La procédure appropriée pour tester les élèves

Cette procédure doit être incluse dans chaque examen complet ou à chaque fois qu’un patient doit être dilaté – en plus de toute visite axée sur un problème impliquant la santé oculaire, comme une visite des yeux rouges, une urgence oculaire ou une vérification de la pression intraoculaire (PIO).

Cet article se concentrera sur la procédure appropriée pour tester les élèves et soulignera certaines des anomalies pupillaires les plus courantes.

Avant de tester les élèves, la patiente doit être informée de retirer sa correction de lunettes.

Une cible distante et non accommodante de deux à trois lignes plus grandes que l’acuité visuelle non corrigée du patient doit être utilisée. Si le patient est incapable de voir le 20/400 E, le filtre rouge / vert peut être utilisé sur l’optotype, et le patient doit être invité à se fixer sur les couleurs.

Une cible trop petite pour le patient peut entraîner une adaptation, associée à une constriction pupillaire, que vous voudrez éviter lors du test des élèves.1

L’équipement nécessaire pour effectuer le test des élèves est minime: tout ce dont vous avez besoin est une règle millimétrique ou jauge pupillaire et transilluminateur (qui est préférable à une lampe-stylo jetable en raison de l’intensité de la lumière).

Observation de la forme, de l’emplacement et de la taille de la pupille

Les pupilles d’un patient normal doivent être rondes, symétriques et centrées dans l’iris. Le réflexe rouge fourni lors de la visualisation à travers l’ophtalmoscope direct peut être utile pour comparer les deux yeux. Une forme pupillaire non ronde peut survenir à la suite d’une complication chirurgicale, d’une synéchie postérieure due à une inflammation intraoculaire ou d’une atrophie de l’iris due à l’âge, d’une ischémie, d’une inflammation ou d’un traumatisme.

D’autres observations macroscopiques d’anomalies peuvent inclure des signes de corectopie (pupille déplacée), polycorie (pupilles multiples), leucocorie (pupille blanche, qui peut être un signe inquiétant d’une forme oculaire grave de cancer connue sous le nom de rétinoblastome) ou hétérochromie de l’iris (différence de couleur de l’iris entre les deux yeux).

Bien que les tests de pupille fournissent des observations grossières dans ces zones, la lampe à fente peut être utilisée pour examiner la pupille et l’iris plus en détail.

La mesure de la taille de la pupille doit être effectuée dans des conditions d’éclairage normales pour 0,5 mm le plus proche à l’aide d’une règle millimétrique ou d’une jauge pupillaire pendant que le patient se fixe sur une cible éloignée et non accommodante.

Pour éviter de stimuler la réponse accommodative et la constriction qui en résulte, la règle doit être tenue à l’écart du visuel une xis du patient. Il peut être particulièrement difficile de mesurer avec précision la taille des pupilles d’un patient si ses iris sont sombres.

Si nécessaire, le clinicien peut voir les pupilles du patient à travers l’ophtalmoscope direct et mesurer la taille du réflexe rouge . En outre, l’ophtalmoscope peut également être utilisé comme une lampe de poche faible pour mesurer les pupilles tout en regardant de l’extérieur de l’instrument. Dans les deux cas, il est impératif que les deux élèves soient éclairés de manière égale et simultanée.

Sous un éclairage normal, la taille moyenne de la pupille de l’adulte mesure environ 3,5 mm mais peut varier de 1,0 mm à 10 mm et diminue avec l’âge en raison d’un myosis sénile.2 Les élèves doivent mesurer à moins de 1 mm de chaque autre.

Toute différence de taille de pupille entre les deux yeux est connue sous le nom d’anisocorie et peut être physiologique (qui survient chez environ 20% des patients normaux), pharmacologique ou pathologique par nature.3

Comment savoir si l’anisocorie est un problème?

Et, si c’est problématique, est-ce le plus gros élève ou le plus petit élève dont vous devez vous inquiéter? Afin de différencier l’anisocorie physiologique d’une cause pathologique ou pharmacologique, la taille des pupilles doit être re-mesurée dans des conditions d’éclairage clair et sombre, en isolant les voies parasympathique et sympathique.

Si la quantité d’anisocorie est la même dans à la fois la lumière vive et l’obscurité, alors l’anisocorie est physiologique. S’il y a une plus grande quantité d’anisocorie dans la lumière vive et que la plus grande pupille ne se contracte pas comme elle le devrait, vous êtes probablement confronté à un problème de pupille parasympathique.

Certains des gros problèmes de pupille les plus courants incluent La pupille tonique d’Adie, la paralysie du nerf crânien III et la dilatation pharmacologique.

S’il y a une plus grande quantité d’anisocorie dans l’obscurité et que la plus petite pupille ne se dilate pas comme elle le devrait, vous avez probablement affaire à un sympathique problème d’élève. Les causes potentielles des petits problèmes de pupille incluent le syndrome de Horner, les pupilles d’Argyll-Robertson et la constriction pharmacologique.

Chaque fois qu’une anisocorie est suspectée, c’est toujours une bonne idée de demander au patient s’il a pris de nouveaux médicaments récemment ou si il a peut-être quelque chose dans les yeux. Aussi, soyez à l’affût d’autres indices tels que la ptose ou l’implication de la MOE qui pourraient vous aider à réduire davantage vos différentiels.

Réaction pupillaire à la lumière

La réponse pupillaire à la lumière comprend à la fois une voie afférente (nerf optique, CN II) et efférente (nerf oculomoteur, CN III). Dans des conditions normales, lorsque la lumière est dirigée dans un œil, cela provoquera une réponse directe dans cet œil à se contracter, et une réponse consensuelle à l’œil opposé à également se contracter.

Lors de l’observation des réponses directes et consensuelles d’un élève à la lumière, la configuration doit être un éclairage normal à faible de la pièce, le patient se fixant sur une cible éloignée non accommodante. Se tenant d’un côté, le clinicien doit diriger le transilluminateur dans l’œil droit (tenu à environ un pouce de distance) et le maintenir pendant deux à quatre secondes.

Assurez-vous que la lumière est dirigée directement dans la pupille. maintenir la lumière trop basse parce que vous ne voulez pas qu’elle soit dirigée vers la joue du patient et surveillez la lumière parasite pénétrant dans l’œil opposé. La constriction OD indiquerait la réponse directe de l’œil droit à la lumière.

La constriction OS (avec la lumière dirigée vers l’œil droit) indiquerait la réponse consensuelle de l’œil gauche. Ces deux réponses indiquent l’intégrité de la voie afférente sur le côté droit.

La procédure est répétée plusieurs fois tout en observant et en notant l’ampleur (quantité) du changement et la rapidité (qualité) du changement. L’ampleur est notée sur une échelle de 1 (petit changement) à 3 (grand changement). En termes de qualité, une réponse rapide est indiquée par « + » et une réponse lente est indiquée par « -« . La procédure est ensuite répétée avec le transilluminateur dirigé dans l’œil gauche, à la recherche d’une réponse directe OS et d’une réponse consensuelle OD.

Test de la lampe de poche oscillante

Le but du test de la lampe de poche oscillante est de comparer la force de la réponse pupillaire directe avec celle de la réponse consensuelle dans le même œil. Dans une pièce sombre, le patient se fixant sur une cible distante non accommodante, le faisceau lumineux est dirigé dans l’œil droit et maintenu pendant deux à quatre secondes, puis rapidement déplacé vers l’œil gauche et maintenu pendant deux à quatre secondes. Ce processus doit être répété pendant au moins trois à quatre cycles.

Lorsque vous déplacez la lumière entre les yeux, utilisez un léger mouvement en forme de U, en veillant à éviter que le transilluminateur ne traverse l’axe visuel du patient, ce qui peut stimuler l’hébergement. Il est essentiel que la magnitude et la durée de la lumière restent les mêmes pour chaque œil.

Observez la réponse de la pupille recevant la lumière, le degré ou la rapidité de l’échappement pupillaire, ainsi que la réponse et la taille de la pupille ne reçoit pas la lumière. Un patient normal doit montrer des réponses directes égales entre les deux yeux, des réponses consensuelles égales entre les deux yeux et des réponses directes et consensuelles égales du même œil. De plus, le taux et la quantité de constriction doivent être les mêmes pour les deux élèves.

Lorsque la réponse consensuelle est supérieure à la réponse directe dans l’œil affecté, le patient est alors classé comme ayant une pupillaire afférente relative défaut (RAPD, APD, pupille de Marcus-Gunn), signifiant un dommage unilatéral ou asymétrique de la voie visuelle antérieure.

Lorsque le faisceau lumineux est dirigé dans l’œil avec le RAPD, vous remarquerez une réponse directe réduite dans cet œil, avec une réponse consensuelle réduite dans l’œil opposé (non affecté). Lorsque le faisceau lumineux est dirigé vers l’œil non affecté, les deux yeux se contractent normalement.

Lors de la classification d’un RAPD, il est important de spécifier quel œil. Il est important de rechercher attentivement les RAPD très subtils car leur ampleur peut varier.

Les causes de RAPD incluent tout dommage unilatéral ou asymétrique de la voie visuelle antérieure, comme une maladie rétinienne sévère, une maladie du nerf optique ou un compromis, ou une masse / lésion derrière l’œil. Une maladie grave mais bilatéralement égale ne causera pas de RAPD. Un RAPD ne peut pas être causé par des troubles du milieu oculaire ou de la réfraction, même s’ils sont extrêmes.4

Considérations pratiques importantes à retenir:

• L’acuité visuelle d’un patient n’est pas nécessairement en corrélation avec l’ampleur du RAPD, bien que ce soit toujours une bonne idée de chercher attentivement un en cas d’acuité visuelle significativement réduite dans un œil

• Les RAPD ne provoquent pas d’anisocorie; les élèves ont la même taille en raison de la réponse consensuelle normale

• Vous n’avez besoin que d’un seul élève fonctionnel pour pouvoir tester un RAPD dans l’un ou l’autre œil

Réaction pupillaire à un stimulus proche

Lorsqu’un patient se fixe sur une cible proche, trois choses doivent se produire automatiquement: la convergence, l’accommodation et la constriction pupillaire.1 Cette réponse peut être testée en demandant au patient d’alterner lentement la fixation entre une cible éloignée et une cible proche.

Ceci est rarement ajouté aux tests de routine de la pupille car le réflexe proche est toujours présent lorsque le réflexe de lumière directe est intact.En d’autres termes, si une réaction directe normale à la lumière est observée, alors il n’est pas nécessaire de vérifier la réponse proche.

Si une pupille ne répond pas à la lumière mais que la réponse proche est intacte, alors ceci signifie que la voie afférente est interrompue et que la voie efférente est intacte, également appelée dissociation proche de la lumière. Cela peut être évident dans certaines lésions du mésencéphale, des pupilles amaurotiques ou des régénérations aberrantes.2

Tout rassembler

Si tous les résultats ci-dessus sont normaux, alors votre patient a une pupillaire normale fonction. L’acronyme PERRLA est souvent utilisé lors de l’enregistrement des élèves.

PE: élèves égaux

R: rond

RL: réactif à la lumière (direct et consensuel)

A: sensible à l’accommodation (près de la cible)

Le A à la fin peut être laissé de côté si la réponse proche n’a pas été testée. Il est également nécessaire de documenter l’absence (-) ou la présence (+) d’un défaut pupillaire afférent relatif et dans quel œil s’il est positif.

Les tests pupillaires sont une composante importante de l’examen de la vue. Une observation attentive peut révéler des informations importantes sur le système nerveux autonome et les voies visuelles antérieures.

1. Grosvenor T. Primary Care Optometry 5e éd. St. Louis: Butterworth Heinemann Elsevier, 2007. Imprimé.

2. CD Pensyl, Benjamin WJ. «Ocular Motility» Borish’s Clinical Refraction 2nd ed. St. Louis: Butterworth Heinemann Elsevier, 2006. 356-65. Imprimé.

3. Lam BL, Thompson HS, Corbett JJ. Am J Ophthalmol. 15 juillet 1987; 104 (1): 69-73.

4. Wilhelm H. Neuro-ophtalmologie de la fonction pupillaire-directives pratiques. J Neurol. 573-83.

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