Kaksisuuntainen mielialahäiriö: Uusi strategia seerumin valproaatin tarkistamiseksi

Valproaatin hyvin hyväksytty terapeuttinen alue epilepsian hoidossa – 50-100 mikrog / ml – hyväksyttiin kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoitoon ilman tarkkaa seerumitasojen arviointia ja vastesuhteet. Koska useimmissa seerumin valproaatin seurantaa koskevissa kirjallisuustiedoissa viitataan sen käyttöön antikonvulsanttina, saatat miettiä:

  • Milloin seerumin valproaatti tulisi mitata bipolaarisilla potilailla?
  • Mitä tarkoittavatko seerumin valproaattitasot heidän kliinisessä hoidossaan?

Näihin kysymyksiin vastaamiseksi keskustelemme siitä, milloin seerumin valproaattia seurataan rutiininomaisesti tai erityistilanteissa. Tarkastelemme sitten tutkimuksia, jotka osoittavat, kuinka seerumitasot vaikuttavat valproaatin tehoon ja turvallisuuteen kaksisuuntaisen mielialahäiriön hallinnan kolmessa vaiheessa: akuutti mania, ylläpitohoito ja akuutti masennus.

Onko seuranta liikaa?

Jotkut neurologit pitävät seerumin pitoisuuksia olemattomina – ja joissakin tapauksissa liian suurina – kun valproaattia käytetään antikonvulsanttina terveille potilaille.1,2 Monikeskinen, satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus, jossa arvioidaan epilepsialääkkeiden seurannan vaikutusta potilaan tuloksiin3 tukee tätä ainakin osittain. Seerumin seuranta ei parantanut hoitotulosta, mikä viittaa siihen, että epilepsiaa sairastavia potilaita voidaan hoitaa tyydyttävästi säätämällä annoksia kliinisen vasteen perusteella.

Toisaalta American Psychiatric Association (APA) ohjeet kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä ehdottaa seerumin säännöllistä seurantaa kuuden kuukauden välein muiden hematologisten ja maksan arviointien kanssa tai tarvittaessa useammin. APA suosittelee seerumin valproaattitasojen pitämistä 50–125 mikrog / ml hoidettaessa:

  • akuutti maanisia potilaita
  • avohoitopotilaita
  • vanhukset
  • hypomaniaa tai eutymiaa sairastavat potilaat. 4

Voi seuranta auttaa? Vaikka rutiininomaisen seurannan roolista ja välttämättömyydestä ei ole yksimielisyyttä, seerumin valproaattitasot voivat auttaa, kun etsit tehokkainta hoitoa kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavalle potilaalle (taulukko 1) .5 Terapeuttinen seuranta voi myös auttaa sinua arvioimaan lääkkeiden noudattamista. Itse asiassa seuranta voi epäsuorasti lisätä tarttuvuutta, kun potilas tietää, että tarkistat seerumin valproaatin.

Taulukko 1

4 tilannetta, joissa seerumin valproaatin seuranta voi olla kliinisesti hyödyllistä

Tehollisen perustason määrittäminen yksittäisille potilaille

Tehon puutteen tai menetyksen arviointi, mukaan lukien potilaiden noudattaminen

Kun lääkeaineiden vuorovaikutus lisääntyy tai vähentää valproaatin puhdistumaa (kuten aspiriinin, karbamatsepiinin, felbamaatin tai fenytoiinin kanssa) 5

Kun esiintyy annoksesta riippuvia haittavaikutuksia (kuten hiustenlähtö, kohonnut maksan toiminta, trombosytopenia tai haimatulehdus)

Tehokkaat tasot akuutissa maniassa

Yhdessä ensimmäisistä satunnaistetuista, kaksoissokkoutetuista, lumekontrolloiduista tutkimuksista, joissa tutkittiin valproaatin käyttöä akuuttia maniaa sairastavilla aikuisilla, Pope et al6 käytti epilepsian viitealuetta annosten säätämiseen. Potilaat (n = 17) saivat aluksi valproaattia, 750 mg / vrk, ja annokset säädettiin sitten seerumipitoisuuksiin 50 – 100 mcg / ml. Yhdeksäntoista potilasta sai lumelääkettä. Young Mania Rating Scale (YMRS) -pisteiden keskimääräiset (SD) lähtötason arvot valproaatti- ja lumeryhmässä olivat vastaavasti 28,2 (5,8) ja 28,6 (6,9).

Valproaattia saaneilla potilailla havaittiin suurin oireiden paraneminen – kuten YMRS-pisteet osoittavat – 1–4 päivän kuluessa seerumitason saavuttamisesta ≥50 mcg / ml. Kaikkien potilaiden seerumin valproaatti säilyi > 50 mcg / ml, mikä rajoittaa kykymme tehdä johtopäätöksiä tehoon liittyvästä vähimmäistasosta.

Tehon vähimmäiskynnys. Toisessa satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, lumekontrolloidussa akuutin manian tutkimuksessa Bowden et al7 verrattiin 3 viikon ajan annetun divalproexin (n = 69) ja litiumin (n = 36) tai lumelääkkeen (n = 74) tehoa. Potilaat täyttivät maanisen häiriön kriteerit affektiivisten häiriöiden ja skitsofrenian aikataulun (SADS) avulla ja Manian luokitusasteikon (johdettu SADS: stä) pisteet olivat vähintään 14.

Divalproex-ryhmän potilaat saivat 750 mg / vrk 2 päivän ajan, sitten 1000 mg / vrk 3 päivän ajan. Annokset säädettiin sitten kohdentamaan seerumin taso 150 mcg / ml, elleivät sivuvaikutukset rajoita sitä. Keskimääräiset seerumin valproaattitasot päivinä 8 ja 21 olivat vastaavasti 77 ja 93,2 mcg / ml. Selvä parannus, joka määriteltiin ≥ 50%: n laskuksi Mania Rating Scale -pisteissä, havaittiin 48%: lla divalproex-ryhmästä verrattuna 25%: iin lumelääkeryhmästä.

Tämän jälkeen kirjoittajat analysoivat suhdetta seerumin valproaattitasojen sekä kliinisen vasteen ja siedettävyyden välillä.8 Päivänä 5 potilaat, joiden seerumin valproaatti oli ≥45 mcg / ml, osoittivat 2–7 kertaa todennäköisemmin 20%: n tai suurempaa parannusta SADS-manian alaasteissa (maaninen oireyhtymä sekä käyttäytyminen ja ajatukset ).

Tämä tutkimus antoi valproaatin tehokkuuden vähimmäiskynnyksen kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön – 45-50 mcg / ml – mutta ei tasoa, jonka ylittävää kliinistä hyötyä ei saavutettaisi.

Optimaaliset seerumialueet. Allen ym .9 tekivät äskettäin post-hoc-analyysin yhdistetystä hoitoaikotiedosta kolmesta satunnaistetusta, kiinteän annoksen lumekontrolloidusta divalproeksitutkimuksesta akuutille manialle. Koehenkilöt ositettiin plaseboryhmään (n = 171) ja kuuteen seerumin valproaattialueeseen:

  • ≤55 mcg / ml (n = 35)
  • > 55 – 71,3 mcg / ml (n = 32)
  • > 71,3 – 85 mcg / ml (n = 36)
  • > 85-94 mikrog / ml (n = 34)
  • > 94-107 mikrog / ml (n = 33)
  • > 107 mikrog / ml ( n = 33).

Valproaatti oli merkittävästi tehokkaampi ryhmissä, joiden tasot olivat > 71 mcg / ml, verrattuna lumelääkkeeseen. Ryhmät, joiden seerumin valproaatti oli 94 – 107 mcg / ml ja > 107 mcg / ml, osoittivat myös suurempaa vastetta kuin ryhmä, jonka ≤ 55 mcg / ml. Vaikutuskoot ryhmille 94–107 ja > 107 mikrog / ml olivat vastaavasti –1,06 ja –1,07, samanlainen kuin YMRS: n 12 pisteen lasku. Mediaani 87 mcg / ml liittyi vaikutuskokoon –1,1.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *