Bipolar lidelse: Ny strategi for å kontrollere serumvalproat

Valproates godt aksepterte terapeutiske område for behandling av epilepsi – 50 til 100 mcg / ml – ble vedtatt for bipolar lidelsesbehandling uten streng evaluering av serumnivåer og responsforhold. Fordi mest litteratur om overvåking av serumvalproat refererer til bruken som et antikonvulsivt middel, kan du lure på:

  • Når skal jeg måle serumvalproat hos bipolare pasienter?
  • Hva betyr serumvalproatnivåer i deres kliniske behandling?

For å svare på disse spørsmålene diskuterer vi når vi skal overvåke serumvalproat, enten det er rutinemessig eller i spesifikke situasjoner. Vi gjennomgår deretter studier som viser hvordan serumnivåer påvirker valproats effekt og sikkerhet i tre faser av bipolar lidelse: akutt mani, vedlikeholdsbehandling og akutt depresjon.

Er overvåking overforbruk?

Noen nevrologer anser serumnivåer som ikke-essensielle – og i noen tilfeller overforbruk – når valproat brukes som et antikonvulsivt middel for friske pasienter.1,2 En multisenter, randomisert kontrollert studie som vurderer effekten av antiepileptisk overvåking av pasientens resultater3 støtter dette forestilling, i det minste delvis. Serumovervåking forbedret ikke det terapeutiske utfallet, noe som antydet at pasienter med epilepsi kunne behandles tilfredsstillende ved å justere doseringene basert på klinisk respons.

På den annen side, American Psychiatric Association (APA) retningslinjer for bipolar lidelse foreslå rutinemessig serumovervåking hver sjette måned sammen med andre hematologiske og hepatiske vurderinger, eller oftere om nødvendig. APA anbefaler å opprettholde serumvalproatnivåer på 50 til 125 mcg / ml ved behandling:

  • akutt maniske pasienter
  • polikliniske pasienter
  • eldre
  • pasienter som er hypomaniske eller euthymiske.4

Kan overvåking hjelpe? Selv om det ikke er enighet om rollen og nødvendigheten av rutinemessig overvåking, kan serumvalproatnivåer hjelpe når du søker den mest effektive behandlingen for en bipolar pasient (Tabell 1). 5 Terapeutisk overvåking kan også hjelpe deg med å vurdere medisinens overholdelse. Faktisk kan overvåking indirekte forbedre overholdelsen når pasienten vet at du vil sjekke serumvalproat.

Tabell 1

4 situasjoner der serumvalproatovervåking kan være klinisk nyttig

Å etablere et effektivt nivå ved baseline hos individuelle pasienter

Å vurdere mangel eller tap av effekt, inkludert pasientoverholdelse

Når interaksjoner mellom legemidler øker eller redusere clearance av valproat (som med aspirin, karbamazepin, felbamat eller fenytoin) 5

Når doseavhengige bivirkninger oppstår (som alopecia, forhøyet leverfunksjon, trombocytopeni eller pankreatitt)

Effektive nivåer i akutt mani

I en av de første randomiserte, dobbeltblinde, placebokontrollerte studiene som undersøkte bruk av valproat hos voksne med akutt mani, Pope et al6 brukte epilepsireferanseområdet for å justere doseringene. Pasienter (n = 17) fikk i utgangspunktet valproat, 750 mg / d, og doser ble deretter justert til serumnivåer på 50 til 100 mcg / ml. Nitten pasienter fikk placebo. Gjennomsnittlig (SD) baseline-poengsum for Young Mania Rating Scale (YMRS) for valproat- og placebogruppene var henholdsvis 28,2 (5,8) og 28,6 (6,9).

Pasienter som fikk valproat viste den største symptomatiske forbedringen —Som indikert av YMRS-score — innen 1 til 4 dager etter oppnådd serumnivå ≥50 mcg / ml. Serumvalproat for alle pasienter ble opprettholdt på > 50 mcg / ml, noe som begrenser vår evne til å trekke konklusjoner om et minimumsnivå assosiert med effekt.

Minimum terskel for effekt. I en annen randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie av akutt mani, sammenlignet Bowden et al7 effekten av divalproex (n = 69) versus litium (n = 36) eller placebo (n = 74) gitt i 3 uker. Pasienter oppfylte kriteriene for manisk lidelse ved å bruke Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) og hadde Mania Rating Scale-poeng (avledet fra SADS) på minst 14.

De i divalproex-gruppen fikk 750 mg / d i 2 dager, deretter 1000 mg / d i 3 dager. Doseringene ble deretter justert for å målrette et serumnivå på 150 mcg / ml, med mindre det er begrenset av bivirkninger. Gjennomsnittlige serumvalproatnivåer på dag 8 og 21 var henholdsvis 77 og 93,2 mcg / ml. Markert forbedring, definert som ≥50% reduksjon i Mania Rating Scale-score, ble sett hos 48% av divalproex-gruppen, sammenlignet med 25% av placebogruppen.

Forfatterne analyserte deretter forholdet. mellom serumvalproatnivåer og klinisk respons og toleranse.8 På dag 5 hadde pasienter med serumvalproat ≥45 mcg / ml 2 til 7 ganger større sannsynlighet for å vise 20% eller større forbedring i SADS-maniabeskalaer (manisk syndrom, og atferd og ideer ).

Denne studien ga en minimumsgrense for effektivitet av valproat i bipolar mani – 45 til 50 mcg / ml – men ikke et nivå over hvilket ytterligere klinisk nytte ikke ville oppnås.

Optimale serumområder. Allen et al9 gjennomførte nylig en post hoc-analyse av samlede hensiktsmessige behandlingsdata fra tre randomiserte, faste doser, placebokontrollerte studier av divalproex for akutt mani. Emner ble stratifisert i en placebogruppe (n = 171) og seks serumvalproatområder:

  • ≤55 mcg / ml (n = 35)
  • > 55 til 71,3 mcg / ml (n = 32)
  • > 71,3 til 85 mcg / ml (n = 36)
  • > 85 til 94 mcg / ml (n = 34)
  • > 94 til 107 mcg / mL (n = 33)
  • > 107 mcg / mL ( n = 33).

Valproat var signifikant mer effektivt i grupper med nivåer > 71 mcg / ml, sammenlignet med placebo. Grupper med serumvalproat på 94 til 107 mcg / ml og > 107 mcg / ml viste også større respons enn gruppen med ≤55 mcg / ml. Effektstørrelser for gruppene 94 til 107 og > 107 mcg / ml var henholdsvis –1,06 og –1,07, tilsvarende 12-punkts reduksjon på YMRS. En median på 87 mcg / ml var assosiert med en effektstørrelse på –1,1.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *