Årsaker til postoperativ smerte etter reparasjon av lyskebrokk: Hva litteraturen viser

Videre bestemte de seg for at årsakene til smerte inkluderte generell anestesi, langvarig kirurgi, sårinfeksjon og blødning. Operasjoner som fjerner masken og orchiectomies avskaffet ikke smertene. De fleste komplikasjoner var relatert til primære brokkreparasjoner, ikke-nødreparasjoner og «åpen» teknikk. I denne studien hadde laparoskopiske reparasjoner det høyeste antallet komplikasjoner. Ingen spesifikk maske var den primære skyldige som forårsaket smerte. økte ikke frekvensen av kronisk smerte, men faktorene som påvirket kronisk smerte økte: preoperative smertenivåer, alder under 40 år, smerter på andre steder (for eksempel ryggsmerter), psykososiale problemer og en historie med tungt manuelt arbeid .

En studie utført av Fränneby et al. viste at laparoskopisk reparasjonsteknikk forårsaket minst øyeblikkelig og minst forsinket smerte (Figur 1) .6 Skulderreparasjonen (ingen maske), Lichtenstein-reparasjonen (spenningsfri nettreparasjon), og andre reparasjonsteknikker for lyskenettet hadde veldig like resultater. Disse resultatene vil ha en tendens til å indikere at maske i seg selv ikke var ansvarlig for økt hastighet eller intensitet av kronisk smerte. p> Risikofaktorer Assosiert med postoperativ smerte
Poobalan, Bruce, Smith, et al7 konkluderte med at høye postoperative smertepoeng oppstod hos pasienter som opplevde høye smertenivåer den første uken etter operasjonen. I tillegg oppstod høye kroniske smertepoeng hos pasienter som gjennomgikk tilbakevendende brokkreparasjon og hos pasienter som opplevde høye nivåer av smerte preoperativt. De pasientene som gjennomgikk poliklinisk kirurgi så også ut til å utvikle høyere smertepoeng. Disse etterforskerne konkluderte med at kronisk smerte oppstod sjeldnere etter reparasjoner med åpent maske og laparoskopi sammenlignet med reparasjonsprosedyrer uten maske.

De samme premissene ble ekkoet av Nienhuijs, Staal og Strobbe et al.8,9 De identifiserte risikofaktorer for kronisk postoperativ smerte som en høy grad av smerte som kirurgen overførte til pasienten preoperativt, høye forventninger om smerte fra pasienten, en yngre alder (dvs. færre enn 40 år), pasientens frykt for smerte og faktum at regionalbedøvelse bare reduserte smerte i løpet av operasjonsdagen. Den samme gruppen av etterforskere konkluderte med at bare 11% av pasientene som ble operert for å reparere inguinal brokk utviklet kronisk smerte; 3% av disse pasientene opplevde moderat til alvorlig smerte av nevropatisk opprinnelse. Av de pasientene som var belastet med kroniske smerter, måtte 33% begrense fritidsaktivitetene.

I en annen studie ga en av de tidligere siterte etterforskerne, Paajanen10, troverdighet til at kroniske smerter ble rapportert sjeldnere. etter reparasjoner med åpent maske og laparoskopi enn prosedyrer uten maske. Han gjentok også lignende funn fra andre etterforskere som nevnte faktorer assosiert med kronisk postoperativ lyske smerte; de er generell anestesi og postoperativ blødning. Ytterligere konklusjoner gjentatt av Paajanen var i tråd med tidligere funn fra andre etterforskningskilder angående lette og tunge nettprodukter. Han beviste at lett maske forårsaket mindre smerter etter operasjonen; lett mesh hadde en høyere gjentakelsesrate; lett maske forårsaket mindre kroniske smerter; og lett maske økt pasientkomfort som muliggjør bedre seksuell funksjon.

Med referanse til andre meninger om maske versus ikke-maskerte reparasjoner, har flere studier antydet at kronisk smerte rapporteres sjeldnere etter åpent maske og laparoskopisk reparasjon versus ikke-maskerte reparasjoner. Kalliomäki et al11 gjennomgikk resultatene av 2834 pasienter som gjennomgikk brokkreparasjoner. Hans data var noe motstridende, der han siterte faktorer for økt postoperativ smerte som: en åpen reparasjon; økt preoperativ smerte; færre enn 3 år siden forrige operasjon; typen kirurgisk prosedyre; graden av spesialisering og erfaring fra kirurgen; og tilstedeværelsen av ulike postoperative komplikasjoner.

En annen sterk tilslutning for bruk av syntetisk mesh kom fra EU Hernia Trialists Collaboration.12 Denne gruppen uttalte ettertrykkelig at bruken av syntetisk mesh reduserer risikoen for brokkgjenfall og kroniske smerter. I 2008 ble det avholdt en internasjonal konsensuskonferanse i Roma bestående av åtte internasjonale eksperter på brokkreparasjon.13 Retningslinjer for forebygging og behandling av kroniske postoperative herniorrhaphy smerter ble presentert som et resultat av dette møtet. Mesh ble ikke implisert som en kilde til smerte, men de tekniske aspektene ved plassering av masker var årsaker til smerte. De bemerket at suturerings- eller påsettingsmetoden og innretningen som brukes er ansvarlig for å skape smerte, for det meste nevropatisk.

Delsett der protesematerialer ikke skal brukes
Etter å ha gjennomført en uttømmende gjennomgang av tilgjengelig litteratur om postoperativ smerte hos inguinal herniorrhaphy-pasienter, var flere gjentatte fakta åpenbare fra det store flertallet av studieresultatene (Tabell 2). For det første er det enighet om at maske ikke anbefales hos pasienter 40 år eller yngre som har vist alvorlig preoperativ smerte i forhold til de fysiske funnene. De fleste eksperter tar til orde for bruk av laparoskopisk teknikk eller ikke-maskerte reparasjoner for pasienter med tidligere kompliserte reparasjoner med åpen maske med tilbakefall eller kontralaterale brokk som krever reparasjon. Det var enighet om at intraoperativ blødning økte postoperativ smerte og økte den postoperative infeksjonsfrekvensen. Intraoperative grove forurensninger, dvs. søl av tarminnhold og / eller purulens, er kontraindikasjoner for bruk av maske. Bruk av «biologisk maske» (helst ikke-tverrbundet) kan vurderes i møte med et tidligere infisert eller forurenset sted, men ikke grovt forurenset med pus eller tarminnhold.

Tilbakevendende brokk forårsaket av mesh ekstrudering er best tilnærmet laparoskopisk eller med primær vevsreparasjon. Mesh bør ikke brukes til pasienter med allergi mot det syntetiske nettingmaterialet, som polyester, polypropylen, polytetrafluoroetylen (PTFE) osv. Pasienter med allergi mot limte maskebelegg (dvs. fettete syrer, poly, polyglaktinsyre) er ikke kandidater til maskereparasjoner. Pasienter med nylig infeksjonshistorie med meticillinresistent Staphylococcus aureus, selv på et avsidesliggende sted, har en økt risiko for maskeinfeksjon i årevis deretter. Derfor er bruken av masken motvirkes i denne pasientpopulasjonen.

Teknisk ekspertise var også et problem som skapte avvik i postoperativ smerte. Pasienter hvis kirurger har flere pasienter som utvikler disabli ng kroniske smerter fra nettreparasjoner og individualiserte teknikker for reparasjon bør oppsøke andre kirurger med høyere teknisk kompetanse. Kirurger som er teknisk ukomfortable eller teknisk utfordret av bruk av nett med åpne eller laparoskopiske tilnærminger, oppfordres til å bruke teknikken som de har hatt de beste resultatene i sine hender. Imidlertid bør kirurger med lang erfaring og suksess med å bruke Shouldice eller annen ikke-masker reparasjon på en rutinemessig basis, fortsette å utøve sine ferdigheter ved å utføre reparasjoner uten maske. Til slutt repareres Nyhus type I og II-defekter ideelt med inversjon av sekken og innsnevring av den indre ringen uten å skape iskemi i sædstrengen. Mesh er motet i dette scenariet.

Diskusjon
Den omfattende gjennomgangen og analysen av de publiserte dataene om postoperativ herniorrhaphy smerte reiser spørsmålet om mesh forårsaker smerte etter brokkreparasjon. Foreløpig er det ikke noe definitivt svar fordi maske vil forårsake smerte til tider, og ved andre anledninger har det vist seg å ikke forårsake smerte. Det neste logiske spørsmålet vil være opprinnelsen eller mekanismen til maskerelatert smerte. Fem hovedfaktorer for årsakssammenheng er identifisert positivt. Den første faktoren er at voluminøst tungvektmaskemateriale vil forårsake smerte. For det andre kan pasientens idiosynkratiske reaksjoner med overdrevet arrdannelsesrespons generere betydelig smerte. Den tredje årsaken til smerte er scenariet der kirurgen viser en uoppmerksomhet på de tekniske detaljene ved maskeimplantasjon. En fjerde årsak til smerte kan være allergiske reaksjoner på nettmaterialene (dvs. polypropylen, polyester, PTFE og / eller belegg av nett). Den femte direkte årsaken til smerte stammer fra direkte eller indirekte nerveskade eller betennelse som omgir nervene sekundært til maskefesteprosessen eller bare tilstedeværelsen av masken.

Oppsummert er følgende anbefalinger presentert for å redusere mulighet for postoperativ herniorrhaphy smerte. Rutinemessig bruk av lett nett for reparasjon av lyskebrokk anbefales på det sterkeste. Festing av masken med et biologisk lim er et alternativ når du bruker laparoskopisk teknikk. Som en del av standardteknikk skal eventuelle suturer eller stifter plasseres nøye med direkte visualisering, presisjon og bevissthet om de omkringliggende strukturene, spesielt nerver. Det er viktig å fastslå pasientens tidligere historie med maskeplassering og sensitivitet av syntetisk materiale. Dette vil også gjelde i tilfelle xenograft eller allograft bruk av biologiske masker. Kontinuerlig intraoperativ utsøkt oppmerksomhet til tekniske og anatomiske detaljer er viktigst. Kirurgen bør unngå å plassere et maske i et tidligere eller for tiden fiendtlig lyskemiljø. Dette refererer til infiserte eller betente vev. I dette tilfellet kan man vurdere å nærme seg lysken fra motsatt side (dvs. laparoskopisk eller bruke bruken av et biologisk nett).Til slutt må kirurgen skreddersy prosedyren for den enkelte pasient, ikke pasienten for prosedyren. Ved brokkkirurgi kan man ikke bruke den samme tekniske prosedyren på alle pasienter. Ulike pasienter krever forskjellige reparasjoner og bruk av forskjellige mesh-produkter. Å bruke den samme tekniske tilnærmingen for alle pasientene er et oppsett for kroniske smerter.

Anatomi i inguinalområdet har lenge vært ansett som veldig utfordrende og muligens det vanskeligste anatomiske området i kroppen. Flere reparasjonsvariasjoner og fremskritt har blitt gjort av fremtidsrettede individer som Bassini, Condon, Nyhus, McVay og Lichtenstein. Hver har bidratt til forbedringen for søken etter den perfekte brokkreparasjonen. Ikke lenger er holdningen til «det er bare en brokkreparasjon» gjennomsyret kirurgisk samfunn. Utsøkt oppmerksomhet til de minste kirurgiske og anatomiske detaljene samt adopsjon av ekstraordinær omhyggelig reparasjonsteknikk er nå normen. Dagens ikoner i felt av brokkforskning har ført det absolutte behovet for kunnskap om den nøyaktige anatomien og unngåelse av den kavalerte holdningen til å utføre «bare en brokkreparasjon.» En mal eller teppeteknikk for reparasjon av hver pasient med brokk skal fordømmes. Det nøyaktige behovet for individuell teknikk med noe standardisering er av største betydning for hver pasient.

  1. Heise CP, Starling JR. Mesh inguinodynia: et nytt klinisk syndrom etter inguinal herniorrhaphy? J Am Coll Surg. 1998; 187 (5): 514-518.
  2. Mazin JB. Postoperativ inguinodyni fra brokkoperasjon. Øv smertebehandling. 2010; 10 (3): 33-35.
  3. Courtney CA, Duffy K, Serpell MG, O’Dwyer PJ. Resultat av pasienter med alvorlig kronisk smerte etter reparasjon av lyskebrokk. Br J Surg. 2002; 89 (10): 1310-1314.
  4. Bay-Nielsen M, Perkins FM, Kehlet H; Dansk brokkdatabase. Smerte og funksjonsnedsettelse 1 år etter inguinal herniorrhaphy: en landsomfattende spørreskjemaundersøkelse. Ann Surg. 2001; 233 (1): 1-7
  5. Paajanen H, Scheinin T, Vironen J. Kommentar — landsdekkende analyse av komplikasjoner knyttet til inguinal brokkkirurgi i Finland: en 5-årig registerstudie av 55 000 operasjoner. Am J Surg. 2010; 199 (6): 746-751.
  6. Fränneby U, Sandblom G, Nordin P, Nyrén O, Gunnarsson U. Risikofaktorer for langvarige smerter etter brokkoperasjon. Ann Surg. 2006; 244 (2): 212-219.
  7. Poobalan AS, Bruce J, Smith WC, King PM, Krukowski ZH, Chambers WA. En gjennomgang av kroniske smerter etter inguinal herniorrhaphy. Clin J Pain. 2003; 19 (1): 48-54.
  8. Nienhuijs S, Staal E, Strobbe L, Rosman C, Groenewoud H, Bleichrodt R. Kronisk smerte etter nettreparasjon av inguinal brokk: en systematisk gjennomgang. Am J Surg. 2007; 194 (3): 394-400.
  9. Nienhuijs SW, Boelens OB, Strobbe LJ. Smerter etter reparasjon av brokk i fremre mesh. J Am Coll Surg. 2005; 200 (6): 885-889.
  10. Paajanen H. En randomisert forsøk med en kirurg som sammenlignet tre sammensatte masker på kronisk smerte etter reparasjon av Lichtenstein-brokk i lokalbedøvelse. Brokk. 2007; 11 (4): 335-339.
  11. Kalliomäki ML, Meyerson J, Gunnarsson U, Gordh T, Sandblom G. Langvarige smerter etter inguinal brokkreparasjon i en populasjonsbasert kohort; risikofaktorer og interferens med daglige aktiviteter. Eur J Pain. 2008; 12 (2): 214-225.
  12. EU Hernia Trialists Samarbeid. Reparasjon av lyskebrokk med syntetisk mesh: metaanalyse av randomiserte kontrollerte studier. Ann Surg. 2002; 235 (3): 322-332.
  13. Alfieri S, Amid PK, Campanelli G, et al. Internasjonale retningslinjer for forebygging og behandling av postoperativ kronisk smerte etter inguinal brokkoperasjon. Brokk. 2011; 15 (3): 239-249.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *