de verbetering kan nodig zijn. Evenzo, als niet-testbare virale infecties worden vermoed, is een zorgvuldige correlatie van de cytopenie met een viraal syndroom en een zorgvuldige monitoring door middel van resolutie en verbetering cruciaal. De aanwezigheid van reactieve lymfocyten in de context van veronderstelde virale infecties die pancytopenie veroorzaken, is suggestief maar niet overtuigend.

Hemofagocytische lymfohistiocytose wordt gediagnosticeerd door duidelijke verhogingen van het ferritine en triglyceriden, geassocieerd met het klinische syndroom van koorts, hepatosplenomegalie, en cytopenieën, met hemofagocytische cellen gezien bij biopsie van de milt of het merg.

D. Overmatig gebruikte of ‘verspilde’ diagnostische tests die verband houden met de evaluatie van dit probleem

Evaluatie van een specifieke etiologie van pancytopenie in de context van ernstige systemische ziekte of sepsis is zelden geïndiceerd. Analoog aan lever shock, acuut tubulair necrose, of systemische ontsteking, ondergaat het hematopoëtische systeem ernstige stress en disfunctie bij de septische patiënt en zelfs matige pancytopenie is veel waarschijnlijker het gevolg van de onderliggende aandoening dan een afzonderlijk primair probleem. leukemie en zorgvuldige follow-up (op voorwaarde dat een onderliggende oorzaak voor de onderliggende sepsis of ernstige ziekte van de patiënt bekend en aangepakt is) is over het algemeen het optimale beloop.

III. Beheer tijdens het diagnostische proces

De eerste behandeling van de pancytopenische patiënt moet gericht zijn op het stabiliseren van de fysiologische stoornissen als gevolg van het ontbreken van belangrijke bloedcelcomponenten. s voor de onderliggende aandoeningen zullen enige tijd geen effect hebben en daarom is onmiddellijke stabilisatie belangrijk.

Onmiddellijke behandeling van anemie zal doorgaans gericht zijn op transfusie. Net als in andere gevallen van transfusie met bloedarmoede, moet de drempel worden bepaald op basis van symptomatologie en moet worden gewerkt aan het verlichten van symptomen en doorbloeding van vitale structuren. Bij patiënten met een redelijk vermoeden van een onderliggende hematologische maligniteit, myelodysplastisch of myeloproliferatief proces, wordt het gebruik van leuk-verlaagde producten aanbevolen omdat het koortstransfusiereacties, CMV-overdracht en allo-immunisatie vermindert, die allemaal cruciaal zijn voor het verminderen van complicaties van de verdere transfusies. deze patiënten hebben dit waarschijnlijk nodig. Bovendien, aangezien veel van deze patiënten leukopenie en mogelijk neutropenie hebben en immuunonderdrukt zijn, wordt het gebruik van bestraald bloed om donorlymfocyten te doden en transfusiegerelateerde graft-versus-hostziekte (GVHD) te voorkomen eveneens aanbevolen.

De behandeling van trombocytopenie hangt eveneens enigszins af van de symptomatologie. Een actief bloedende patiënt dient bloedplaatjes te krijgen totdat de bloeding is verdwenen. Patiënten met een bloedplaatjestelling van minder dan 10.000 / ml worden doorgaans getransfundeerd om spontane intracraniële bloeding te voorkomen. Andere transfusie-afkapwaarden zijn zeer subjectief en grotendeels afhankelijk van de situatie. Bloedplaatjes van een enkele donor, indien beschikbaar, verminderen de alloimmunisatie, wat vooral belangrijk is bij patiënten met hematologische aandoeningen die waarschijnlijk nog meer bloedplaatjestransfusies nodig hebben. Toch zijn dergelijke producten duur en niet altijd verkrijgbaar buiten de tertiaire centra.

Bij patiënten met leukopenie moet een differentiële en absolute neutrofielentelling worden beoordeeld. Patiënten die ernstig neutropenisch zijn (doorgaans gedefinieerd als ANC < 500 / ml) lopen een zeer hoog risico op overlijden door een fulminante infectie. Deze patiënten moeten in afwachting van diagnostisch onderzoek onmiddellijk een breed spectrum van antibiotica krijgen. Stabiele patiënten mogen bloedkweken afwachten voordat met antibiotica wordt begonnen, als deze snel kunnen worden verkregen. Eerstelijnsbehandeling is typisch met een breedspectrum bètalactam met activiteit tegen een breed scala van gramnegatieve organismen, waaronder Pseudomonas. Cefepime, ceftazadime, piperacilline-tazobactam of carbapenems worden momenteel aanbevolen door de Infectious Diseases Society of America (IDSA) als eerstelijnsbehandeling voor neutropenische koorts.

Patiënten met zweertjes in de mond of tekenen van irritatie rond perifere lijnen of andere tekenen van huidinfectie moeten bovendien een grampositieve dekking krijgen tegen methicilline-resistente Staphylococcus aureus (meestal met vancomycine). Bij patiënten met aanhoudende koorts ondanks een breed spectrum van antibacteriële dekking en aanhoudende neutropenie (doorgaans > 72 uur) moeten schimmelmarkers (glucan en galactomannan) worden besteld en moeten doorgaans empirische antischimmel-dekking krijgen met een echinocandine of azolen van een latere generatie die aspergillus zullen behandelen.

Granulocytinfusies zijn grotendeels uit de gratie geraakt als behandeling voor neutropenie in de Verenigde Staten vanwege het hoge percentage complicaties. Groeifactoren of GCSF-analogen, zoals filgrastim, zijn het belangrijkste middel om het aantal leukocyten te verhogen, hoewel het gebruik ervan afhangt van de onderliggende klinische situatie. Ondanks enige controverse zijn deze middelen waarschijnlijk niet schadelijk, zelfs niet in de context van acute leukemie, maar ze kunnen de diagnostische nauwkeurigheid aanzienlijk verstoren en moeten doorgaans worden uitgesteld totdat een vermoedelijke diagnose is gesteld en wordt gebruikt onder toezicht en advies van een hematoloog of oncoloog. / p>

Patiënten met neutropenie moeten rauw of onvoldoende verhit vlees, zachte kazen en fruit / groenten vermijden die niet kunnen worden gepeld vanwege de verhoogde gevoeligheid voor infectie en de angst voor respectievelijk bacteriële besmetting of occulte schimmels.

B. Veelvoorkomende valkuilen en bijwerkingen van de behandeling van dit klinische probleem

Bijwerkingen van transfusie worden elders behandeld en bestaan grotendeels uit acute hemolytische reacties en niet-hemolytische koortsreacties. TRALI (transfusie-geassocieerd acuut longletsel) wordt vooral geassocieerd met bloedplaatjestransfusies.

VII. Wat is het bewijs?

Freifeld, AG, Bow, EJ. “Klinische praktijkrichtlijn voor het gebruik van antimicrobiële middelen bij neutropenische patiënten met kanker: update 2010 door de Infectious Diseases Society of America”. Klinische infectieziekten. vol. 52. 2011. blz. 56-93.

Greinacher, A, Selleng, K. “Thrombocytopenia in the Intensive Care Unit Patient”. Hematology / The Education Program of the American Society of Hematology. 2010. pp. 135-143.

Istiaq, O, Bagai, HZ, Anwer, F, Hussain, N. “Patronen van pancytopeniepatiënten op een algemene medische afdeling en een voorgestelde diagnostische benadering”. Tijdschrift Ayub Medical College Abbottabad. vol. 16. 2004. blz. 8-13.

Janka, JE. “Hemophagocytic syndromes”. Blood Reviews. Vol. 21. 2007. pp. 245-253.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *