A posztoperatív fájdalom okai az inguinalis sérv helyreállítását követően: Mit mutat az irodalom

Továbbá megállapították, hogy a fájdalom okai közé tartozik az általános érzéstelenítés, a hosszan tartó műtét, a sebfertőzés és a vérzés. A hálót és az orhiektómákat eltávolító műveletek nem szüntették meg a fájdalmat. A legtöbb szövődmény az elsődleges sérvjavítással, a nem sürgősségi helyreállítással és a “nyitott” technikával volt összefüggésben. Ebben a tanulmányban a laparoszkópos javítások voltak a legnagyobb számú szövődmények. Nincs külön háló, amely elsősorban fájdalmat okozna. A kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy nem növelte a krónikus fájdalom gyakoriságát, azonban a krónikus fájdalmat befolyásoló tényezők megnőttek: a preoperatív fájdalom szintje, 40 évnél fiatalabb életkor, más helyeken fellépő fájdalom (például hátfájás), pszichoszociális problémák és a nehéz fizikai munka története .

Egy Fränneby és munkatársai által végzett tanulmány kimutatta, hogy a laparoszkópos javítási technika okozta a legkevesebb azonnali és legkésőbb késő fájdalmat (1. ábra) .6 A váll javítása (nincs háló) a Lichtenstein-javítás (feszültségmentes háló-javítás) és más ágyék-háló-helyreállítási technikák nagyon hasonló eredménnyel jártak. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a háló önmagában nem felelős a krónikus fájdalom fokozott gyakoriságáért vagy intenzitásáért.

Kockázati tényezők Postoperatív fájdalommal társult
Poobalan, Bruce, Smith és mtsai7 arra a következtetésre jutottak, hogy magas posztoperatív fájdalom pontszámok fordultak elő olyan betegeknél, akiknél a műtétet követő első héten magas volt a fájdalom. Ezenkívül magas krónikus fájdalom pontszámok fordultak elő visszatérő sérv-helyreállításon átesett betegeknél és azoknál a betegeknél, akiknél a műtét preoperatív módon magas volt. Úgy tűnt, hogy a járóbeteg-műtéten átesett betegeknél magasabb a fájdalom. Ezek a nyomozók arra a következtetésre jutottak, hogy a krónikus fájdalom ritkábban fordult elő a nyitott háló- és laparoszkópos javítások után, mint a nem-háló helyreállítási eljárások.

Ugyanezeket a helyiségeket visszhangozták Nienhuijs, Staal és Strobbe és mtsai. azonosította a krónikus posztoperatív fájdalom kockázati tényezőit, mint a sebész által a műtét előtt a műtét által továbbított magas fokú fájdalmat, a beteg magas elvárásait a fájdalomtól, a fiatalabb korosztálytól (azaz 40 évnél fiatalabb), a beteg fájdalomtól való félelmét és tény, hogy a regionális érzéstelenítés csak a műtét napján csökkentette a fájdalmat. Ugyanez a nyomozócsoport arra a következtetésre jutott, hogy az inguinalis sérv helyreállítása miatt műtéten átesett betegek csak 11% -ánál alakult ki krónikus fájdalom; Ezen betegek 3% -ánál mérsékelt vagy súlyos neuropátiás eredetű fájdalom jelentkezett. A krónikus fájdalomtól szenvedő betegek 33% -ának korlátoznia kellett szabadidős tevékenységeit.

Egy másik tanulmányban az egyik korábban idézett nyomozó, Paajanen10 hitelességet adott annak a ténynek, hogy a krónikus fájdalomról ritkábban számoltak be nyitott háló és laparoszkópos javítások után, mint a nem hálós eljárások. Megismételte más kutatók hasonló eredményeit, amelyek felsorolták a krónikus posztoperatív ágyékfájdalommal összefüggő tényezőket; általános érzéstelenítés és posztoperatív vérzés. A Paajanen által megismételt további következtetések összhangban voltak más vizsgálati források korábbi, a könnyű és a nehézsúlyú hálós termékekkel kapcsolatos megállapításokkal. Bizonyította, hogy a könnyű háló kevesebb posztoperatív fájdalmat okozott; a könnyű hálónál nagyobb volt a megismétlődés aránya; a könnyű háló kevésbé krónikus fájdalmat okozott; és a könnyû háló növeli a beteg kényelmét, ami jobb szexuális funkciókat tesz lehetõvé.

A hálóval szembeni egyéb, a háló nélküli javításokkal szembeni véleményekre hivatkozva több tanulmány szerint a krónikus fájdalom ritkábban jelentkezik a nyitott háló és a laparoszkópos javítások után, nem hálós javítások. Kalliomäki et al11 2834 sérvjavításon átesett beteg eredményeit tekintette át. Adatai némileg ellentmondásosak voltak, így a megnövekedett posztoperatív fájdalom tényezőket említette: nyitott javítás; fokozott preoperatív fájdalom; kevesebb mint 3 év a legutóbbi műtét óta; a műtéti eljárás típusa; a sebész szakosodási foka és tapasztalata; és a különböző posztoperatív szövődmények jelenléte.

A szintetikus háló használatának másik erős jóváhagyása az Európai Unió Hernia Trialists együttműködéséből származott. 12 Ez a csoport határozottan kijelentette, hogy a szintetikus háló használata csökkenti a sérv megismétlődésének kockázatát. és krónikus fájdalom. 2008-ban Rómában Nemzetközi Konszenzus Konferenciát rendeztek, amelynek nyolc nemzetközi szakértője volt a sérv helyreállításában.13 A találkozó eredményeként ismertették a krónikus posztoperatív herniorrhaphy fájdalom megelőzésére és kezelésére vonatkozó irányelveket. A háló nem volt fájdalomforrás, de a háló elhelyezésének technikai szempontjai okozták a fájdalmat. Megjegyezték, hogy a varrási vagy rögzítési módszer és az alkalmazott eszköz felelős a fájdalom kialakulásáért, többnyire neuropátiás eredetű.

Alcsoportok, ahol nem szabad protetikus anyagokat használni
Miután elvégeztük az inguinalis herniorrhaphiás betegek posztoperatív fájdalmaival kapcsolatos rendelkezésre álló szakirodalom teljes körű áttekintését, a tanulmány eredményeinek túlnyomó többségében többszörösen ismétlődő tények voltak nyilvánvalóak (táblázat 2). Először is általános az egyetértés abban, hogy a háló nem ajánlott 40 éves vagy annál fiatalabb betegeknél, akiknél súlyos preoperatív fájdalom mutatkozott a fizikai leletek arányában. A legtöbb szakértő a laparoszkópos technika vagy a nem háló javítását javasolja azoknál a betegeknél, akiknek előzőleg bonyolult, nyitott háló-javításai vannak, visszatérő vagy kontralaterális sérveket igényelnek. Egyetemes egyetértés volt abban, hogy az intraoperatív vérzés fokozza a posztoperatív fájdalmat és növeli a posztoperatív fertőzés arányát. Az intraoperatív durva szennyeződések, vagyis a béltartalom kiömlése és / vagy gennyesedés, ellenjavallat a háló használatára. A “biológiai háló” (lehetőleg nem térhálósított) használata megfontolható egy korábban fertőzött vagy szennyezett hely előtt, de nem teljesen szennyezett genny- vagy béltartalommal.

A háló által okozott visszatérő sérvek Az extrudálást laparoszkóposan vagy elsődleges szövetjavítással lehet megközelíteni. A hálót nem szabad felhasználni a szintetikus hálóanyagra, például poliészterre, polipropilénre, politetrafluor-etilénre (PTFE) stb. allergiás betegek számára. savak, poli, poliglaktánsav) nem alkalmasak a háló helyreállítására. A meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus fertőzésének legutóbbi kórelőzményében szenvedő betegeknél még távoli helyeken is éveken át fokozott a hálófertőzés veszélye. ebben a betegpopulációban nem ajánlott.

A technikai szakértelem szintén problémát jelentett a posztoperatív fájdalomban. A szembetegségek javításából és a javításra szabott egyedi technikákból adódó krónikus fájdalomnak más, magasabb szintű technikai szakértelemmel rendelkező sebészeket kell keresnie. Azokat a sebészeket, akik technikailag kényelmetlenek vagy technikailag kihívást jelentenek a nyitott vagy laparoszkópos megközelítésű háló használata miatt, arra ösztönzik, hogy alkalmazzák azt a technikát, amellyel a legjobb eredményt érték el a kezükben. Azoknak a sebészeknek azonban, akiknek nagy tapasztalata és sikere van a Shouldice vagy más nem háló javítás rutinszerű alkalmazásában, folytatniuk kell képességeiket a háló nélküli javítások elvégzésével. Végül a Nyhus I. és II. Típusú hibákat ideális esetben a tasak inverziójával és a belső gyűrű szűkülésével orvosolják anélkül, hogy a spermatikus vezeték iszkémiáját okoznák. A háló ebben a forgatókönyvben nem javasolt.

Megbeszélés
A posztoperatív herniorrhaphy fájdalommal kapcsolatos publikált adatok átfogó áttekintése és elemzése felveti a kérdést, hogy a háló okoz-e fájdalmat a sérv megjavítása után. Jelenleg nincs végleges válasz, mert a háló időnként fájdalmat okoz, más esetekben pedig bebizonyosodott, hogy nem okoz fájdalmat. A következő logikus kérdés a hálóval kapcsolatos fájdalom eredete vagy mechanizmusa lenne. Öt fő ok-okozati tényezőt azonosítottak pozitívan. Az első tényező, hogy a terjedelmes, nehézsúlyú háló anyag fájdalmat okoz. Másodszor, a páciens túlzott skarifikációs reakcióval kialakuló sajátos reakciói jelentős fájdalmat okozhatnak. A fájdalom harmadik oka az a forgatókönyv, amelyben a sebész figyelmetlenséget mutat a háló beültetésének technikai részleteivel szemben. A fájdalom negyedik oka allergiás reakció lehet a hálós anyagokkal (azaz a polipropilénnel, poliészterrel, PTFE-vel és / vagy a háló bevonatával szemben). A fájdalom ötödik közvetlen oka közvetlen vagy közvetett idegsérülésből vagy az idegeket körülvevő gyulladásból származik, amely másodlagos a háló rögzítési folyamata vagy a háló puszta jelenléte miatt.

Összefoglalva, a következő ajánlásokat ismertetjük a posztoperatív herniorrhaphy fájdalom lehetősége. Erősen ajánlott a könnyű háló rutinszerű használata az ágyéki sérv helyreállításában. A háló biológiai ragasztóval történő rögzítése a laparoszkópos technika alkalmazásakor lehetséges. A szokásos technika részeként az esetleges varratok vagy szúrások aprólékosan, közvetlenül látható megjelenítéssel, precizitással és a környező struktúrák, különösen az idegek tudatában kell lenniük. Fontos meghatározni a páciens kórelőzményét a háló behelyezéséről és a szintetikus anyagok érzékenységéről. Ez vonatkozik a biológiai háló xenograft vagy allograft alkalmazása esetén is. A technikai és anatómiai részletek folyamatos intraoperatív odafigyelése a legfontosabb. A sebésznek kerülnie kell a háló behelyezését korábban vagy jelenleg ellenséges ágyéki környezetbe. Ez fertőzött vagy gyulladt szövetekre vonatkozik. Ebben az esetben megfontolhatjuk az ágyék ellenkező oldalról való megközelítését (azaz laparoszkóposan vagy biológiai hálót alkalmazva).Végül a sebésznek az eljárást az egyes betegekre kell szabnia, nem pedig a betegekre. A sérvműtétben nem lehet ugyanazt a technikai eljárást alkalmazni minden betegnél. A különböző betegek különböző javításokat és különböző hálós termékek használatát igénylik. Ugyanazon technikai megközelítés alkalmazása minden beteg számára a krónikus fájdalom beállítódása.

Az inguinalis régió anatómiáját régóta nagyon nehéznek és valószínűleg a legnehezebb anatómiai területnek tartják a testben. Számos javítási variációt és előrelépést hajtottak végre olyan előremutató személyek, mint Bassini, Condon, Nyhus, McVay és Lichtenstein. Mindegyik hozzájárult a tökéletes sérvjavítás kereséséhez. A “csak sérvkijavítás” hozzáállása már nem áthatja a sebészi közösséget. A legkevésbé pontos műtéti és anatómiai részletekre, valamint a rendkívüli, aprólékos javítási technikákra való odafigyelés ma már a norma. A mai nap ikonjai a területen a sérvkutatás eredményei előtérbe hozták a pontos anatómia ismeretének abszolút szükségességét és a „csak sérvjavítás” elvégzésének kavalier hozzáállásának elkerülését. Sablont vagy takarótechnikát kell alkalmazni minden sérvben szenvedő beteg javítására. Az egyes technikák pontos igénye, némi szabványosítással minden egyes betegnél kiemelkedő fontosságú.

  1. Heise CP, Starling JR. Mesh inguinodynia: új klinikai szindróma inguinalis herniorrhaphia után? J Am Coll Surg. 1998; 187 (5): 514-518.
  2. Mazin JB. Sérvműtét utáni műtét utáni inguinodynia. Gyakorold a Pain Manag. 2010; 10 (3): 33-35.
  3. Courtney CA, Duffy K, Serpell MG, O’Dwyer PJ. A krónikus fájdalommal járó betegek eredménye az ágyéki sérv helyreállítását követően. Br J Surg. 2002; 89 (10): 1310-1314.
  4. Bay-Nielsen M, Perkins FM, Kehlet H; Dán sérv adatbázis. Fájdalom és funkcionális károsodás 1 évvel az inguinalis herniorrhaphia után: országos kérdőíves tanulmány. Ann Surg. 2001; 233 (1): 1-7
  5. Paajanen H, Scheinin T, Vironen J. Kommentár – az inguinalis sérv műtéteivel kapcsolatos szövődmények országos elemzése Finnországban: 5 000 regiszteres tanulmány 55 000 műtétről. Am J Surg. 2010; 199 (6): 746-751.
  6. Fränneby U, Sandblom G, Nordin P, Nyrén O, Gunnarsson U. Hernia műtét utáni hosszú távú fájdalom kockázati tényezői. Ann Surg. 2006; 244 (2): 212-219.
  7. Poobalan AS, Bruce J, Smith WC, King PM, Krukowski ZH, Chambers WA. A krónikus fájdalom áttekintése inguinalis herniorrhaphia után. Clin J Pain. 2003; 19 (1): 48-54.
  8. Nienhuijs S, Staal E, Strobbe L, Rosman C, Groenewoud H, Bleichrodt R. Krónikus fájdalom a lágyéksérv háló-helyreállítása után: szisztematikus áttekintés. Am J Surg. 2007; 194 (3): 394-400.
  9. Nienhuijs SW, Boelens OB, Strobbe LJ. Fájdalom az elülső háló sérvének helyreállítása után. J Am Coll Surg. 2005; 200 (6): 885-889.
  10. Paajanen H. Egyetlen sebész randomizált vizsgálat, amelyben három összetett hálót hasonlítottak össze a krónikus fájdalomról a Lichtenstein sérv helyreállítása után helyi érzéstelenítésben. Sérv. 2007; 11 (4): 335-339.
  11. Kalliomäki ML, Meyerson J, Gunnarsson U, Gordh T, Sandblom G. Hosszú távú fájdalom inguinalis sérv helyreállítása után egy populációalapú kohorszban; kockázati tényezők és a napi tevékenységekbe való beavatkozás. Eur J Pain. 2008; 12 (2): 214-225.
  12. EU Hernia Trialists együttműködés. Az ágyéki sérv helyreállítása szintetikus hálóval: randomizált, kontrollált vizsgálatok metaanalízise. Ann Surg. 2002; 235 (3): 322-332.
  13. Alfieri S, Amid PK, Campanelli G és mtsai. Nemzetközi irányelvek a posztoperatív krónikus fájdalom megelőzésére és kezelésére az inguinalis sérv műtétjét követően. Sérv. 2011; 15 (3): 239-249.

Vélemény, hozzászólás?

Az email címet nem tesszük közzé. A kötelező mezőket * karakterrel jelöltük