Pansytopenia

I. Ongelma / tila

Pansytopenia määritetään kaikkien solulinjojen, mukaan lukien leukosyytit, punasolut ja verihiutaleet, vähäisellä määrällä.

A. Mikä on tämän ongelman differentiaalidiagnoosi?

Koska pansytopenia on merkki, ei erityinen diagnoosi, sillä on laaja differentiaalidiagnoosi. Nämä diagnoosit voidaan jakaa laajasti perittyjen ja hankittujen syiden välillä, mutta aikuisille keskittyville tarjoajille perinnölliset syyt ovat harvinaisia, koska suurin osa näistä tapauksista esiintyy lapsuudessa.

Sairauksien ja tilojen luokat voi aiheuttaa pansytopeniaa voidaan käyttää sen jakamiseen suuriin luokkiin. Fysiologinen mekanismi on valitettavasti yleensä vähemmän hyödyllinen, koska pansytopenia (toisin kuin muut sytopeniat) johtuu harvoin perifeeristen solulinjojen kohdentamisesta tai tuhoutumisesta ja useimmiten useiden solulinjojen tuotannon vähenemisestä ydinvarren primaarisista vaurioista solupooli.

Hypersplenismi ja sepsis (johon todennäköisesti liittyy jonkin verran primaarista hypoproduktiota luuytimestä sekä lisääntynyttä perifeeristä tuhoutumista) ovat kaksi pääasiallista tilaa, jotka aiheuttavat pansytopeniaa ilman primaarista puutetta ytimen kantasolupoolissa.

Hematopoieettisten kantasolujen epäonnistumisesta johtuva pansytopenia

Yleisin synnynnäinen luuytimen vajaatoiminnan syy, joka havaittiin aluksi sairaalassa, on Fanconi-anemia, perinnöllinen vika DNA-korjauksessa , joka johtaa korkeaan akuutin myelooisen leukemian (52% riski sairastua AML: ään 40-vuotiaana) ja muiden syöpien sekä luuytimen vajaatoimintaan 90 prosentilla 40-vuotiaista. sairas läsnä ensimmäisellä vuosikymmenellä, mutta jotkut saattavat esiintyä myöhemmin. Ashkenazi-juutalaisilla ja afrikkalaisilla uuttamisilla on eniten Fanconi-anemiaa. telomeerit. Tämän häiriön klassinen kolmikko koostuu kynsien muutoksista, suun leukoplakiasta ja verkkoutuneesta ihottumasta. Ydinvaurion tai akuutin leukemian aiheuttaman kuoleman ohella voi esiintyä myös keuhkofibroosia, joka on hengenvaarallinen alaryhmässä.

Patsytopenian yleisimmät syyt ovat neoplastiset tilat. Myelodysplastiset oireyhtymät ovat joukko olosuhteita, joissa mutaatiot kantasolulinjoissa aiheuttavat tehottomia hematopoieeseja ja sytopenioita mille tahansa yksittäiselle tai kaikille solulinjoille. Akuutti myelooinen leukemia (AML) ja akuutti lymfoblastinen leukemia (ALL) ovat molemmat pansytopenian erossa huolimatta siitä, että niillä on yleensä leukosytoosi. Aleukeemiset variantit, joissa leukemiset blastit rajoittuvat ytimeen, ja pansytopenia nähdään. Akuutti promyelosyyttinen leukemia on erityisen altis leukopenian esiintymiselle toisin kuin korkea valkoisten määrä ja se voi nopeasti kääntyä lääketieteelliseen hätätilaan sen aiheuttaman koagulopatian vuoksi. Korkealaatuiset lymfoomat ja plasmasolumyeloomat korvaavat myös yleisesti luuytimen ja voivat aiheuttaa pansytopeniaa. siten voi johtua melkein mistä tahansa myeloproliferatiivisesta sairaudesta (välttämätön trombosytoosi, polysytemia vera, krooninen myelomonosyyttinen leukemia tai krooninen myelooinen leukemia). Primaarinen myelofibroosi, jossa pahanlaatuiset megakaryosyytit aiheuttavat primaarisen fibroottisen prosessin, on myös differentiaalidiagnoosissa.

Hematologisten pahanlaatuisten kasvainten lisäksi melkein mikä tahansa kiinteä kasvain voi aiheuttaa pancytopeniaa luuytimen korvaamisen ja myeloftiisin avulla, vaikka tämä onkin melko harvinaista indeksin oireena. Ytimen korvaamisesta johtuva pansytopenia esiintyy paljon todennäköisemmin taudin loppuvaiheessa, kun taudin taakka lisääntyy.

Pansytopenian tarttuvat syyt voidaan jakaa laajasti kolmeen luokkaan. Ensimmäinen tärkein syy tarttuvaan pansytopeniaan sairaalassa on sepsis ja systeeminen tulehdusvaste, jotka aiheuttavat lieviä tai kohtalaisia sytopenioita mekanismien yhdistelmän (ts. Kuluttavan koagulopatian, hyperplenismin ja luuydinsuppression) kautta.

Tarttuvan pansytopenian toinen merkittävä syy on virusinfektioiden vaikutus. Pohjimmiltaan mikä tahansa virus voi aiheuttaa useiden solulinjojen tukahduttamisen, mutta herpesvirukset, mukaan lukien Epstein-Barrin virus (EBV) ja sytomegalovirus (CMV), sekä virushepatiitidit ovat yleisimmin mukana. Yleensä nämä sytopeniat ovat itsestään rajoitettuja ja samaan aikaan infektion kanssa. Mononukleoosissa voi esiintyä suuria reaktiivisia lymfosyyttejä, jotka voidaan luokitella väärin myelooisiksi tai imusolmukkeiksi, mikä viittaa virheellisesti akuutin leukemian diagnosointiin.

Lopuksi infektiot voivat aiheuttaa pansytopeniaa korvaamalla luuytimet tarttuvilla organismeilla.Tämän organismitason kehittymisen ilman septista kuolemaa käytetään tyypillisesti vähemmän fulminantteja infektioita (eli sieni-infektioita, erityisesti histoplasmoosia tai ei-tuberkuloosimykobakteereja). Tämä on kehittyneissä maissa huomattavasti harvinaisempaa kuin pahanlaatuisista syistä johtuva myeloftisinen anemia. kuume ja hepatosplenomegalia, jonka diagnosoi havaintoryhmä, mukaan lukien korkeat ferritiini- ja triglyseridiarvot, sekä punasolujen ja muiden solujen kuluttavat hemofagosyyttiset makrofagit luuytimessä ja pernassa. Se voi johtua harvoista geneettisistä virheistä tai esiintyä spontaanisti infektioiden, erilaisten pahanlaatuisten kasvainten ja reumatologisten reaktioiden seurauksena.

Pansytopenian autoimmuunisiin tai tulehduksellisiin syihin kuuluu aplastinen anemia, suhteellisen harvinainen tila, jossa varren immuunituho solujen uskotaan olevan ensisijainen syy pancytopeniaan. Huomattakoon, että myelodysplastisilla oireyhtymillä on yhä enemmän tunteita olevan immuunivälitteinen komponentti, vaikka tarkoituksemme mukaan se on lueteltu pansytopenian neoplastisilla syillä (lähinnä niiden roolin vuoksi AML: n esiasteina). Tähän sisältyvä sarkoidi, vaikka sen todellinen tila tulehduksellisena sairautena onkin kyseenalaistettu, voi myös aiheuttaa pansytopeniaa myeloftiisin kautta, koska granuloomat voivat miehittää luuytimen. Lopuksi vakava B12-puutos, riippumatta siitä, liittyykö se vahingolliseen anemiaan tai muihin syihin, on tunnettu syy pancytopeniaan. geeni, joka osallistuu glykosyylifosfatidyyli-inositolin (GPI) ankkureiden tuotantoon punasoluissa. Näiden ankkureiden puute johtaa useiden keskeisten solupintaproteiinien menetykseen, mukaan lukien CD55 (viiveen kiihdytystekijä) ja CD59 (reaktiivisen hajoamisen membraanin estäjä), jotka suojaavat soluja komplementtivälitteiseltä hajoamiselta. Tämä johtaa intravaskulaariseen hemolyyttiseen anemiaan, joka voi olla dramaattinen. PNH: n pansytopenia ymmärretään edelleen jonkin verran epätäydellisesti ja se voi edeltää PIGA: n geneettistä vikaa ja menetystä. Tromboosi, mukaan lukien splanchninen tai aivoverisuonisto, on PNH: n kolmas ensisijainen ilmenemismuoto.

Pansytopenian ympäristöön liittyvät tai myrkylliset syyt koostuvat monista eri syistä. Patsytopeniaa aiheuttavien kemiallisten altistusten joukossa ovat lääkkeet. Kemoterapeuttiset aineet aiheuttavat melkein kaikki myelosuppressiota ja pansytopeniaa, mutta ne eivät todennäköisesti aiheuta diagnostista ongelmaa. Hydroksiurea, jota voidaan antaa ei-pahanlaatuisista syistä, on myös myelofibroosin ja pitkäaikaisen luuytintoksisuuden syy. Muiden lääkkeiden joukossa melkein kaikki voivat aiheuttaa idiopaattista luuydintoksisuutta ja siten pansytopeniaa, mutta yleisimmin mukana olevia aineita ovat epilepsialääkkeet ja antibiootit.

Klooramfenikoli, joka on edelleen tärkeä laajakirjoinen antibiootti kehitysmaissa, on Sen käyttö on huomattavasti rajoitettu kehittyneessä maailmassa johtuen peruuttamattoman aplastisen anemian aiheuttamasta alhaisesta mutta huomattavasta nopeudesta suun kautta annettaessa. Bentseeni liittyy voimakkaasti luuytimen toksisuuteen sekä lisääntyneeseen AML-riskiin. Lopuksi uraanin louhinnasta tai teollisesta altistumisesta aiheutuva säteilytoksisuus voi aiheuttaa pansytopeniaa luuytimen myrkyllisyyden kautta ja voi aiheuttaa täydellisen luuytimen vajaatoiminnan.

Hypersplenismi, joko portaalisen hypertension tai muiden syiden vuoksi, on toinen syy pancytopeniaan, kuten lisääntynyt määrä soluja kulutetaan ja erotetaan ja / tai tuhotaan pernassa. Tämä vaikuttaa yleensä suhteettomasti punasoluihin ja verihiutaleisiin enemmän kuin leukosyytteihin. Tämä voi johtua portaalihypertensiosta ja sekundäärisestä splenomegaliasta sekä hyperplenismistä, joka johtuu myeloproliferatiivisten häiriöiden, leukemian tai muiden sairauksien tunkeutumisesta.

B. Kuvaa diagnostinen lähestymistapa / menetelmä potilaalle, jolla on tämä ongelma.

Pansytopenia määritellään CBC: llä, jossa on vähän verihiutaleita, valkosoluja ja punasoluja. Täysi ero tulisi yleensä sisällyttää poikkeamaan erittäin epänormaalien muotojen esiintymisestä, kun otetaan huomioon akuutin leukemian esiintyminen differentiaalissa katastrofaalisena sairautena, joka vaatii nopeaa hoitoa.

Punasoluindeksien arviointi voi myös olla hyvin hyödyllinen makrosytoosin arvioimiseksi, koska B12-puutos voi aiheuttaa puutteita monissa solulinjoissa ja makrosytoosi voi olla varhainen vihje. Makrosytoosia voi esiintyä myös maksasairauden tai tiettyjen lääkkeiden läsnä ollessa, mutta sen esiintyminen ilman näitä riskitekijöitä herättää merkittävää huolta myelodysplastisesta oireyhtymästä. Perifeerisen tahran manuaalinen tarkastelu on ihanteellinen arvioimaan punasolujen patologiaa ja kehittymättömiä valkosoluita ja räjähdyksiä, jotka voidaan jakaa väärin tavallisilla solulaskureilla.

Jatkokäsittelyn tarpeen tulisi perustua kliiniseen tilanteeseen ja vikojen vakavuuteen. Lievä pansytopenia potilailla, joilla on äskettäinen virussairaus ja jotka näyttävät hyvältä, ilman muita poikkeavuuksia, eivät todennäköisesti vaadi lisätestejä, mutta niitä tulisi seurata sytopenioiden selvittämisen dokumentoimiseksi. Vastaavasti, jos kiertämättömiä muotoja ei liiku ja pansytopenia ei ole kovin vakava, akuutin hematologisen työn hyödyllisyys pansytopeniaan vakavan infektion tai sepsiksen keskellä on harvoin osoitettu, koska lievä tai kohtalainen pansytopenia on erittäin todennäköistä. seurauksena taustalla olevasta sairaudesta eikä erillisestä ongelmasta.

Tämän ongelman diagnosoinnissa tärkeitä historiallisia tietoja

Välitöntä hoitoa varten tärkeimmät historialliset kysymykset koskevat sairauden oireita. sytopeniat ja arvioidaan siten tarve puuttua niihin suoraan verensiirroilla. Esimerkiksi rintakipua, hengenahdistusta, pyörrytystä tai pyörtymistä koskevat kysymykset voivat auttaa määrittämään punasolujensiirron tarpeen. Vastaavasti potilaalta on kysyttävä epätavallisista mustelmista tai verenvuodoista, petekioista tai ihottumista.

Tumma virtsa tai keltaisuus, joka voi viitata taustalla olevaan hemolyysiin, ovat muita tärkeitä oireita, kuten lymfadenopatia tai kuume. Kipu voi viitata laajenevaan massaan tai luuvaurioihin, jotka voivat liittyä luuytimen toimintaan. Ihovauriot, yskä tai hemoptysis voivat viitata levinneeseen sieni- tai mykobakteeri-infektioon.

Painonpudotuksesta, kuumeesta ja yöhikoilusta on tärkeää kysyä, koska sekä tuberkuloosi että lymfooma voivat aiheuttaa pancytopeniaa. Kuume leukopenian ja vaikean neutropenian yhteydessä (määritelty yleisesti absoluuttiseksi neutrofiilimäärä < 500 / uL) on kiireellinen tilanne septisen kuoleman riskin vuoksi, ja potilaiden tulisi saada empiiristä, laajakirjoinen antibioottien kattavuus.

Lopuksi kysyminen akuuteille leukemioille altistavista olosuhteista (eli myelodysplastiset oireyhtymät, edellinen kemoterapia, aiemmat myeloproliferatiiviset häiriöt) ovat avainasemassa, koska ne voivat sallia oikotiet lopulliseen diagnoosiin.

Fyysiset tutkimukset, joista todennäköisesti on hyötyä ongelman syyn diagnosoinnissa

Huolellinen korva-, nenä- ja kurkkututkimus voi paljastaa vihjeitä sytopenian etiologioista. Palataaliset petekiat viittaavat epäspesifiseen trombosytopeniaan. Vaikka ikenien hypertrofia nähdään harvoin, se voi viitata leukemian monosyyttiseen tunkeutumiseen. paikalla biopsiaan. Hepatosplenomegaliasta voi olla apua, koska splenomegalia voi dramaattisesti pudottaa solumääriä sekvestroimalla ja ohjata kliinikkoa arvioimaan primaarisen hematologisen prosessin syitä, kuten lymfooma, verrattuna sekundaariseen splenomegaliaan (ts. Portaalinen hypertensio).

Ei-spesifisten vaurioiden ihotutkimus (kuten trombosytopeniasta johtuvat petekiat) verrattuna sieni-infektioiden tai pahanlaatuisen tunkeutumisen spesifisempiin vaurioihin on tärkeä.

Neurologinen tutkimus, erityisesti ääreishermojen, voi olla myös hyödyllistä, koska nivelaseman hajoaminen ja positiivinen Romberg makrosyyttisen anemian yhteydessä voivat hyvin viitata B12-puutokseen. Yleistynyt perifeerinen neuropatia voi viitata paraproteiinia kehittävään pahanlaatuisuuteen, kuten myeloomaan.

Lopuksi kaikki kivun alueet on tutkittava tarkoin massan suhteen.

Laboratorio-, radiografiset ja muut todennäköiset testit olla hyödyllinen ongelman syyn diagnosoinnissa

Koska pansytopenia on havainto eikä yksittäinen sairaus, työskentelyn terävyyden ja voimakkuuden tulisi olla oikeassa suhteessa sairauden laajuuteen, terävyyteen ja vakavuuteen. pansytopenia. Potilaille, joilla on vaikeampia sytopenioita, potilaita, joilla on enemmän sairaita, tai potilaille, joilla on akuutti puhkeaminen ja oireita, pansytopeniaa on jatkettava kiireellisesti ja tehokkaasti, jotta voidaan puuttua akuutisti vaarallisiin prosesseihin.

Täyden a CBC: n ja differentiaalisen sekä perifeerisen tahran manuaalisen tarkastelun, jatkokäsittelyn tulisi olla suunnattu etiologioiden etsimiseen mahdollisten historiallisten vihjeiden ja vihjeiden perusteella ensimmäisestä näkökulmasta (esim. Makrosytoosi, joka viittaa B12-puutokseen, myeloblastit, jotka viittaavat AML: ään, jne., ) pitäisi ohjata jatkokäsittelyä. PT: n ja PTT: n kohoamisista voi olla apua kuluttavan koagulopatian tai levitetyn suonensisäisen hyytymisen (DIC) ehdottamisessa, mikä voi viitata septiseen prosessiin, joka aiheuttaa yleisen systeemisen tulehdusreaktion ja lisääntyneen tuhoutumisen / vähentyneen tuotannon.

DIC voi viittaavat myös akuuttiin promyelosyyttiseen leukemiaan (APML), joka on AML: n alatyyppi, joka liittyy erityisesti leukopeniaan (toisin kuin leukosytoosi).Maksan toimintakokeet on myös tarkistettava, koska ne saattavat paljastaa merkkejä akuutista hepatiitista, joka voi aiheuttaa reaktiivista splenomegaliaa ja sitomista, tai merkkejä kirroosista, joka voi altistaa sytopenioille, jotka voivat pahentua akuutin sairauden yhteydessä. Aplastinen anemia voi myös johtua hepatiitista, vaikkakaan yleensä ei havaittavasta viruspatogeenista. Tämä voi aiheuttaa syvällisen sytopenian ja transaminiitin, mutta on yleensä itsestään rajoitettua. B12-taso on myös tärkeä B12-puutteen poissulkemiseksi erityisesti imeytymishäiriön, autoimmuniteetin tai makrosytoosin riskitekijöiden läsnä ollessa. Tämä on erityisen tärkeää B12-puutoksesta johtuvan neurologisen toksisuuden välttämiseksi, mikä on usein peruuttamatonta.

Luuydinbiopsia tulisi tehdä lopulta selittämättömän, pysyvän tai vaikean sytopeniatapauksen arvioimiseksi. kantasolujen luuytimen poolin tila. Tämä tulisi tyypillisesti tehdä hematologin / onkologin panoksella, koska tärkeä osa tätä arviointia on piilevän pahanlaatuisuuden etsiminen ja sytogeneettiset / molekyylitutkimukset voivat olla ratkaisevan tärkeitä lopullisen diagnoosin tekemisessä.

Lymfadenopatia, kohonneen kalsiumin, korkean LDH: n, epänormaalien muotojen tai suuren virtsahapon pitäisi lisätä epäilyjä ensisijaisesti pahanlaatuisesta etiologiasta ja sen pitäisi siirtää luuytimen biopsia aikaisemmin arvioinnissa. Perifeerisen virtauksen sytometria voi myös olla hyödyllinen pahanlaatuisuuden havaitsemisessa, koska se voi havaita klonaalisen solupopulaation, vaikka herkkyys on tyypillisesti pienempi kuin luuytimestä otetulla näytteellä. Grammivärjäys, haponkestävä tahra ja sienitahrat yhdessä viljelmien kanssa voivat auttaa havaitsemaan myeloftiisistä johtuvan pansytopenian tarttuvan syyn.

Kuvantaminen voi olla hyödyllistä pansytopenian käsittelyssä, kun tiettyjä kliinisiä kokonaisuuksia huolestutetaan. . Kun huoli lymfoomasta on korkea tai huoli lymfadenopatiasta on tuntuva, kuvantaminen muiden solmujen löytämiseksi suoritetaan yleensä, vaikka lopulta vaaditaan biopsiaa ja sen pitäisi olla ensisijainen prioriteetti. Vaikka lymfaattitauti, joka on riittävän laaja aiheuttamaan sytopenioita, voidaan havaita luuytimen biopsiassa, näytteenottovirhe on edelleen olemassa, ja siten, jos epäily lymfoomasta on edelleen korkea, pinnallisen solmun lisäbiopsia voi auttaa diagnoosissa. Valitettavasti solmubiopsian herkkyys on myös epätäydellinen johtuen solmujen tyypillisesti täplikkäästä osallistumisesta; lymfoottiset solmut voivat olla reaktiivisten solmujen ympäröimiä, ja siksi voidaan tarvita useita koepaloja.

Hienon neulan aspiraatio ei koskaan riitä lymfooman diagnosointiin. PET-tietokonetomografia (CT) metabolisesti aktiivisten kyhmyjen arvioimiseksi voi myös olla hyödyllinen, ja tapauksissa, joissa esiintyy lymfadenopatiaa negatiivisilla koepaloilla, PET-CT voi auttaa tunnistamaan mukana olevan solmun. Se on kuitenkin kallista ja tyypillisesti vaikea saada sairaalana.

C. Kriteerit kunkin diagnoosin diagnosoimiseksi yllä olevilla menetelmillä

Fanconi-anemia testattiin historiallisesti altistamalla kromosomit kemoterapialle ja arvioimalla liiallisia rakenteellisia vaurioita, mutta se voidaan nyt arvioida geenitestillä. Dyskeratoosin vastaavasti voidaan tarkistaa geenitesteillä.

Pahanlaatuisten tai kasvainten syiden diagnosointia voidaan yksinkertaistaa, jos verenkierrossa on lymfoblasteja tai myeloblasteja, jotka viittaavat erittäin akuuttiin leukemiaan. Pansytopenian pahanlaatuiset syyt havaitaan usein luuytimen biopsian patologisella tutkimuksella ja klonaalisen solupopulaation havainnollistamisella ja / tai kuvantamalla ja havaitsemalla ja ottamalla näytteet ensisijaisesta pahanlaatuisesta kohdasta. Yli 20% blastien esiintyminen luuydintutkimuksessa on akuutin leukemian patognomoninen, samoin kuin tiettyjen sytogeneettisten poikkeavuuksien (8:21 translokaatio, inv16: 16 ja t15: 17) läsnäolo, jotka määrittävät AML: n myös ilman kiertäviä blasteja tai lisääntynyt blastipopulaatio luuytimessä.

Lymfooman osallistuminen luuytimeen voi johtua patologiasta ja epänormaalista imukudosaggregaatista patologiassa. Virtaussytometria luuytimen aspiraatilla tai ääreisverellä voi mahdollistaa hematologisen pahanlaatuisuuden nopeamman havaitsemisen havaitsemalla klonaalinen solupopulaatio. Kiinteiden kasvainten myeloftiisin aiheuttama pansytopenia havaitaan samalla tavoin joko luuytimen patologisella arvioinnilla, osoittamalla primaarisen pahanlaatuisuuden esiintyminen, tai patologisella vahvistuksella kasvaimelle muualla, erittäin epäilyttävillä kuvantamistuloksilla luusairaudesta.

Luun patologinen arviointi voi myös paljastaa soluytimen ilman pahanlaatuisia soluja (yhdenmukainen aplastisen anemian kanssa); tuberkuloosista, sarkoidoosista tai sieni-infektiosta peräisin olevat granuloomat; ja dysplastiset muodot, jotka ovat yhdenmukaisia myelodysplastisten oireyhtymien kanssa. Ytimen korvaaminen fibroblasteilla viittaa myelofibroosiin, vaikka onko kyseessä toissijainen vika vai ensisijainen prosessi, riippuu enimmäkseen historiasta.

PNH voidaan diagnosoida perifeerisen veren virtaussytometrialla arvioimalla CD55: n ja / tai CD59: n menetys. Huomattakoon, että pienillä PNH-klooneilla, joilla ei ole todisteita hemolyysistä tai tromboosista, ei todennäköisesti ole kliinistä merkitystä.

B12-puutos syynä pancytopeniaan on matala B12-taso ja / tai kohonnut metyylimalonihappopitoisuus. / p>

Mononukleoosin tai viruksen hepatitidien virusserologiat voivat auttaa diagnosoimaan nämä tilat, vaikka näiden olosuhteiden aiheuttama pansytopenia ilmenee yleensä akuutissa tilanteessa, kun serologiat pysyvät negatiivisina ja PCR voi olla tarpeen. Näissä tapauksissa on melkein mahdotonta osoittaa syy-yhteyttä viruksella, ja CBC: n huolellinen seuranta koko parantamisen ajan voi olla tarpeen. Vastaavasti, jos epäillään ei-testattavia virusinfektioita, sytopenian huolellinen korrelaatio virusoireyhtymään ja huolellinen seuranta erottamisen ja parantamisen avulla on ratkaisevan tärkeää. Reaktiivisten lymfosyyttien esiintyminen oletettujen pancytopeniaa aiheuttavien virusinfektioiden yhteydessä on viitteellistä, mutta ei ratkaisevaa.

Hemofagosyyttinen lymfohistiosytoosi diagnosoidaan huomattavalla ferritiini- ja triglyseridiarvojen nousulla, johon liittyy kuumeen, hepatosplenomegalian, ja sytopeniat, hemofagosyyttisolujen nähdessä pernan tai luuytimen biopsialla.

D. Liian hyödynnetyt tai ”hukkaan menevät” diagnostiset testit, jotka liittyvät tämän ongelman arviointiin

Pansytopenian tietyn etiologian arviointi syvän systeemisen sairauden tai sepsiksen yhteydessä on harvoin osoitettu. nekroosi tai systeeminen tulehdus, hematopoieettiseen järjestelmään kohdistuu syvää stressiä ja toimintahäiriöitä septisessä potilaassa, ja jopa kohtalainen pansytopenia johtuu todennäköisesti todennäköisemmin taustalla olevasta tilasta kuin erillisestä ensisijaisesta ongelmasta. Tällaisilla potilailla perifeerisen tahran arviointi akuutin poissulkemiseksi leukemia ja huolellinen seuranta (edellyttäen, että potilaan taustalla olevan sepsiksen tai syvällisen sairauden perimmäinen syy tiedetään ja käsitellään) ovat yleensä optimaalinen kulku.

III. Hoito diagnoosiprosessin edetessä

Pansytopeenisen potilaan hoidon tulee keskittyä fysiologisten häiriöiden vakauttamiseen tärkeiden verisolukomponenttien puuttumisen vuoksi. Sairauksien taustalla olevat häiriöt eivät tule voimaan jonkin aikaa, joten välitön vakauttaminen on tärkeää.

Anemian välitön hallinta keskittyy tyypillisesti verensiirtoon. Kuten muissakin anemiansiirtotapauksissa, kynnys on määritettävä oireiden perusteella ja tehtävä työtä oireiden lievittämiseksi ja elintärkeiden rakenteiden perfuusiona. Potilailla, joilla on kohtuullinen epäily taustalla olevasta hematologisesta pahanlaatuisuudesta, myelodysplastisesta tai myeloproliferatiivisesta prosessista, on suositeltavaa käyttää leukoreettisesti vähennettyjä tuotteita, koska se vähentää kuumeisia verensiirtoreaktioita, CMV-siirtoja ja alloimmunisaatioita, jotka kaikki ovat ratkaisevan tärkeitä uusien verensiirtojen komplikaatioiden vähentämisessä. nämä potilaat todennäköisesti tarvitsevat. Koska monilla näistä potilaista on leukopenia ja mahdollisesti neutropenia ja he ovat immuunivasteen alaisia, suositellaan myös säteilytetyn veren käyttöä luovuttajan lymfosyyttien tappamiseksi ja verensiirtoon liittyvän siirteen tai isännän taudin (GVHD) estämiseksi.

Trombosytopenian hoito riippuu samalla tavoin oireista. Aktiivisesti vuotavan potilaan verihiutaleet on siirrettävä, kunnes verenvuoto häviää. Potilaat, joiden verihiutaleiden määrä on alle 10000 / ml, siirretään tyypillisesti spontaanin kallonsisäisen verenvuodon estämiseksi. Muut verensiirron raja-arvot ovat erittäin subjektiivisia ja riippuvat suuresti tilanteesta. Yhden luovuttajan verihiutaleet vähentävät alloimmunisaatiota, mikä on erityisen tärkeää potilaille, joilla on hematologisia häiriöitä ja jotka todennäköisesti tarvitsevat lisää verihiutaleiden verensiirtoja. Silti tällaiset tuotteet ovat kalliita eikä niitä ole aina saatavilla korkea-asteen keskusten ulkopuolella.

