Chirurgische behandeling van middenrifzenuwletsel

Unilateraal middenrifzenuwletsel resulteert vaak in symptomatische hemidiafragmaverlamming. Hoewel diafragmatische plicatie een behandelingsoptie is, kan herstel van de middenrifzenuw ook worden overwogen in een poging om de functie van het verlamde hemidiafragma te herstellen en kan het, indien mogelijk, de optimale eerstelijnsbehandeling zijn. Aanhoudende symptomatische patiënten met diafragmazenuwletsel en gunstige elektrodiagnostische testresultaten kunnen in aanmerking komen voor reconstructie van de middenrifzenuw. Reconstructie van de middenrifzenuw kan gepaard gaan met neurolyse, tussenliggende zenuwtransplantatie en / of neurotisatie, afhankelijk van de omvang van de verwonding.

Deze video toont chirurgisch herstel van de middenrifzenuw bij een patiënt bij wie verlamming van het rechter middenrif is vastgesteld als gevolg van een eerdere nekoperatie. Intraoperatieve thoraxfluoroscopie wordt uitgevoerd om de diagnose te bevestigen en te beoordelen op onmiddellijke resultaten na reconstructie van de middenrifzenuw. De chirurgische benadering begint met een incisie in het gebied van de supraclaviculaire fossa. Belangrijke herkenningspunten om de nabijheid van de middenrifzenuw te identificeren, zijn onder meer de achterste rand van de sternocleidomastoïde spier mediaal, de brachiale plexus lateraal en de anterieure scalenusspier, waarop de middenrifzenuw stroomt. Er wordt een uitgebreide microscopische neurolyse van de middenrifzenuw en de bovenste cervicale wortels uitgevoerd.

De surale zenuw wordt vervolgens uit het been geoogst om te worden gebruikt als een tussenpositie of bypass-transplantaat. Het geïsoleerde segment maakt een bypass van het geblesseerde segment van de middenrifzenuw in de nek mogelijk. Elk uiteinde van de doorgesneden zenuwzenuw wordt vervolgens in een zenuwkanaal of zenuwallograft genaaid om regeneratie te bevorderen en hopelijk permanente gevolgen van opoffering van de zenuwzenuw te voorkomen.

Nadat de middenrifzenuw is geïdentificeerd, wordt intraoperatieve zenuwdrempeltest gebruikt om eventuele resterende elektrische activiteit te evalueren voorafgaand aan de interventie. Zorgvuldige neurolyse of zenuwdecompressie wordt uitgevoerd om verklevingen, plaatsen van vasculaire compressie en gebieden van fibrose langs de zenuwmantel te ontleden, in een poging de zenuwgeleiding te herstellen. Elektrodiagnostisch testen wordt gedurende de procedure herhaald om objectief te beoordelen of er onmiddellijke verbetering mogelijk is.

De suraliszenuw wordt vervolgens in de middenrifzenuw genaaid, proximaal en distaal van het gevisualiseerde defect. Tijdens deze bypass wordt de middenrifzenuw zelden doorgesneden. In plaats daarvan wordt een kleine incisie gemaakt in de zenuwmantel en wordt elk uiteinde van het zenuwtransplantaat op zijn plaats gehecht. Een zenuwomhulling wordt dan aangebracht rond zowel de middenrifzenuw zelf als het surale zenuwinterpositie-transplantaat. Deze zenuwomhulling bevordert hergroei en voorkomt herhaling van littekenweefsel en verklevingen. Fibrinelijm wordt ook als afdichtmiddel aangebracht op de plaatsen van anastomose.

Na het sluiten van de incisies en het aanbrengen van de verbanden wordt de patiënt gedeeltelijk omgekeerd van anesthesie naar het punt waarop ze spontaan ademen, zodat een postoperatieve fluoroscopische evaluatie kan worden uitgevoerd. Gedeeltelijk vroeg herstel kan soms optreden en openbaart zich door een toename van de longbeluchting met één tot twee ribbenruimten, wat wijst op een verhoogde tonus in het middenrif.

Postoperatieve diafragma-conditioneringstherapie kan waarschijnlijk leiden tot spierversterking van het middenrif, wat vroege chirurgische verbetering verbeteren en tot verdere vooruitgang leiden. Het tussenliggende zenuwtransplantaat heeft enkele maanden nodig om opnieuw te groeien en zal naar verwachting niet bijdragen aan klinische verbeteringen gedurende maximaal 10 maanden.

Aanbevolen literatuur

  1. Kaufman MR, Bauer TL , Brown DP. Chirurgische behandeling van letsel aan de middenrifzenuw. In: Friedberg JS, Collins KA, eds. Actueel. Waltham, MA: UpToDate; 2019. https://www.uptodate.com/contents/surgical-treatment-of-phrenic-nerve-injury. Bijgewerkt op 27 juni 2018. Toegang tot 18 maart 2019.
  2. Kaufman MR, Elkwood AI, Brown D, et al. Langdurige follow-up na reconstructie van de middenrifzenuw voor diafragmatische verlamming: een overzicht van 180 patiënten. J Reconstr Microsurg. 2017; 33 (1): 63-69.
  3. Kaufman M, Bauer T, Massery M, Cece J.Reconstructie van de frenicuszenuw voor diafragmatische verlamming en beademingsafhankelijkheid. In: Elkwood AI, Kaufman MR, Schneider LF, eds. Revalidatiechirurgie: een uitgebreide tekst voor een opkomend veld. Cham, Zwitserland: Springer; 2017: 115-128.
  4. Kaufman MR, Elkwood AI, Aboharb F, et al. Diafragmatische reïnnervatie bij beademingsafhankelijke patiënten met cervicaal ruggenmergletsel en gelijktijdige laesies van de middenrifzenuw met gelijktijdige zenuwoverdrachten en implanteerbare neurostimulatoren. J Reconstr Microsurg. 2015; 31 (5): 391-395.
  5. Kaufman MR, Elkwood AI, Colicchio AR, et al. Functioneel herstel van diafragmatische verlamming: een evaluatie van de reconstructie van de middenrifzenuw. Ann Thorac Surg. 2014; 97 (1): 260-266.
  6. Kaufman MR, Elkwood AI, Rose MI, et al. Chirurgische behandeling van permanente middenrifverlamming na interscalenus zenuwblok voor schouderchirurgie. Anesthesiologie. 2013; 119 (2): 484-487.
  7. Kaufman MR, Willekes LJ, Elkwood AI, et al. Diafragmaverlamming veroorzaakt door transversale cervicale slagadercompressie van de middenrifzenuw: het Rode Kruis-syndroom. Clin Neurol Neurosurg. 2012; 114 (5): 502-505.
  8. Kaufman MR, Elkwood AI, Rose MI, et al. Herinnering van het verlamde diafragma: toepassing van zenuwchirurgietechnieken na eenzijdige verwonding van de middenrifzenuw. Borst. 2011; 140: 191-197.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *