Den riktige prosedyren for testing av elever

Denne prosedyren bør inkluderes som en del av hver omfattende undersøkelse eller når som helst pasienten trenger å utvides – i tillegg til ethvert problemfokusert besøk som involverer øyehelse, som for eksempel et røde øye-besøk, øyesituasjon eller intraokulært trykk (IOP) -kontroll.

Denne artikkelen vil fokusere på riktig prosedyre for testing av elever, samt påpeke noen av de vanligste elevavvikene.

Før pasienter testes, bør pasienten få beskjed om å fjerne brillekorreksjonen.

Et fjernt, ikke-imøtekommende mål to til tre linjer større enn pasientens ukorrigerte synsstyrke bør brukes. Hvis pasienten ikke klarer å se 20/400 E, kan det røde / grønne filteret brukes over optotypen, og pasienten bør instrueres i å fikse på fargene.

Et mål som er for lite for pasienten kan resultere i innkvartering, med assosiert med pupillær innsnevring, som du vil unngå når du tester elever.1

Utstyret som kreves for å utføre elevtesting er minimal: alt du trenger er en millimeter linjal eller pupillmåler og en transilluminator (som foretrekkes fremfor en engangspennelys på grunn av lysets intensitet).

Observere pupillens form, plassering og størrelse

En normal pasients pupiller skal være runde, symmetriske og sentrert i iris. Den røde refleksen som tilbys når du ser gjennom det direkte oftalmoskopet, kan være nyttig når du sammenligner de to øynene. Ikke-rund pupillform kan oppstå som et resultat av kirurgisk komplikasjon, bakre synechia fra intraokulær betennelse, eller irisatrofi fra alder, iskemi, betennelse eller traumer.

Andre grove observasjoner for abnormiteter kan inkludere bevis på corectopia (fordrevet pupil), polycoria (multiple pupiller), leukocoria (hvit pupil, som kan være et illevarslende tegn på en alvorlig okulær form for kreft kjent som retinoblastom) eller iris heterochromia (forskjell i irisfarger mellom de to øynene). / p>

Selv om elevtesting gir grove observasjoner i disse områdene, kan spaltelampen brukes til å undersøke pupillen og iris mer detaljert.

Måling av pupillens størrelse bør skje under normale lysforhold til den nærmeste 0,5 mm ved hjelp av en millimeter linjal eller pupillmåler mens pasienten fikserer på et fjernt, ikke-imøtekommende mål.

For å unngå å stimulere den imøtekommende responsen og følgeskader, må linjalen holdes borte fra det visuelle en xis av pasienten. Det kan være spesielt utfordrende å måle størrelsen på pasientens pupiller nøyaktig hvis irisene er mørke.

Om nødvendig kan klinikeren se pasientens pupiller gjennom det direkte oftalmoskopet, og måle størrelsen på den røde refleksen . I tillegg kan oftalmoskopet også brukes som en svak lommelykt for å måle pupiller mens de ser utenfor instrumentet. I begge situasjoner er det viktig at begge elevene blir belyst likt og samtidig.

Under normal belysning måler den gjennomsnittlige voksnes pupillstørrelse rundt 3,5 mm, men kan variere fra 1,0 mm til 10 mm og avtar etter hvert som man eldes på grunn av senil miosis. 2 Elevene skal være innenfor 1 mm i størrelse på hver annet.

Enhver forskjell i pupillstørrelse mellom de to øynene er kjent som anisocoria og kan være fysiologisk (som forekommer hos omtrent 20 prosent av normale pasienter), farmakologisk eller patologisk. 3

Hvordan vet du om anisocoria er et problem?

Og hvis det er problematisk, er det den større pupillen eller den mindre pupillen du trenger å være bekymret for? For å skille fysiologisk anisokoria fra en patologisk eller farmakologisk årsak, må pupillstørrelser måles på nytt i lyse og mørke lysforhold, og isolere de parasympatiske og sympatiske veiene.

Hvis mengden anisocoria er den samme i både det sterke lyset og det mørke, så er anisocoria fysiologisk. Hvis det er større mengde anisokoria i sterkt lys, og den større pupillen ikke trekker seg sammen som den skal, har du sannsynligvis et parasympatisk pupillproblem.

Noen av de vanligste problemene med store pupiller inkluderer Adies tonic pupil, cranial nerve III parese og farmakologisk utvidelse.

Hvis det er større mengde anisokoria i mørket, og den mindre pupillen ikke utvider seg som den skal, har du sannsynligvis å gjøre med en sympatisk elevproblem. Potensielle årsaker til små pupilleproblemer inkluderer Horners syndrom, Argyll-Robertson-elever og farmakologisk innsnevring.

Når det er mistanke om anisocoria, er det alltid lurt å spørre pasienten om han nylig har tatt noen nye medisiner eller om han kan ha fått noe i øynene. Vær også på utkikk etter andre ledetråder som ptose eller EOM-involvering som kan hjelpe deg med å begrense differensialene dine ytterligere.

Pupillær reaksjon på lys

Pupillærresponsen består av både en afferent (optisk nerve, CN II) og efferent (oculomotorisk nerve, CN III) vei. Under normale forhold, når lys skinner inn i det ene øyet, vil det føre til at en direkte respons i det øyet trekker seg sammen, og at en samstemmende respons i det motsatte øye også samler seg.

Når man observerer en elevs direkte og konsensuelle svar på lys, bør oppsettet være normalt for å dempe rombelysningen med pasienten på et fjernt ikke-imøtekommende mål. Stående til den ene siden, bør klinikeren rette transilluminatoren inn i høyre øye (holdes omtrent en tomme unna) og holde i to til fire sekunder.

Forsikre deg om at lyset peker direkte inn i pupillen – unngå holder lyset for lavt fordi du ikke vil at det skal rettes mot pasientens kinn, og se etter strølys som kommer inn i motsatt øye. Constriction OD ville indikere høyre øyes direkte respons på lys.

Constriction OS (med lyset som skinte inn i høyre øye) ville indikere det venstre øyets samstemmige respons. Begge disse svarene indikerer integriteten til den afferente banen på høyre side.

Prosedyren gjentas flere ganger mens man observerer og graderer endringsstørrelsen (mengden) og endringshastigheten (kvaliteten). Størrelsen er rangert på en skala fra 1 (liten endring) til 3 (stor endring). Når det gjelder kvalitet, er en rask respons angitt med «+» og langsom respons er indikert med «-.» Prosedyren blir deretter gjentatt med transilluminatoren rettet inn i venstre øye, på jakt etter et direkte respons OS og en konsensuell respons OD.

Svingende lommelyktest

Hensikten med den svingende lommelyktesten er å sammenligne styrken til den direkte pupillresponsen med den til den samstemte responsen i samme øye. I et mørkt rom, hvor pasienten fikserer på et ikke-imøtekommende fjernt mål, blir lysstrålen rettet inn i høyre øye og holdt i to til fire sekunder, og deretter raskt flyttet til venstre øye og holdt i to til fire sekunder. Denne prosessen bør gjentas i minst tre til fire sykluser.

Når du beveger lyset mellom øynene, bruk en liten u-formet bevegelse, og sørg for å unngå at transilluminator krysser pasientens synsakse, noe som kan stimulere overnatting. Det er viktig at lysets størrelse og varighet holdes den samme for hvert øye.

Observer responsen til eleven som mottar lyset, graden eller hurtigheten av pupillens flukt, og responsen og størrelsen på eleven ikke mottar lyset. En normal pasient skal vise like direkte respons mellom de to øynene, like konsensusresponser mellom de to øynene, og like direkte og konsensuelle responser fra det samme øyet. I tillegg bør frekvensen og mengden av innsnevring være den samme for begge pupiller.

Når den konsensuelle responsen er større enn den direkte responsen i det berørte øyet, blir pasienten klassifisert som en relativ afferent pupillær defekt (RAPD, APD, Marcus-Gunn pupil), som indikerer ensidig eller asymmetrisk skade på den fremre synsveien.

Når lysstrålen er rettet inn i øyet med RAPD, vil du merke en redusert direkte respons i det øyet, sammen med en redusert konsensusrespons i det motsatte (upåvirket) øyet. Når lysstrålen er rettet inn i det upåvirkede øyet, vil begge øynene trekke seg sammen normalt.

Når du klassifiserer en RAPD, er det viktig å spesifisere hvilket øye. Det er viktig å nøye se etter svært subtile RAPD-er fordi de kan variere i størrelse.

RAPD-årsaker inkluderer enhver ensidig eller asymmetrisk skade på den fremre synsveien, for eksempel alvorlig retinal sykdom, synsnervesykdom eller kompromiss, eller en masse / lesjon bak øyet. Alvorlig, men bilateralt lik sykdom, vil ikke forårsake RAPD. En RAPD kan ikke forårsakes av forstyrrelser i okulære medier eller refraksjon, selv om det er ekstremt.4

Viktige praktiske hensyn å huske:

• Pasientens synsstyrke korrelerer ikke nødvendigvis med størrelsen av RAPD, selv om det alltid er en god idé å se nøye etter en i tilfeller med betydelig redusert synsstyrke på det ene øyet

• RAPDs forårsaker ikke anisocoria; pupillene ser like store ut på grunn av den normale samsvarsresponsen

• Du trenger å ha bare en fungerende elev for å kunne teste for en RAPD i begge øyne

Pupillær reaksjon på en nær stimulus

Når en pasient fikserer på et nærmål, skal tre ting skje automatisk: konvergens, innkvartering og pupillær innsnevring.1 Denne responsen kan testes ved å instruere pasienten om å sakte veksle fiksering mellom et fjernt mål og et nærmål.

Dette blir sjelden lagt til rutinemessig elevtesting fordi nærrefleksen alltid er tilstede når den direkte lysrefleksen er intakt.Med andre ord, hvis en normal direkte reaksjon på lys blir observert, er det ikke nødvendig å sjekke den nærmeste responsen.

Hvis en elev ikke responderer på lys, men den nærmeste responsen er intakt, så er dette betyr at den afferente banen er avbrutt og den efferente banen er intakt, også kjent som lysnær dissosiasjon. Dette kan være tydelig i visse lesjoner i midthjernen, amaurotiske pupiller eller avvikende regenerasjoner.2

Sette alt sammen

Hvis alle de ovennevnte resultatene er normale, har pasienten normal pupillær funksjon. Forkortelsen PERRLA brukes ofte når du registrerer elever.

PE: pupiller like

R: runde

RL: reaktive mot lys (direkte og samstemmende)

A: lydhør overfor innkvartering (nær mål)

A på slutten kan slettes hvis nærresponsen ikke ble testet. Det er også nødvendig å dokumentere fraværet (-) eller tilstedeværelsen (+) av en relativ afferent pupilldefekt og i hvilket øye hvis det er positivt.

Pupillær testing er en viktig komponent i øyeundersøkelsen. Nøye observasjon kan avsløre viktig informasjon om det autonome nervesystemet og fremre synsveier.

1. Grosvenor T. Primary Care Optometry 5. utg. St. Louis: Butterworth Heinemann Elsevier, 2007. Trykk.

2. Pensyl CD, Benjamin WJ. «Ocular Motility» Borish’s Clinical Refraction 2. utg. St. Louis: Butterworth Heinemann Elsevier, 2006. 356-65. Trykk.

3. Lam BL, Thompson HS, Corbett JJ. Forekomsten av enkel anisokoria. Am J Oftalmol. 1987 15. juli; 104 (1): 69-73.

4. Wilhelm H. Neuro-oftalmologi av pupillære funksjon-praktiske retningslinjer. J Neurol. 1998 Sept; 245 (9): 573-83.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *