Oorzaken van postoperatieve pijn na herstel van inguinale hernia: wat de literatuur laat zien

Bovendien stelden ze vast dat de oorzaken van pijn algemene anesthesie, langdurige operaties, wondinfectie en bloeding omvatten. Operaties die de mesh en orchiectomieën verwijderen, hebben de pijn niet opgeheven. De meeste complicaties hielden verband met primaire hernia-reparaties, niet-spoedeisende reparaties en de “open” techniek. In deze studie vertoonden de laparoscopische reparaties het hoogste aantal complicaties. Geen specifiek mesh was de voornaamste boosdoener die pijn veroorzaakte. De onderzoekers concludeerden dat mesh veroorzaakte geen toename van het aantal chronische pijn; de factoren die chronische pijn beïnvloedden, waren echter verhoogd: preoperatieve pijnniveaus, leeftijd minder dan 40 jaar, pijn op andere plaatsen (zoals rugpijn), psychosociale problemen en een voorgeschiedenis van zware handarbeid .

Een studie uitgevoerd door Fränneby et al toonde aan dat de laparoscopische reparatietechniek de minst onmiddellijke en minst vertraagde pijn veroorzaakte (Figuur 1) .6 De Shouldice-reparatie (geen mesh), de Lichtenstein-reparatie (spanningsvrije mesh-reparatie) en andere lies-mesh-reparatietechnieken hadden zeer vergelijkbare resultaten. Deze resultaten zouden erop duiden dat mesh op zich niet verantwoordelijk was voor een verhoogde snelheid of intensiteit van chronische pijn.

Risicofactoren Geassocieerd met postoperatieve pijn
Poobalan, Bruce, Smith, et al7 concludeerden dat hoge postoperatieve pijnscores optraden bij patiënten die hoge pijnniveaus ervoeren in de eerste week na de operatie. Bovendien traden hoge scores op chronische pijn op bij patiënten die recidiverend herniaherstel ondergingen en bij patiënten die preoperatief veel pijn ervoeren. De patiënten die een poliklinische operatie ondergingen, leken ook hogere pijnscores te ontwikkelen. Deze onderzoekers concludeerden dat chronische pijn minder vaak optrad na open mesh en laparoscopische reparaties in vergelijking met non-mesh reparatieprocedures.

Deze zelfde premissen werden herhaald door Nienhuijs, Staal en Strobbe et al.8,9 Ze geïdentificeerde risicofactoren voor chronische postoperatieve pijn als een hoge mate van pijn die de chirurg preoperatief op de patiënt overbrengt, hoge pijnverwachtingen van de patiënt, een jongere leeftijd (dwz minder dan 40 jaar), de angst van de patiënt voor pijn en de feit dat regionale anesthesie de pijn alleen verminderde tijdens de dag van de operatie. Dezelfde groep onderzoekers concludeerde dat slechts 11% van de patiënten die een operatie voor inguinale herniaherstel ondergingen, chronische pijn ontwikkelde; 3% van deze patiënten ervoer matige tot ernstige pijn van neuropathische oorsprong. Van de patiënten die last hadden van chronische pijn, moest 33% hun vrijetijdsactiviteiten beperken.

In een ander onderzoek gaf een van de eerder geciteerde onderzoekers, Paajanen10, geloofwaardigheid aan het feit dat chronische pijn minder vaak werd gemeld. na open mesh en laparoscopische reparaties dan non-mesh procedures. Hij herhaalde ook soortgelijke bevindingen van andere onderzoekers die factoren opsommen die verband houden met chronische postoperatieve liespijn; die zijn algemene anesthesie en postoperatieve bloeding. Verdere conclusies die door Paajanen werden herhaald, waren in overeenstemming met eerdere bevindingen van andere onderzoeksbronnen met betrekking tot lichtgewicht versus zware mesh-producten. Hij bewees dat lichtgewicht mesh minder postoperatieve pijn veroorzaakte; lichtgewicht mesh had een hoger recidiefpercentage; lichtgewicht mesh veroorzaakte minder chronische pijn; en lichtgewicht mesh verhoogde het comfort van de patiënt waardoor een betere seksuele functie mogelijk is.

Verwijzend naar andere meningen over mesh- versus niet-mesh-reparaties, hebben meer onderzoeken gesuggereerd dat chronische pijn minder vaak wordt gerapporteerd na open mesh- en laparoscopische reparaties versus niet-mesh reparaties. Kalliomäki et al11 beoordeelden de resultaten van 2.834 patiënten die hernia-reparaties ondergingen. Zijn gegevens waren enigszins tegenstrijdig, waarbij hij factoren voor verhoogde postoperatieve pijn noemde als: een open herstel; verhoogde preoperatieve pijn; minder dan 3 jaar sinds de laatste operatie; het type chirurgische ingreep; de mate van specialisatie en ervaring van de chirurg; en de aanwezigheid van diverse postoperatieve complicaties.

Een andere sterke goedkeuring voor het gebruik van synthetisch gaas kwam van de Europese Unie Hernia Trialists Collaboration.12 Deze groep stelde nadrukkelijk dat het gebruik van synthetisch gaas het risico op hernia-recidieven vermindert. en chronische pijn. In 2008 werd in Rome een internationale consensusconferentie gehouden, bestaande uit acht internationale experts op het gebied van herniaherstel.13 Als resultaat van deze bijeenkomst werden richtlijnen gepresenteerd voor de preventie en behandeling van chronische postoperatieve herniorrhaphy-pijn. Mesh werd niet als een bron van pijn beschouwd, maar de technische aspecten van het plaatsen van mesh waren de oorzaak van pijn. Ze merkten op dat de gebruikte hecht- of hechtingsmethode en het gebruikte apparaat verantwoordelijk zijn voor het veroorzaken van pijn, meestal van neuropathische oorsprong.

Subsets waar prothetische materialen niet mogen worden gebruikt
Na een uitvoerige beoordeling van de beschikbare literatuur over postoperatieve pijn bij inguinale herniorrhaphy-patiënten, werden meerdere terugkerende feiten duidelijk uit de overgrote meerderheid van de studieresultaten (tabel 2). Ten eerste is er algemene overeenstemming dat mesh niet wordt aanbevolen bij patiënten van 40 jaar of jonger die ernstige preoperatieve pijn hebben vertoond die niet in verhouding staat tot de fysieke bevindingen. De meeste experts pleiten voor het gebruik van de laparoscopische techniek of niet-mesh-reparaties voor patiënten met eerdere gecompliceerde open mesh-reparaties met recidief of contralaterale hernia die reparatie vereisen. Er was algemene overeenstemming dat intraoperatieve bloeding postoperatieve pijn verhoogde en het percentage postoperatieve infecties verhoogde. Intraoperatieve grove contaminaties, dwz morsen van darminhoud en / of purulentie, zijn contra-indicaties voor het gebruik van mesh. Het gebruik van “biologische mesh” (bij voorkeur niet-cross-linked) kan worden overwogen in het licht van een eerder geïnfecteerde of besmette locatie, maar niet in grote mate besmet met pus of darminhoud.

Terugkerende hernia veroorzaakt door mesh extrusie kan het beste laparoscopisch of met primair weefselherstel worden benaderd. Mesh mag niet worden gebruikt voor patiënten met allergieën voor het synthetische mesh-materiaal, zoals polyester, polypropyleen, polytetrafluorethyleen (PTFE), enz. Patiënten met allergieën voor gelijmde mesh-coatings (bijv. zuren, poly, polymelkzuur) komen niet in aanmerking voor meshreparaties. Patiënten met een recente voorgeschiedenis van infectie met methicilline-resistente Staphylococcus aureus, zelfs op een afgelegen plek, lopen een verhoogd risico op mesh-infectie gedurende jaren daarna. van mesh wordt bij deze patiëntenpopulatie afgeraden.

Technische expertise was ook een probleem waardoor er verschillen in postoperatieve pijn ontstonden. Patiënten van wie de chirurgen meerdere patiënten hebben die disabli ng chronische pijn door hun meshreparaties en geïndividualiseerde reparatietechnieken moeten andere chirurgen met een hoger niveau van technische expertise zoeken. Chirurgen die technisch ongemakkelijk of technisch uitgedaagd zijn door het gebruik van mesh met open of laparoscopische benaderingen, worden aangemoedigd om de techniek te gebruiken waarmee ze de beste resultaten in hun handen hebben gehad. Chirurgen met uitgebreide ervaring en succes die de Shouldice of andere niet-mesh-reparatie routinematig gebruiken, moeten echter hun vaardigheden blijven oefenen door reparaties uit te voeren zonder mesh. Ten slotte worden de Nyhus type I en II defecten idealiter gerepareerd met zakinversie en vernauwing van de interne ring zonder ischemie van de zaadstreng te veroorzaken. Mesh wordt in dit scenario afgeraden.

Discussie
De uitgebreide beoordeling en analyse van de gepubliceerde gegevens over postoperatieve herniorrhaphy-pijn roept de vraag op of mesh pijn veroorzaakt na herstel van een hernia. Momenteel is er geen definitief antwoord omdat mesh soms pijn veroorzaakt en in andere gevallen is bewezen dat het geen pijn veroorzaakt. De volgende logische vraag is de oorsprong of het mechanisme van mesh-gerelateerde pijn. Vijf hoofdfactoren van oorzakelijk verband zijn positief geïdentificeerd. De eerste factor is dat omvangrijk zwaar mesh-materiaal pijn zal veroorzaken. Ten tweede kunnen de idiosyncratische reacties van de patiënt met een overdreven scarificatiereactie aanzienlijke pijn veroorzaken. De derde oorzaak van pijn is het scenario waarin de chirurg geen aandacht schenkt aan de technische details van mesh-implantatie. Een vierde oorzaak van pijn kunnen allergische reacties zijn op de mesh-materialen (dwz polypropyleen, polyester, PTFE en / of de coatings van mesh). De vijfde directe oorzaak van pijn komt voort uit direct of indirect zenuwletsel of ontsteking rond de zenuwen secundair aan het mesh-bevestigingsproces of de loutere aanwezigheid van de mesh.

Samenvattend worden de volgende aanbevelingen gepresenteerd om de mogelijkheid van postoperatieve herniorrhaphy-pijn. Routinematig gebruik van lichtgewicht mesh voor liesbreukreparaties wordt sterk aangeraden. Bevestiging van het gaas met een biologische lijm is een optie bij gebruik van de laparoscopische techniek. Als onderdeel van de standaardtechniek moeten alle hechtingen of kopspijkers nauwgezet worden geplaatst met directe visualisatie, precisie en bewustzijn van de omliggende structuren, vooral zenuwen. Het is belangrijk om de voorgeschiedenis van de plaatsing van mesh en de gevoeligheden van synthetisch materiaal te bepalen. Dit zou ook gelden in het geval van xenotransplantaat of allograft gebruik van biologische meshes. Voortdurende intraoperatieve uitstekende aandacht voor technische en anatomische details is van het grootste belang. De chirurg moet vermijden om een mesh te plaatsen in een voorheen of momenteel vijandige liesomgeving. Dit verwijst naar geïnfecteerde of ontstoken weefsels. In dit geval kan men overwegen om de lies vanaf de andere kant te benaderen (dwz laparoscopisch of het gebruik van een biologische mesh).Ten slotte moet de chirurg de procedure afstemmen op de individuele patiënt, niet de patiënt op de procedure. Bij herniachirurgie kan men niet bij alle patiënten dezelfde technische procedure toepassen. Verschillende patiënten vereisen verschillende reparaties en het gebruik van verschillende gaasproducten. Het gebruik van dezelfde technische benadering voor alle patiënten is een opstelling voor chronische pijn.

De anatomie van de liesstreek werd lange tijd als zeer uitdagend beschouwd en mogelijk het moeilijkste anatomische gebied van het lichaam. Er zijn meerdere reparatievariaties en vorderingen gemaakt door vooruitstrevende personen zoals Bassini, Condon, Nyhus, McVay en Lichtenstein. Elk heeft bijgedragen aan de verbetering van de zoektocht naar de perfecte hernia-reparatie. Niet langer is de houding van “het is slechts een herniaherstel” doordringt in de chirurgische gemeenschap. Exquise aandacht voor de kleinste chirurgische en anatomische details, evenals het toepassen van buitengewone nauwgezette reparatietechnieken is nu de norm. Hedendaagse iconen in het veld van herniaonderzoek hebben de absolute behoefte aan kennis van de precieze anatomie naar voren gebracht en het vermijden van de arrogante houding van het uitvoeren van “slechts een hernia-reparatie”. Een sjabloon of dekentechniek voor het herstel van elke patiënt met een hernia moet worden veroordeeld. De precieze behoefte aan individuele techniek met enige standaardisatie staat voorop bij elke patiënt.

  1. Heise CP, Starling JR. Mesh inguinodynia: een nieuw klinisch syndroom na inguinale herniorrhaphy? J Am Coll Surg. 1998; 187 (5): 514-518.
  2. Mazin JB. Postoperatieve inguinodynie door een hernia-operatie. Oefen Pijnbeheersing. 2010; 10 (3): 33-35.
  3. Courtney CA, Duffy K, Serpell MG, O’Dwyer PJ. Resultaat van patiënten met ernstige chronische pijn na herstel van liesbreuk. Br J Surg. 2002; 89 (10): 1310-1314.
  4. Bay-Nielsen M, Perkins FM, Kehlet H; Deense Hernia-database. Pijn en functiestoornissen 1 jaar na inguinale herniorrhaphy: een landelijke vragenlijststudie. Ann Surg. 2001; 233 (1): 1-7
  5. Paajanen H, Scheinin T, Vironen J. Commentaar – landelijke analyse van complicaties gerelateerd aan inguinale herniaoperaties in Finland: een registeronderzoek van vijf jaar met 55.000 operaties. Ben J Surg. 2010; 199 (6): 746-751.
  6. Fränneby U, Sandblom G, Nordin P, Nyrén O, Gunnarsson U. Risicofactoren voor langdurige pijn na een herniaoperatie. Ann Surg. 2006; 244 (2): 212-219.
  7. Poobalan AS, Bruce J, Smith WC, King PM, Krukowski ZH, Chambers WA. Een overzicht van chronische pijn na inguinale herniorrhaphy. Clin J Pain. 2003; 19 (1): 48-54.
  8. Nienhuijs S, Staal E, Strobbe L, Rosman C, Groenewoud H, Bleichrodt R. Chronische pijn na meshherstel van liesbreuk: een systematische review. Ben J Surg. 2007; 194 (3): 394-400.
  9. Nienhuijs SW, Boelens OB, Strobbe LJ. Pijn na herstel van de hernia van de voorste mesh. J Am Coll Surg. 2005; 200 (6): 885-889.
  10. Paajanen H. Een gerandomiseerde studie met één chirurg waarin drie samengestelde mazen werden vergeleken op chronische pijn na herstel van Lichtenstein hernia onder lokale anesthesie. Hernia. 2007; 11 (4): 335-339.
  11. Kalliomäki ML, Meyerson J, Gunnarsson U, Gordh T, Sandblom G. Langdurige pijn na liesbreukherstel in een populatie-gebaseerd cohort; risicofactoren en interferentie met dagelijkse activiteiten. Eur J Pain. 2008; 12 (2): 214-225.
  12. EU Hernia Trialists Collaboration. Herstel van liesbreuk met synthetisch gaas: meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken. Ann Surg. 2002; 235 (3): 322-332.
  13. Alfieri S, Amid PK, Campanelli G, et al. Internationale richtlijnen voor preventie en beheer van postoperatieve chronische pijn na inguinale herniaoperaties. Hernia. 2011; 15 (3): 239-249.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *