Hva du trenger å vite om nevrostimulering

Som barn var jeg alltid fascinert av fjernstyrte biler. Evnen til å kontrollere noe på den andre siden av rommet og få det til å jage broren min gjorde virkelig dagen min.

Fremover i omtrent 30 år og fjernstyrte enheter appellerer fortsatt til meg, bare nå bruker jeg dem for å jage nevroner og smertesignaler i stedet for min bror, til stor glede.

Når vi snakker om nevrostimulering, snakker vi ganske enkelt om nettopp dette fenomenet – ved å bruke en spesialisert fjernkontroll for å modifisere impulser i ryggmargen eller perifere nerver for å lindre nevropatisk smerte.

Ryggmargsstimulatorer har blitt implantert i økende antall for å behandle nevropatisk smerte siden de fikk FDA-godkjenning i 1989. Imidlertid var det store flertallet av pasienter, og mange leger, har ikke hatt mye eksponering for dem. Det er flere selskaper som lager enhetene, som hver har visse kjennetegn, men de aller fleste består av en batteripakke eller pulsgenerator, som best beskrives som en fetter til pacemakeren, og ledere eller en padle å levere signalet til målstedet.

Fordi nevrostimulatorer er mest nyttige for nevropatiske tilstander, er målstedene vanligvis i thorax ryggraden i mange nevropatiske tilstander i korsrygg og ben, i nakken for de fleste problemer i øvre del av ryggen og armene, og i nærheten av spesifikke perifere nerver for forskjellige andre forhold, for eksempel hodepine.

Hvem har fordeler av neurostimulering?

Ideelle kandidater for nevrostimulering er pasienter med en eller annen form for neuro- pati eller tilstand som påvirker eller kronisk irriterer nerver, noe som kanskje ikke kan motta kirurgisk korreksjon. Den vanligste bruken i USA er for pasienter som har utmattet konservative tiltak – inkludert fysioterapi, nevropatiske smertestillende medisiner, nerveblokker og adjuverende medisiner – og kan ha blitt operert for å dekomprimere nervene i ryggen eller nakken, men er fortsatt plaget av nervesmerter.

I disse tilfellene, som er referert til som post-laminektomisyndrom eller mislykket ryggkirurgisyndrom, er neurostimulering veldig effektiv. Andre ofte behandlede lidelser inkluderer komplekst regionalt smertesyndrom som påvirker lemmer, nerveskader og araknoiditt.

Den enkleste forklaringen på hvordan tradisjonelle nevrostimulatorer fungerer, er at de erstatter følelsen av smerte med parestesi. I den henseende fungerer det bra for pasienter hvis primære symptom er smerte, men vil ikke gi mye til en pasient som først og fremst har nummenhet eller svakhet.

Nylig innsats i felt av neurostimulering har vært rettet mot å minimere parestesier assosiert med tradisjonelle stimulatorer. FDA godkjente nylig Senza SCS System (Nevro). I en pressemelding bemerket byrået at «dette systemet er unikt fordi det leverer en høyfrekvent utgang på 10 kHz som ikke forårsaker parestesi, eller prikkende følelse, hos pasienter.»

Pasientsentrert: Prøv Det før du kjøper det

En av årsakene til at neurostimulering har blitt en av mine favorittbehandlingsmetoder, er fordi den er pasientsentrert. Det er en av få tilfeller i intervensjonsmedisinens verden som en pasient kommer til «prøv det før de kjøper det.» Dette er fordi nevrostimulering ofte deles opp i trinn: en prøveversjon og, hvis det lykkes, et permanent implantat.

Studien er en relativt liten prosedyre som kan utføres på kontorsmiljø eller på et operasjonssenter. Det innebærer lite mer enn å plassere en epidural / Tuohy-nål, å sette prøveledningene gjennom nålen og lede dem til riktig sted. Hver ledning er omtrent diameteren på en streng kokt spaghetti.

Fluoroskopi brukes til å bekrefte at ledningen plasseres på riktig sted; på grunn av normal anatomisk varians, må imidlertid ledningen noen ganger justeres ytterligere før den er festet på plass. Når ledningen er sikret, er den koblet til en ekstern pulsgenerator, og pasienten går hjem med enheten i flere dager der de vurderer effekten.

Mange leverandører administrerer antibiotika i løpet av prøveperioden fordi det er en liten infeksjonsfare på grunn av tilstedeværelsen av en enhet som stikker ut av kroppen. Jeg tunnelerer ofte ledningen for ytterligere å redusere risikoen. Når pasienten kommer tilbake til kontoret, fjernes de midlertidige prøveledningene og det påføres et bandasje. Hvis pasienten likte enheten og rapporterte at den reduserte smertene deres riktig, vil de ofte fortsette med permanent implantasjon.

De fleste estimater viser en reduksjon i smerte på 50% til 70%, med varierende suksessgrader basert på leverandøren. Jo mer konservativ en leverandør er med terapien, og jo bedre de er på pasientvalg, jo høyere vil forholdet mellom prøve og implantat være.

Mange av produsentene har en database med pasienter som fungerer som ressurser for de som kan vurdere enheten. De kan svare på spørsmål fra pasientens perspektiv, og ofte gi ytterligere nyttig informasjon til en pasient som vurderer behandlingen for å hjelpe dem med å få en bedre forståelse av om det vil oppfylle deres forventninger.

Stimulatorimplantasjon

Stimulatorimplantasjon innebærer å plassere permanente ledninger eller en padle nær målstedet og lage en liten lomme for pulsgeneratoren. Igjen er pulsgeneratoren omtrent på størrelse med en pacemaker og blir vanligvis implantert i baken, rett under der toppen av pasientens bukser normalt vil sitte, eller i nærheten av skulderbladet. Dette er oftest en poliklinisk prosedyre, og pasienten går vanligvis hjem samme dag, med et permanent, fullstendig internalisert trådløst system, komplett med en fjernkontroll.

De permanente enhetene fjernes sjelden med mindre de blir smittet eller det er noen uønsket bivirkning der enheten forårsaker stimulering på steder der den ikke er ønsket. Når dette skjer, er det oftest et resultat av blymigrering, dvs. at blyet beveger seg opp, ned eller lateralt fra der det ble plassert. Det andre scenariet der enheten kan trenge å bli eksplantert, er når pulsgeneratoren resulterer i smerte eller ubehag. Eksplantasjon er en sjelden forekomst og er mindre sannsynlig med passende pasientopplæring om forventninger og grundig preimplantatplanlegging og trialing.

Case Study: Intercostal Neuralgia

En middelaldrende mann ble innlagt i sykehuset med ubehagelig epigastrisk og fremre ribbesmerter sekundært til spiserørskreft med sekundær peritoneal karsinomatose. Smerten hans ble ansett som uutholdelig til tross for at han startet en pasientkontrollert smertestillende innretning med relativt høy dose, som inneholdt fentanyl eller hydromorfon på forskjellige punkter i hans omsorg. Etter å ha møtt og undersøkt pasienten, antok jeg at han kunne oppnå forbedring med bilaterale interkostale nerveblokker. Vi planla disse og etter det første settet med blokker, bemerket han om en 80% reduksjon i smerte i flere dager før smertene gradvis kom tilbake til sitt opprinnelige nivå. Vi planla et andre sett med fluoroskopistyrte interkostale nerveblokker. Denne gangen oppnådde han fullstendig lindring i flere dager før smertene kom tilbake til det opprinnelige nivået.

På dette tidspunktet, med tanke på at kreft var terminal og MR ikke vil være et stort langsiktig problem, bestemte vi oss for fortsett med en prøveversjon av ryggmargsstimulering. To 8-kontaktledninger ble plassert i øvre thorax ryggrad og stimulering ble initiert for å bekrefte tilstrekkelig dekning av hans smertefulle områder. Han rapporterte om fullstendig løsning av smertene under rettssaken og ønsket å fortsette med den permanente plasseringen. Etter permanent implantasjon (figur) rapporterte han fullstendig lindring av smertene og var veldig fornøyd med resultatet etter at snittene hans hadde grodd. Han har siden gått bort, men klarte å leve ut sine siste dager uten betydelig smerte. Kraften til nevrostimulering slutter aldri å forbløffe meg.

Kontraindikasjoner

Mens mange pasienter drar nytte av nevrostimulering, er det visse pasienter som ytterligere bekymringer eller kontraindikasjoner kan gjøre dem til mindre enn ideelle kandidater. Mange av disse kontraindikasjonene overlapper andre ryggradsintervensjoner, som epidural, og inkluderer bruk av antikoagulantia, systemiske infeksjoner, psykologiske tilstander som ikke er kompatible med en implantert enhet, og et opplevd fremtidig behov for visse typer MR. Flere av produsentene har utviklet MR-kompatible enheter i visse situasjoner, med forbehold om at ledningen er plassert under T7. Dette utelukker mange pasienter med symptomer på øvre lemmer og pasienter med kreft eller nevrologiske tilstander, som kan kreve serielle MR-studier.

Sammendrag

Nevromodulering er et veldig effektivt verktøy som kan muliggjøre en alvorlig svekket pasient for å gå tilbake til et funksjonelt liv og gjenvinne oppfyllelsen. Det beste ved det er at makten til å kontrollere smerte legges i hendene på pasienten som opplever det – de kan kontrollere nivået av stimulering. Mange pasienter er i stand til å avvenne eller redusere bruken av opioide medisiner betydelig ved bruk av nevrostimulatorer. De fleste leverandører som utfører disse intervensjonene, vil gi konsultasjoner til pasienter som ønsker å utforske denne fantastiske teknologien videre.

Fortsett å lese

Perkutan elektrisk neurostimulering for avgiftning hos pasienter med kronisk smerte i opioidavhengige

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *