Causes de la douleur postopératoire après la réparation d’une hernie inguinale: ce que la littérature montre

En outre, ils ont déterminé que les causes de la douleur comprenaient une anesthésie générale, une longue chirurgie, une infection de la plaie et une hémorragie. Les opérations de suppression du maillage et les orchidectomies n’ont pas aboli la douleur. La plupart des complications étaient liées aux réparations de hernie primaire, aux réparations non urgentes et à la technique «ouverte». Dans cette étude, les réparations laparoscopiques présentaient le plus grand nombre de complications. Aucun maillage spécifique n’était le principal responsable de la douleur. Les enquêteurs ont conclu que le maillage n’a pas augmenté le taux de douleur chronique; cependant, les facteurs influençant la douleur chronique ont augmenté: niveaux de douleur préopératoire, âge de moins de 40 ans, douleur à d’autres sites (comme le mal de dos), problèmes psychosociaux et antécédents de travail manuel intense .

Une étude menée par Fränneby et al a montré que la technique de réparation laparoscopique causait la douleur la moins immédiate et la moins retardée (Figure 1) .6 La réparation Shouldice (pas de maillage), la réparation de Lichtenstein (réparation de treillis sans tension) et d’autres techniques de réparation de treillis de l’aine ont eu des résultats très similaires. Ces résultats auraient tendance à indiquer que le treillis en soi n’était pas responsable d’une augmentation du taux ou de l’intensité de la douleur chronique.

Facteurs de risque Associé à la douleur postopératoire
Poobalan, Bruce, Smith et al7 ont conclu que des scores élevés de douleur postopératoire se produisaient chez les patients qui ont éprouvé des niveaux de douleur élevés au cours de la première semaine après la chirurgie. En outre, des scores élevés de douleur chronique sont survenus chez les patients subissant une réparation récurrente de la hernie et chez les patients qui ont ressenti des niveaux élevés de douleur en préopératoire. Les patients subissant une chirurgie ambulatoire semblaient également développer des scores de douleur plus élevés. Ces chercheurs ont conclu que la douleur chronique était moins fréquente après une réparation par maillage ouvert et par laparoscopie que par une procédure de réparation sans filet.

Ces mêmes prémisses ont été reprises par Nienhuijs, Staal et Strobbe et al.8,9 Ils identifié les facteurs de risque de douleur postopératoire chronique comme un degré élevé de douleur transmis par le chirurgien au patient en préopératoire, des attentes élevées de douleur par le patient, un âge plus jeune (c.-à-d. moins de 40 ans), la peur de la douleur du patient et la fait que l’anesthésie régionale ne diminue la douleur que le jour de la chirurgie. Ce même groupe de chercheurs a conclu que seulement 11% des patients subissant une intervention chirurgicale pour la réparation d’une hernie inguinale ont développé une douleur chronique; 3% de ces patients ont présenté des douleurs modérées à sévères d’origine neuropathique. Parmi les patients encombrés de douleurs chroniques, 33% ont dû limiter leurs activités de loisirs.

Dans une autre étude, l’un des investigateurs précédemment cités, Paajanen10, a donné de la crédibilité au fait que la douleur chronique était moins souvent signalée après maillage ouvert et réparations laparoscopiques que les procédures sans maillage. Il a également réitéré des conclusions similaires d’autres chercheurs énumérant les facteurs associés à la douleur chronique à l’aine postopératoire; ceux-ci étant l’anesthésie générale et l’hémorragie postopératoire. D’autres conclusions réitérées par Paajanen étaient en accord avec les conclusions antérieures d’autres sources d’enquête concernant les produits en treillis légers par rapport aux produits en treillis épais. Il a prouvé que le maillage léger causait moins de douleur postopératoire; le maillage léger avait un taux de récidive plus élevé; le maillage léger causait moins de douleur chronique; et le maillage léger augmentait le confort du patient permettant une meilleure fonction sexuelle.

En référence à d’autres opinions sur les réparations de maillage par rapport aux réparations sans maillage, plus d’études ont suggéré que la douleur chronique est moins souvent signalée après des réparations de maillage ouvert et par laparoscopie par rapport à réparations non mailles. Kalliomäki et al11 ont examiné les résultats de 2 834 patients subissant des réparations de hernie. Ses données étaient quelque peu contradictoires et il a cité les facteurs d’augmentation de la douleur postopératoire comme: une réparation ouverte; augmentation de la douleur préopératoire; moins de 3 ans depuis la dernière chirurgie; le type de procédure chirurgicale; le degré de spécialisation et l’expérience du chirurgien; et la présence de diverses complications postopératoires.

Un autre appui fort pour l’utilisation de treillis synthétique est venu de la collaboration de l’Union européenne Hernia Trialists.12 Ce groupe a déclaré avec insistance que l’utilisation de treillis synthétique réduit le risque de récidives de hernie et la douleur chronique. En 2008, une conférence internationale de consensus a eu lieu à Rome, composée de huit experts internationaux de la réparation des hernies.13 Des lignes directrices pour la prévention et la prise en charge de la douleur herniorraphique chronique postopératoire ont été présentées à l’issue de cette réunion. Le maillage n’était pas impliqué comme source de douleur, mais les aspects techniques du placement du maillage étaient des causes de douleur. Ils ont noté que la méthode et le dispositif de suture ou d’affixation utilisés sont responsables de la création de douleurs, principalement d’origine neuropathique.

Sous-ensembles où les matériaux prothétiques ne devraient pas être utilisés
Après avoir effectué un examen exhaustif de la littérature disponible concernant la douleur postopératoire chez les patients atteints de herniorrhaphie inguinale, plusieurs faits récurrents étaient évidents à partir de la grande majorité des résultats de l’étude (Tableau 2). Premièrement, il existe un consensus général sur le fait que le maillage n’est pas recommandé chez les patients de 40 ans ou moins qui ont présenté une douleur préopératoire sévère hors de proportion avec les signes physiques. La plupart des experts recommandent l’utilisation de la technique laparoscopique ou des réparations sans treillis pour les patients ayant déjà subi des réparations compliquées de treillis ouvert avec récidive ou hernies controlatérales nécessitant une réparation. Il y avait un accord universel sur le fait que l’hémorragie peropératoire augmentait la douleur postopératoire et augmentait le taux d’infection postopératoire. Les contaminations macroscopiques peropératoires, c’est-à-dire le déversement du contenu intestinal et / ou la purulence, sont des contre-indications à l’utilisation du filet. L’utilisation de «maillage biologique» (de préférence non réticulé) peut être envisagée face à un site précédemment infecté ou contaminé mais non gravement contaminé par du pus ou du contenu intestinal.

Hernies récurrentes causées par un maillage l’extrusion sont mieux abordées par laparoscopie ou avec la réparation primaire des tissus. Le treillis ne doit pas être utilisé pour les patients allergiques au matériau du treillis synthétique, comme le polyester, le polypropylène, le polytétrafluoroéthylène (PTFE), etc. Patients allergiques aux revêtements en treillis collés acides, poly, acide polyglactique) ne sont pas candidats à la réparation des mailles. Les patients ayant des antécédents récents d’infection par Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, même sur un site éloigné, courent un risque accru d’infection des mailles pendant des années par la suite. Par conséquent, l’utilisation de maille est déconseillée dans cette population de patients.

L’expertise technique a également été un problème créant des variations dans la douleur postopératoire. Les patients dont les chirurgiens ont plusieurs patients développant un handicap ng la douleur chronique due à leurs réparations de treillis et aux techniques de réparation individualisées devrait rechercher d’autres chirurgiens avec un niveau d’expertise technique plus élevé. Les chirurgiens qui sont techniquement mal à l’aise ou qui sont techniquement confrontés à l’utilisation de mailles avec des approches ouvertes ou laparoscopiques sont encouragés à utiliser la technique avec laquelle ils ont eu les meilleurs résultats entre leurs mains. Cependant, les chirurgiens ayant une vaste expérience et succès utilisant le Shouldice ou une autre réparation sans filet sur une base régulière devraient continuer à exercer leurs compétences en effectuant des réparations sans filet. Enfin, les défauts de Nyhus de type I et II sont idéalement réparés avec inversion du sac et rétrécissement de l’anneau interne sans créer d’ischémie du cordon spermatique. Le maillage est déconseillé dans ce scénario.

Discussion
L’examen et l’analyse approfondis des données publiées sur la douleur herniorraphique postopératoire soulèvent la question de savoir si le maillage cause de la douleur après la réparation de la hernie. Actuellement, il n’y a pas de réponse définitive car le maillage causera parfois de la douleur et à d’autres occasions, il a été prouvé qu’il ne causait pas de douleur. La prochaine question logique serait l’origine ou le mécanisme de la douleur liée au maillage. Cinq principaux facteurs de causalité ont été identifiés de manière positive. Le premier facteur est que les mailles lourdes et volumineuses causent de la douleur. Deuxièmement, les réactions idiosyncratiques du patient avec une réponse de scarification exagérée peuvent générer une douleur importante. La troisième cause de douleur est le scénario dans lequel le chirurgien manifeste une inattention aux détails techniques de l’implantation de mailles. Une quatrième cause de douleur peut être des réactions allergiques aux matériaux du treillis (c’est-à-dire le polypropylène, le polyester, le PTFE et / ou les revêtements du treillis). La cinquième cause directe de douleur provient d’une lésion nerveuse directe ou indirecte ou d’une inflammation entourant les nerfs secondaire au processus de fixation du maillage ou de la simple présence du maillage.

En résumé, les recommandations suivantes sont présentées pour atténuer le possibilité de douleur herniorraphique postopératoire. L’utilisation courante de mailles légères pour les réparations des hernies de l’aine est fortement conseillée. L’apposition de la maille avec un adhésif biologique est une option lors de l’utilisation de la technique laparoscopique. Dans le cadre de la technique standard, toutes les sutures ou punaises doivent être placées méticuleusement avec une visualisation directe, une précision et une conscience des structures environnantes, en particulier des nerfs. Il est important de déterminer les antécédents du patient en matière de placement de treillis et de sensibilité aux matériaux synthétiques. Cela s’appliquerait également dans le cas de l’utilisation de xénogreffe ou d’allogreffe de mailles biologiques. Une attention exquise peropératoire continue aux détails techniques et anatomiques est primordiale. Le chirurgien doit éviter de placer un treillis dans un environnement de l’aine auparavant ou actuellement hostile. Cela fait référence aux tissus infectés ou enflammés. Dans ce cas, on peut envisager de s’approcher de l’aine par le côté opposé (c’est-à-dire par voie laparoscopique ou en utilisant une maille biologique).Enfin, le chirurgien doit adapter la procédure au patient individuel et non au patient à la procédure. En chirurgie herniaire, on ne peut pas utiliser la même procédure technique sur tous les patients. Différents patients nécessitent des réparations différentes et l’utilisation de différents produits en maille. Utiliser la même approche technique pour tous les patients est une configuration pour la douleur chronique.

L’anatomie de la région inguinale a longtemps été considérée comme très difficile et probablement la zone anatomique la plus difficile du corps. De multiples variations et progrès en matière de réparation ont été réalisés par des individus avant-gardistes tels que Bassini, Condon, Nyhus, McVay et Lichtenstein. Chacun a contribué à l’amélioration de la recherche de la réparation parfaite de la hernie. L’attitude de «ce n’est qu’une réparation de hernie» n’est plus dans la communauté chirurgicale. Une attention exquise aux moindres détails chirurgicaux et anatomiques ainsi qu’à l’adoption d’une technique de réparation méticuleuse extraordinaire est désormais la norme. Icônes actuelles dans le domaine des recherches sur la hernie ont mis au premier plan le besoin absolu de connaître l’anatomie précise et d’éviter l’attitude cavalière consistant à «juste réparer une hernie». Un modèle ou une technique de couverture pour la réparation de chaque patient atteint d’une hernie doit être condamné. Le besoin précis d’une technique individuelle avec une certaine standardisation est primordial pour chaque patient.

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