鼠径部ヘルニア修復後の術後疼痛の原因:文献が示すこと

さらに、彼らは、疼痛の原因には全身麻酔、長時間の手術、創傷感染、および出血が含まれると判断しました。メッシュと精巣摘除術を取り除く手術は痛みをなくしませんでした。ほとんどの合併症は、一次ヘルニア修復、非緊急修復、および「オープン」技術に関連していました。この研究では、腹腔鏡下修復が最も多くの合併症を示しました。特定のメッシュが痛みを引き起こす主な原因ではありませんでした。研究者は、メッシュが慢性疼痛の発生率は増加しませんでしたが、慢性疼痛に影響を与える要因は増加しました:術前の疼痛レベル、40歳未満、他の部位の疼痛(背中の疼痛など)、心理社会的問題、および重度の手作業の履歴。

Frännebyらが実施した研究では、腹腔鏡下修復技術により、即時および遅延の痛みが最も少ないことが示されました(図1)。6肩の修復(メッシュなし)、リヒテンシュタイン修復(張力のないメッシュ修復)と他の股間メッシュ修復技術は非常に類似した結果をもたらしました。これらの結果は、メッシュ自体が慢性的な痛みの増加率または強度の原因ではなかったことを示す傾向があります。

リスク要因術後の痛みに関連して
Poobalan、Bruce、Smith、et al7は、術後の最初の週に高い痛みのレベルを経験した患者で高い術後の痛みのスコアが発生したと結論付けました。さらに、再発性ヘルニア修復を受けている患者および術前に高レベルの痛みを経験した患者では、高い慢性疼痛スコアが発生した。外来手術を受けている患者も、より高い疼痛スコアを示しているようでした。これらの研究者は、非メッシュ修復手順と比較して、オープンメッシュおよび腹腔鏡による修復後に慢性的な痛みが発生する頻度は低いと結論付けました。

これらの同じ前提は、Nienhuijs、Staal、およびStrobbe etal.8,9によって繰り返されました。慢性術後疼痛のリスク要因を、外科医が術前に患者に伝える高度の疼痛、患者による疼痛への高い期待、より若い年齢(すなわち、40歳未満)、患者の疼痛に対する恐怖、および局所麻酔が手術の日中だけ痛みを軽減したという事実。この同じグループの研究者は、鼠径ヘルニア修復のための手術を受けた患者のわずか11%が慢性的な痛みを発症したと結論付けました。これらの患者の3%は、神経障害性の原因による中等度から重度の痛みを経験しました。慢性的な痛みに悩まされている患者のうち、33%は余暇活動を制限しなければなりませんでした。

別の研究では、以前に引用された研究者の1人であるPaajanen10は、慢性的な痛みがあまり報告されないという事実に信頼を与えました。非メッシュ手順よりもオープンメッシュおよび腹腔鏡下修復後。彼はまた、慢性的な術後鼠径部痛に関連する要因を挙げている他の研究者からの同様の発見を繰り返した。それらは全身麻酔と術後出血です。 Paajanenによって繰り返されたさらなる結論は、軽量メッシュ製品と重量メッシュ製品に関する他の調査ソースからの以前の調査結果と一致していました。彼は、軽量メッシュが術後の痛みを軽減することを証明しました。軽量メッシュは再発率が高かった。軽量メッシュは慢性的な痛みを軽減しました。軽量メッシュは患者の快適さを向上させ、より良い性機能を可能にします。

メッシュと非メッシュの修復に関する他の意見を参照すると、オープンメッシュと腹腔鏡による修復の後に慢性的な痛みが報告される頻度が少ないことが示唆されています。メッシュ以外の修理。 Kalliomäkietal11は、ヘルニア修復を受けた2,834人の患者の結果をレビューしました。彼のデータはやや矛盾しており、術後の痛みの増加の要因を次のように引用しました。術前の痛みの増加;最後の手術から3年未満;外科的処置の種類;外科医の専門性と経験の程度。

合成メッシュの使用に対するもう1つの強力な支持は、欧州連合ヘルニアトライアルリストコラボレーションから得られました12。このグループは、合成メッシュの使用がヘルニア再発のリスクを低減すると強調しました。と慢性的な痛み。 2008年には、ヘルニア修復の8人の国際専門家で構成される国際コンセンサス会議がローマで開催されました13。この会議の結果として、慢性的な術後ヘルニア痛の予防と管理に関するガイドラインが提示されました。メッシュは痛みの原因とは関係ありませんでしたが、メッシュ配置の技術的側面が痛みの原因でした。彼らは、使用される縫合または固定の方法および装置が、主に神経障害性の痛みを引き起こす原因であると述べた。

補綴材料を使用すべきではないサブセット
鼠径部ヘルニア修復患者の術後疼痛に関する入手可能な文献の徹底的なレビューを行った後、研究結果の大部分から複数の再発事実が明らかになりました(表2)。第一に、肉体的所見に比例しない重度の術前疼痛を示した40歳以下の患者にはメッシュが推奨されないという一般的な合意があります。ほとんどの専門家は、再発または修復が必要な対側ヘルニアを伴う以前の複雑なオープンメッシュ修復の患者に対して、腹腔鏡技術または非メッシュ修復の使用を提唱しています。術中の出血が術後の痛みを増加させ、術後の感染率を増加させるという普遍的な合意がありました。術中の肉眼的汚染、すなわち腸内容物のこぼれおよび/または化膿は、メッシュの使用に対する禁忌です。 「生物学的メッシュ」(好ましくは非架橋)の使用は、以前に感染または汚染された部位に直面して検討することができますが、膿や腸の内容物でひどく汚染されていません。

メッシュによって引き起こされる再発性ヘルニア押し出しは腹腔鏡下または一次組織修復で行うのが最適です。メッシュは、ポリエステル、ポリプロピレン、ポリテトラフルオロエチレン(PTFE)などの合成メッシュ材料にアレルギーのある患者には使用しないでください。結合メッシュコーティングにアレルギーのある患者(脂肪酸、ポリ、ポリグラクチック酸)はメッシュ修復の候補ではありません。メチシリン耐性のStaphylococcus aureusに感染した最近の病歴のある患者は、遠隔地であっても、その後何年もメッシュ感染のリスクが高くなります。この患者集団ではメッシュの使用は推奨されていません。

技術的な専門知識も、術後の痛みにばらつきを生じさせる問題でした。外科医が複数の患者に感染症を発症している患者メッシュの修復と個別の修復技術による慢性的な痛みは、より高いレベルの技術的専門知識を持つ他の外科医を探す必要があります。オープンアプローチまたは腹腔鏡アプローチでメッシュを使用することで技術的に不快または技術的に困難な外科医は、手で最良の結果が得られた技術を使用することをお勧めします。ただし、Shouldiceまたはその他の非メッシュ修復を日常的に使用した豊富な経験と成功を収めている外科医は、メッシュなしで修復を実行してスキルを発揮し続ける必要があります。最後に、NyhusタイプIおよびIIの欠陥は、精索の虚血を引き起こすことなく、嚢の反転と内輪の狭窄によって理想的に修復されます。このシナリオではメッシュは推奨されません。

ディスカッション
術後のヘルニア痛に関する公開データの広範なレビューと分析により、メッシュがヘルニア修復後に痛みを引き起こすかどうかという疑問が生じます。現在、メッシュが痛みを引き起こすこともあれば、痛みを引き起こさないことが証明されていることもあるため、明確な答えはありません。次の論理的な質問は、メッシュ関連の痛みの原因またはメカニズムです。因果関係の5つの主な要因が明確に特定されています。最初の要因は、かさばる重いメッシュ素材が痛みを引き起こすことです。第二に、乱切反応が誇張された患者の特異体質反応は、重大な痛みを引き起こす可能性があります。痛みの3番目の原因は、外科医がメッシュ移植の技術的な詳細に不注意を示すシナリオです。痛みの第4の原因は、メッシュ材料(すなわち、ポリプロピレン、ポリエステル、PTFE、および/またはメッシュのコーティング)に対するアレルギー反応である可能性があります。痛みの5番目の直接的な原因は、メッシュの固定プロセスまたはメッシュの単なる存在に続発する直接的または間接的な神経損傷または神経周囲の炎症から生じます。

要約すると、以下の推奨事項は、術後のヘルニア痛の可能性。鼠径ヘルニアの修復には軽量メッシュを日常的に使用することを強くお勧めします。腹腔鏡技術を使用する場合、生物学的接着剤によるメッシュの固定はオプションです。標準的な技術の一部として、縫合糸や鋲は、周囲の構造、特に神経を直接視覚化し、正確に、認識して細心の注意を払って配置する必要があります。メッシュの配置と合成材料の感度に関する患者の以前の病歴を判断することが重要です。これは、生物学的メッシュの異種移植または同種移植の使用の場合にも当てはまります。技術的および解剖学的詳細への継続的な術中の絶妙な注意が最も重要です。外科医は、以前または現在敵対的な鼠径部環境にメッシュを配置することを避ける必要があります。これは、感染または炎症を起こした組織を指します。この場合、反対側から鼠径部にアプローチすることを検討できます(つまり、腹腔鏡下で、または生物学的メッシュの使用を採用します)。最後に、外科医は、患者を手順に合わせるのではなく、個々の患者に合わせて手順を調整する必要があります。ヘルニア手術では、すべての患者に同じ技術的手順を使用することはできません。患者が異なれば、必要な修理も異なり、メッシュ製品も異なります。すべての患者に同じ技術的アプローチを使用することは、慢性的な痛みの設定です。

鼠径部の解剖学的構造は、非常に困難で、おそらく体内で最も難しい解剖学的領域であると長い間考えられてきました。 Bassini、Condon、Nyhus、McVay、Lichtensteinなどの先見の明のある個人によって、複数の修理のバリエーションと進歩がなされてきました。それぞれが完璧なヘルニア修復の探求の改善に貢献しています。 「ヘルニア修復だけ」という姿勢が外科界に浸透することはなくなりました。外科的および解剖学的な細部への細心の注意と、非常に細心の注意を払った修復技術の採用が今では当たり前になっています。ヘルニア研究の多くは、正確な解剖学的構造の知識の絶対的な必要性と、「ただのヘルニア修復」を実行するという大胆な態度の回避を最前線にもたらしました。ヘルニアのすべての患者を修復するためのテンプレートまたは包括的技術は非難されるべきです。ある程度の標準化を伴う個々の技術の正確な必要性は、すべての患者にとって最も重要です。

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