Leukopeniapotilailla on arvioitava ero ja absoluuttinen neutrofiilimäärä. Potilailla, jotka ovat vakavasti neutropeenisia (tyypillisesti määritelty ANC < 500 / ml), on erittäin suuri kuoleman riski fulminantin infektiosta. Näiden potilaiden tulisi saada nopea, laajakirjoinen antibioottien peitto odottaessaan diagnostista työtä. Vakaa potilas voi odottaa veriviljelyjä ennen antibioottien aloittamista, jos ne voidaan saada nopeasti. Etulinjan hoito tapahtuu tyypillisesti laajakirjoisella beetalaktaamilla, jolla on aktiivisuutta monenlaisia gramnegatiivisia organismeja, mukaan lukien Pseudomonas, vastaan. Amerikan tartuntatautiseura (IDSA) suosittelee tällä hetkellä kefepimeä, keftatsadiimia, piperasilliinitatsobaktaamia tai karbapeneemejä ensimmäisenä hoitona neutropeenisen kuumeen hoitoon.

Potilailla, joilla on suun haavaumia tai perifeeristen viivojen ympärillä esiintyviä ärsytyksen merkkejä tai muita ihoinfektio-oireita, tulisi lisäksi saada grampositiivinen peitto metisilliiniresistentille Staphylococcus aureukselle (tyypillisesti vankomysiinille). Potilailla, joiden kuume jatkuu laajakirjoisesta antibakteerisesta peittävyydestä ja jatkuvasta neutropeniasta huolimatta (tyypillisesti > 72 tuntia), tulisi olla tilatut sienimarkkerit (glukaani ja galaktomannaani), ja tyypillisesti heidän tulisi saada empiirinen sienilääke peittämällä echinocandin tai uudemman sukupolven atsoli, joka hoitaa aspergillusta.

Granulosyytti-infuusiot ovat suurelta osin epäonnistuneet neutropenian hoidossa Yhdysvalloissa suurten komplikaatioiden vuoksi. Kasvutekijät tai GCSF-analogit, kuten filgrastiimi, ovat ensisijainen keino lisätä valkosolujen määrää, vaikka niiden käyttö riippuu taustalla olevasta kliinisestä tilanteesta. Eräistä kiistoista huolimatta nämä aineet eivät todennäköisesti ole haitallisia edes akuutin leukemian yhteydessä, mutta ne voivat merkittävästi häiritä diagnoosin tarkkuutta ja niitä tulisi yleensä lykätä, kunnes oletettu diagnoosi tehdään ja sitä käytetään hematologin tai onkologin valvonnassa ja neuvoissa. / p>

Potilaiden, joilla on neutropenia, tulisi välttää raakaa tai vajaakypsää lihaa, pehmeitä juustoja ja hedelmiä / vihanneksia, joita ei voida kuorita lisääntyneen infektioherkkyyden ja vastaavasti bakteerikontaminaation tai okkulttimuottien vuoksi.

B. Tämän kliinisen ongelman hoidon yleiset sudenkuopat ja haittavaikutukset

Verensiirron sivuvaikutukset käsitellään muualla, ja ne koostuvat suurelta osin akuuteista hemolyyttisistä reaktioista ja muista kuin hemolyyttisistä kuumeisista reaktioista. TRALI (verensiirtoon liittyvä akuutti keuhkovaurio) liittyy erityisesti verihiutaleiden verensiirtoihin.

VII. Mitä todisteita on?

Freifeld, AG, Bow, EJ. ”Kliinisen käytännön ohje mikrobilääkkeiden käytöstä syöpää sairastavilla neutropeenisilla potilailla: Amerikan tartuntatautiseuran päivitys vuonna 2010”. Kliiniset tartuntataudit. Voi. 52. 2011. sivut 56-93.

Greinacher, A, Selleng, K. ”Trombosytopenia tehohoitopotilaan potilaalla”. Hematologia / American Society of Hematology Education Programme. 2010, s. 135-143.

Istiaq, O, Bagai, HZ, Anwer, F, Hussain, N. ”Pansytopeniapotilaiden mallit yleislääketieteen osastolla ja ehdotettu diagnostinen lähestymistapa”. Lehti Ayub Medical College Abbottabad. Voi. 16. 2004. s. 8-13.

Janka, JE. ”Hemofagosyyttiset oireyhtymät”. Blood Reviews. 21. vuosikerta 2007. s. 245-253.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *