La procedura corretta per testare gli alunni

Questa procedura dovrebbe essere inclusa come componente di ogni esame completo o ogni volta che un paziente ha bisogno di essere dilatato, oltre a qualsiasi visita focalizzata sul problema che coinvolge la salute degli occhi, come una visita agli occhi rossi, un’emergenza oculare o un controllo della pressione intraoculare (IOP).

Questo articolo si concentrerà sulla procedura corretta per testare gli alunni e sottolineerà alcune delle anomalie pupillari più comunemente riscontrate.

Prima di testare gli alunni, la paziente deve essere istruita a rimuovere la correzione degli occhiali.

Deve essere utilizzato un bersaglio distante, non accomodante, di due o tre linee più grande dell’acuità visiva non corretta del paziente. Se il paziente non è in grado di vedere il 20/400 E, è possibile utilizzare il filtro rosso / verde sull’ottotipo e il paziente deve essere istruito a fissarsi sui colori.

Un target troppo piccolo per il paziente potrebbe comportare un accomodamento, con associato costrizione pupillare, che si vorrà evitare durante il test degli alunni.1

L’attrezzatura richiesta per eseguire il test della pupilla è minima: tutto ciò di cui hai bisogno è un righello millimetrico o misuratore pupillare e un transilluminatore (che è preferito a una torcia usa e getta a causa dell’intensità della luce).

Osservazione della forma, della posizione e delle dimensioni della pupilla

Le pupille di un paziente normale dovrebbero essere rotonde, simmetriche e centrate all’interno dell’iride. Il riflesso rosso fornito durante la visualizzazione attraverso l’oftalmoscopio diretto può essere utile quando si confrontano i due occhi. La forma pupillare non rotonda può verificarsi a seguito di una complicanza chirurgica, sinechia posteriore da infiammazione intraoculare o atrofia dell’iride dovuta a età, ischemia, infiammazione o trauma.

Altre osservazioni grossolane per anomalie potrebbero includere prove di corectopia (pupilla spostata), policoria (pupille multiple), leucocoria (pupilla bianca, che può essere un segno minaccioso di una grave forma oculare di cancro nota come retinoblastoma) o eterocromia dell’iride (differenza nei colori dell’iride tra i due occhi). / p>

Sebbene il test della pupilla fornisca osservazioni grossolane in queste aree, la lampada a fessura può essere utilizzata per esaminare la pupilla e l’iride in modo più dettagliato.

La misurazione della dimensione della pupilla dovrebbe avvenire in condizioni di illuminazione normali per 0,5 mm più vicino utilizzando un righello millimetrico o un calibro pupillare mentre il paziente si fissa su un bersaglio distante e non accomodante.

Per evitare di stimolare la risposta accomodativa e la conseguente costrizione, il righello deve essere tenuto lontano dal campo visivo un xis del paziente. Può essere particolarmente difficile misurare con precisione le dimensioni delle pupille di un paziente se le sue iridi sono scure.

Se necessario, il medico può visualizzare le pupille del paziente attraverso l’oftalmoscopio diretto e misurare la dimensione del riflesso rosso . Inoltre, l’oftalmoscopio può essere utilizzato anche come una torcia fioca per misurare le pupille mentre si guarda dall’esterno dello strumento. In entrambe le situazioni, è imperativo che entrambe le pupille siano illuminate allo stesso modo e simultaneamente.

In condizioni di illuminazione normale, la dimensione della pupilla di un adulto medio misura circa 3,5 mm, ma può variare da 1,0 mm a 10 mm e diminuisce con l’età a causa della miosi senile.2 Le pupille devono avere una dimensione massima di 1 mm per ciascuna altro.

Qualsiasi differenza nella dimensione della pupilla tra i due occhi è nota come anisocoria e può essere di natura fisiologica (che si verifica in circa il 20% dei pazienti normali), farmacologica o patologica.3

Come fai a sapere se l’anisocoria è un problema?

E, se è problematico, è l’allievo più grande o l’allievo più piccolo di cui devi preoccuparti? Al fine di differenziare l’anisocoria fisiologica da una causa patologica o farmacologica, le dimensioni della pupilla devono essere misurate nuovamente in condizioni di luce intensa e scura, isolando le vie parasimpatiche e simpatiche.

Se la quantità di anisocoria è la stessa in sia la luce intensa che l’oscurità, quindi l’anisocoria è fisiologica. Se c’è una maggiore quantità di anisocoria nella luce intensa e la pupilla più grande non si restringe come dovrebbe, probabilmente hai a che fare con un problema di pupilla parasimpatica.

Alcuni dei problemi di pupilla grande più comuni includono La pupilla tonica di Adie, la paralisi del nervo cranico III e la dilatazione farmacologica.

Se c’è una maggiore quantità di anisocoria nell’oscurità e la pupilla più piccola non si dilata come dovrebbe, probabilmente hai a che fare con un simpatico problema della pupilla. Le potenziali cause di problemi alla pupilla piccola includono la sindrome di Horner, le pupille di Argyll-Robertson e la costrizione farmacologica.

Ogni volta che si sospetta anisocoria, è sempre una buona idea chiedere al paziente se ha assunto nuovi farmaci di recente o se potrebbe aver ottenuto qualcosa negli occhi. Inoltre, fai attenzione ad altri indizi come la ptosi o il coinvolgimento di EOM che potrebbero aiutarti a restringere ulteriormente i differenziali.

Reazione pupillare alla luce

La risposta pupillare alla luce consiste in una via afferente (nervo ottico, CN II) ed efferente (nervo oculomotore, CN III). In condizioni normali, quando la luce viene irradiata in un occhio, causerà la contrazione di una risposta diretta in quell’occhio e anche una risposta consensuale nell’occhio opposto.

Quando si osservano le risposte dirette e consensuali di un allievo alla luce, la configurazione dovrebbe essere normale per ridurre l’illuminazione della stanza con il paziente che fissa un bersaglio distante non accomodante. Stando su un lato, il medico deve dirigere il transilluminatore nell’occhio destro (tenuto a circa un pollice di distanza) e tenerlo premuto per due o quattro secondi.

Assicurarsi che la luce sia puntata direttamente nella pupilla: evitare tenendo la luce troppo bassa perché non vuoi che sia diretta verso la guancia del paziente e osserva la luce diffusa che penetra nell’occhio opposto. Constriction OD indicherebbe la risposta diretta dell’occhio destro alla luce.

Constriction OS (con la luce riflessa nell’occhio destro) indicherebbe la risposta consensuale dell’occhio sinistro. Entrambe queste risposte indicano l’integrità del percorso afferente sul lato destro.

La procedura viene ripetuta più volte osservando e classificando l’entità (quantità) del cambiamento e la rapidità (qualità) del cambiamento. La grandezza è classificata su una scala da 1 (piccola variazione) a 3 (grande variazione). In termini di qualità, una risposta rapida è indicata con “+” e una risposta lenta è indicata con “-“. La procedura viene quindi ripetuta con il transilluminatore diretto nell’occhio sinistro, alla ricerca di una OS a risposta diretta e di una OD di risposta consensuale.

Test con torcia oscillante

Lo scopo del test con torcia oscillante è confrontare la forza della risposta pupillare diretta con quella della risposta consensuale nello stesso occhio. In una stanza buia, con il paziente che si fissa su un bersaglio distante non accomodante, il raggio di luce viene diretto nell’occhio destro e mantenuto per 2-4 secondi, quindi spostato rapidamente nell’occhio sinistro e mantenuto per 2-4 secondi. Questo processo deve essere ripetuto per almeno tre o quattro cicli.

Quando si sposta la luce tra gli occhi, eseguire un leggero movimento a forma di U, assicurandosi di evitare che il transilluminatore attraversi l’asse visivo del paziente, cosa che potrebbe stimolare la sistemazione. È fondamentale che l’ampiezza e la durata della luce siano mantenute uguali per ciascun occhio.

Osservare la risposta della pupilla che riceve la luce, il grado o la rapidità della fuga pupillare e la risposta e le dimensioni del la pupilla non riceve la luce. Un paziente normale dovrebbe mostrare risposte dirette uguali tra i due occhi, risposte consensuali uguali tra i due occhi e risposte dirette e consensuali uguali dello stesso occhio. Inoltre, il tasso e la quantità di costrizione dovrebbero essere gli stessi per entrambe le pupille.

Quando la risposta consensuale è maggiore della risposta diretta nell’occhio affetto, il paziente viene classificato come afferente relativo pupillare difetto (RAPD, APD, pupilla di Marcus-Gunn), che indica un danno unilaterale o asimmetrico al percorso visivo anteriore.

Quando il raggio di luce viene diretto nell’occhio con il RAPD, noterai una risposta diretta ridotta in quell’occhio, insieme a una risposta consensuale ridotta nell’occhio opposto (non affetto). Quando il raggio di luce viene diretto nell’occhio sano, entrambi gli occhi si restringono normalmente.

Quando si classifica un RAPD, è importante specificare quale occhio. È importante cercare con attenzione RAPD molto sottili perché possono variare di grandezza.

Le cause RAPD includono qualsiasi danno unilaterale o asimmetrico al percorso visivo anteriore, come una grave malattia della retina, malattia del nervo ottico o compromissione, o una massa / lesione dietro l’occhio. Una malattia grave ma bilateralmente uguale non causerà un RAPD. Un RAPD non può essere causato da disturbi dei mezzi oculari o della rifrazione, anche se estremi.4

Importanti considerazioni pratiche da ricordare:

• L’acuità visiva di un paziente non è necessariamente correlata all’entità del RAPD, anche se è sempre una buona idea cercarne uno con attenzione nei casi di acuità visiva significativamente ridotta in un occhio

• I RAPD non causano anisocoria; le pupille hanno le stesse dimensioni a causa della normale risposta consensuale

• È necessario avere una sola pupilla funzionante per poter testare un RAPD in entrambi gli occhi

Reazione pupillare a un stimolo vicino

Quando un paziente si fissa su un bersaglio vicino, tre cose dovrebbero accadere automaticamente: convergenza, adattamento e costrizione pupillare.1 Questa risposta può essere testata istruendo il paziente ad alternare lentamente la fissazione tra un bersaglio distante e un obiettivo vicino.

Questo è raramente aggiunto al test pupillare di routine perché il riflesso vicino è sempre presente quando il riflesso della luce diretta è intatto.In altre parole, se si osserva una normale reazione diretta alla luce, non è necessario controllare la risposta da vicino.

Se una pupilla non risponde alla luce ma la risposta da vicino è intatta, allora questo significa che il percorso afferente è interrotto e il percorso efferente è intatto, noto anche come dissociazione light-near. Questo può essere evidente in alcune lesioni del mesencefalo, pupille amaurotiche o rigenerazioni aberranti.2

Mettere tutto insieme

Se tutti i risultati sopra riportati sono normali, il paziente ha pupillare normale funzione. L’acronimo PERRLA è spesso usato quando si registrano gli alunni.

PE: alunni uguali

R: rotondo

RL: reattivo alla luce (diretto e consensuale)

A: reattivo alla sistemazione (vicino al target)

La A alla fine può essere omessa se la risposta vicina non è stata testata. È inoltre necessario documentare l’assenza (-) o la presenza (+) di un difetto pupillare afferente relativo e in quale occhio se positivo.

Il test pupillare è una componente importante dell’esame della vista. Un’attenta osservazione può rivelare informazioni importanti sul sistema nervoso autonomo e sui percorsi visivi anteriori.

1. Optometria di cure primarie Grosvenor T. 5a ed. St. Louis: Butterworth Heinemann Elsevier, 2007. Stampa.

2. Pensyl CD, Benjamin WJ. “Ocular Motility” Borish’s Clinical Refraction 2a ed. St. Louis: Butterworth Heinemann Elsevier, 2006. 356-65. Stampa.

3. Lam BL, Thompson HS, Corbett JJ. La prevalenza di anisocoria semplice. Am J Ophthalmol. 1987 Jul 15; 104 (1): 69-73.

4. Wilhelm H. Neuro-oftalmologia della funzione pupillare: linee guida pratiche. J Neurol.1998 settembre; 245 (9): 573-83.

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