Bipoláris rendellenesség: Új stratégia a szérum valproát ellenőrzésére

A Valproate jól elfogadott terápiás tartományát az epilepszia kezelésére – 50-100 mcg / ml – a bipoláris rendellenesség kezelésére fogadták el a szérumszint szigorú értékelése nélkül. és válaszkapcsolatok. Mivel a szérum valproát monitorozásával foglalkozó szakirodalom a görcsoldóként történő felhasználásra utal, elgondolkodhat:

  • Mikor kell mérnem a szérum valproátot bipoláris betegeknél?
  • Mi jelentenek-e a szérum valproát szintek klinikai ellátásuk során?

E kérdések megválaszolásához megvitatjuk, hogy mikor kell monitorozni a szérum valproátot, akár rutinszerűen, akár speciális helyzetekben. Ezután áttekintjük azokat a tanulmányokat, amelyek bemutatják, hogy a szérumszint hogyan befolyásolja a valproát hatékonyságát és biztonságosságát a bipoláris rendellenesség kezelésének három szakaszában: akut mánia, fenntartó terápia és akut depresszió.

Túlzott mértékű a monitorozás?

Egyes neurológusok a szérumszinteket nem lényegesnek és bizonyos esetekben túlzottnak tartják, amikor a valproátot antikonvulzív szerként használják egészséges betegek számára.1,2 Ezt egy multicentrikus, randomizált, kontrollált vizsgálat értékeli, hogy az epilepszia elleni gyógyszer monitorozása milyen hatással van a beteg kimenetelére3. fogalom, legalábbis részben. A szérummonitorozás nem javította a terápiás eredményt, ami arra utal, hogy az epilepsziás betegek kielégítően kezelhetők legyenek a dózisok klinikai válasz alapján történő kiigazításával.

Másrészt az American Psychiatric Association (APA) irányelvei a bipoláris rendellenességekre javasoljon rutinszerű szérumellenőrzést 6 havonta egyéb hematológiai és májvizsgálatokkal együtt, vagy szükség esetén gyakrabban. Az APA azt javasolja, hogy a szérum valproát szintjét 50–125 mcg / ml szinten tartsa a kezelés során:

  • akut mániás betegek
  • járóbetegek
  • idősek
  • hipomániás vagy eutimikus betegek.4

Segíthet a monitorozás? Noha nincs konszenzus a rutinellenőrzés szerepéről és szükségességéről, a szérum valproát szintek segíthetnek, ha a leghatékonyabb kezelést keresik egy bipoláris beteg számára (1. táblázat) .5 A terápiás monitorozás segíthet a gyógyszerek betartásának értékelésében is. Valójában a monitorozás közvetve fokozhatja a tapadást, ha a beteg tudja, hogy ellenőrizni fogja a szérum valproátot.

1. táblázat

4 olyan helyzet, amikor a szérum valproát monitorozása klinikailag hasznos lehet

Alapszintű hatékony szint megállapítása az egyes betegeknél

A hatékonyság hiányának vagy elvesztésének felmérése, beleértve a betegek betartását

Amikor a gyógyszer-gyógyszer interakciók fokozódnak vagy csökkenti a valproát-clearance-et (például aszpirin, karbamazepin, felbamát vagy fenitoin esetén) 5

Dózisfüggő mellékhatások jelentkezésekor (például alopecia, megemelkedett májfunkció, thrombocytopenia vagy pancreatitis)

Hatékony szint akut mániában

Az első randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat egyikében a valproát használatát akut mániában szenvedő felnőtteknél vizsgálták, Pope et al6 az epilepszia referencia tartományát használta az adagok beállításához. A betegek (n = 17) kezdetben valproátot kaptak, 750 mg / nap, majd az adagokat 50–100 mcg / ml szérumszintre állították. Tizenkilenc beteg kapott placebót. Az átlagos (SD) kiindulási Young Mania Rating Scale (YMRS) pontszám a valproát és a placebo csoportban 28,2 (5,8) és 28,6 (6,9) volt.

A valproátot kapó betegeknél a legnagyobb tüneti javulás mutatkozott – az YMRS-pontszámok jelzik – a szérumszint ≥50 mcg / ml elérésétől számított 1–4 napon belül. A szérum valproátot minden beteg esetében > 50 mcg / ml értéken tartották, ami korlátozza azon képességünket, hogy következtetéseket vonhassunk le a hatékonysággal összefüggő minimális szintről.

A hatékonyság minimális küszöbértéke. Az akut mánia másik randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatában Bowden és mtsai7 összehasonlították a 3 héten át adott divalproex (n = 69) és lítium (n = 36) vagy placebo (n = 74) hatékonyságát. A betegek az affektív rendellenességek és a skizofrénia (SADS) ütemezése alapján teljesítették a mániás rendellenesség kritériumait, és a Mania Rating Scale pontszámok (az SADS-ből származnak) legalább 14 volt.

A divalproex csoportba tartozók 2 napig 750 mg / nap, majd 3 napig 1000 mg / nap. Ezután az adagokat úgy állítottuk be, hogy 150 mcg / ml szérumszintet érjenek el, hacsak nem korlátozták mellékhatások. A 8. és 21. napon a szérum valproát átlagos szintje 77, illetve 93,2 mcg / ml volt. Jelentős javulás, amelyet a Mania Rating Scale pontszámainak ≥50% -os csökkenéseként határoztak meg, a divalproex csoport 48% -ában volt megfigyelhető, szemben a placebo csoport 25% -ával.

A szerzők ezt követően elemezték a kapcsolatot a szérum valproát szintje, valamint a klinikai válasz és az elviselhetőség között. 8. Az 5. napon a szérum valproáttal ≥45 mcg / ml szenvedő betegek 2–7-szer nagyobb valószínűséggel mutattak 20% -os vagy nagyobb javulást a SADS mánia alskáláiban (mániás szindróma, valamint viselkedés és ötletek). ).

Ez a tanulmány minimális küszöböt adott a valproát hatékonyságának bipoláris mániában – 45-50 mcg / ml -, de nem olyan szintet, amely felett további klinikai előnyök nem érhetők el.

Optimális szérumtartomány. Allen és munkatársai a közelmúltban post-hoc elemzést végeztek a divalproex akut mánia három randomizált, rögzített dózisú, placebo-kontrollos vizsgálatának összesített adatainak kezeléséről. Az alanyokat placebo csoportba (n = 171) és hat szérum valproát tartományba soroltuk:

  • ≤55 mcg / ml (n = 35)
  • > 55 – 71,3 mcg / ml (n = 32)
  • > 71,3 – 85 mcg / ml (n = 36)
  • > 85–94 mcg / ml (n = 34)
  • > 94–107 mcg / ml (n = 33)
  • > 107 mcg / ml ( n = 33).

A valproát szignifikánsan hatékonyabb volt olyan csoportokban, amelyek > 71 mcg / ml szinttel rendelkeztek, összehasonlítva a placebóval. Azok a csoportok, amelyek szérum-valproát-tartalma 94-107 mcg / ml és > 107 mcg / ml volt, szintén nagyobb választ mutattak, mint az ≤55 mcg / ml-es csoport. A 94–107 és > 107 mikrogramm / ml csoportok hatásmérete -1,06, illetve -1,07 volt, hasonlóan az YMRS 12 pontos csökkenéséhez. A medián 87 mcg / ml hatásmértékhez –1,1 társult.

Vélemény, hozzászólás?

Az email címet nem tesszük közzé. A kötelező mezőket * karakterrel jelöltük