Lo que necesita saber sobre la neuroestimulación

Cuando era niño, siempre me fascinaron los coches a control remoto. La capacidad de controlar algo en el otro lado de la habitación y hacer que persiga a mi hermano realmente me alegró el día.

Avance rápido unos 30 años y los dispositivos controlados a distancia todavía me atraen, solo que ahora, uso ellos para perseguir neuronas y señales de dolor en lugar de mi hermano, para su deleite.

Cuando hablamos de neuroestimulación, simplemente estamos hablando de este mismo fenómeno: usar un control remoto especializado para modificar los impulsos en el médula espinal o nervios periféricos para aliviar el dolor neuropático.

Se han implantado estimuladores de la médula espinal en cantidades cada vez mayores para tratar el dolor neuropático desde que recibieron la aprobación de la FDA en 1989. Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes, y muchos médicos, no han tenido mucha exposición a ellos. Hay varias compañías que fabrican los dispositivos, cada uno de los cuales tiene ciertas características distintivas, pero la gran mayoría de ellos consisten en un paquete de baterías o generador de impulsos, que se describe mejor como un primo del marcapasos, y cables o una paleta para administrar. la señal al sitio de destino.

Debido a que los neuroestimuladores son más útiles para las afecciones neuropáticas, los lugares de destino generalmente están en la columna torácica para muchas afecciones neuropáticas en la parte inferior de la espalda y las piernas, en el cuello para la mayoría de los problemas en la parte superior de la espalda y los brazos, y nervios periféricos cercanos a otras afecciones, como dolores de cabeza.

¿Quién se beneficia de la neuroestimulación?

Candidatos ideales para la neuroestimulación son pacientes con alguna forma de neuropatía o afección que afecta o irrita crónicamente los nervios, que pueden no ser susceptibles de corrección quirúrgica. El uso más común en los Estados Unidos es para pacientes que han agotado las medidas conservadoras, incluida la fisioterapia, analgésicos neuropáticos, bloqueos nerviosos y medicamentos adyuvantes, y pueden haberse sometido a una cirugía para descomprimir los nervios de la espalda o el cuello, pero aún están afectados por dolor nervioso.

En estos casos, que se conocen como síndrome poslaminectomía o síndrome de cirugía de espalda fallida, la neuroestimulación es muy eficaz. Otros trastornos comúnmente tratados incluyen el síndrome de dolor regional complejo que afecta las extremidades, la lesión nerviosa y la aracnoiditis.

La explicación más simple de cómo funcionan los neuroestimuladores tradicionales es que reemplazan la sensación de dolor con parestesia. En ese sentido, funciona bien para pacientes cuyo síntoma principal es el dolor, pero no ofrecerá mucho a un paciente que tiene principalmente entumecimiento o debilidad.

Esfuerzos recientes en el campo de la neuroestimulación han tenido como objetivo minimizar las parestesias asociadas con los estimuladores tradicionales. La FDA aprobó recientemente el sistema Senza SCS (Nevro). En un comunicado de prensa, la agencia señaló que «este sistema es único porque ofrece una salida de alta frecuencia de 10 kHz que no causa parestesia ni sensación de hormigueo en los pacientes».

Centrado en el paciente: intente Antes de comprarlo

Una de las razones por las que la neuroestimulación se ha convertido en una de mis modalidades de tratamiento preferidas es porque se centra en el paciente. Es uno de los pocos casos en el mundo de la medicina intervencionista en los que un paciente llega «Pruébelo antes de que lo compren». Esto se debe a que la neuroestimulación a menudo se divide en pasos: una prueba y, si tiene éxito, un implante permanente.

La prueba es un procedimiento relativamente menor que se puede realizar en un consultorio o en un centro quirúrgico. Implica poco más que colocar una aguja epidural / Tuohy, insertar los cables de prueba a través de la aguja y guiarlos hacia la ubicación adecuada. Cada cable tiene aproximadamente el diámetro de una tira de espaguetis cocidos.

La fluoroscopia se utiliza para confirmar que el cable está colocado en la ubicación adecuada; sin embargo, debido a la variación anatómica normal, a veces es necesario ajustar más el cable antes de fijarlo en su lugar. Una vez asegurado, el cable se conecta a un generador de impulsos externo y el paciente se va a casa con el dispositivo durante varios días durante los cuales evalúan su eficacia.

Muchos proveedores administran antibióticos durante el período de prueba porque hay un pequeño riesgo de infección debido a la presencia de un dispositivo que sobresale del cuerpo. A menudo canalizo el cable para reducir aún más el riesgo. Cuando el paciente regresa al consultorio, se retiran los cables de prueba temporales y se coloca un vendaje. Si al paciente le gustó el dispositivo e informa que redujo el dolor de manera adecuada, a menudo pasará a la implantación permanente.

La mayoría de las estimaciones muestran una reducción del dolor del 50% al 70%, con tasas de éxito variables según el proveedor. Cuanto más conservador sea un proveedor con la terapia y cuanto mejor sea su selección de pacientes, mayor será la proporción de prueba a implante.

Muchos de los fabricantes tienen una base de datos de pacientes que sirven como recursos para aquellos que pueden estar considerando el dispositivo. Pueden responder preguntas desde la perspectiva del paciente, a menudo proporcionando información adicional útil a un paciente que está considerando la terapia para ayudarlo a comprender mejor si cumplirá con sus expectativas.

Implantación de estimulador

La implantación del estimulador implica colocar cables permanentes o una paleta cerca del sitio objetivo y crear un pequeño bolsillo para el generador de impulsos. Una vez más, el generador de impulsos es del tamaño de un marcapasos y generalmente se implanta en las nalgas, justo debajo de donde normalmente se colocaría la parte superior de los pantalones del paciente, o cerca del omóplato. En la mayoría de los casos, se trata de un procedimiento ambulatorio, y el paciente suele irse a casa el mismo día, con un sistema inalámbrico permanente y totalmente internalizado, con un control remoto.

Los dispositivos permanentes rara vez se retiran a menos que se infecten o existe algún efecto secundario no deseado en el que el dispositivo provoca estimulación en lugares donde no se desea. Cuando esto ocurre, suele ser el resultado de la migración del cable, es decir, el cable se mueve hacia arriba, hacia abajo o lateralmente desde donde se colocó. El otro escenario en el que puede ser necesario explantar el dispositivo es cuando el generador de impulsos produce dolor o malestar. La explantación es una ocurrencia rara y es menos probable que ocurra con la educación adecuada del paciente sobre las expectativas y una planificación y prueba meticulosas antes del implante.

Estudio de caso: Neuralgia intercostal

Un hombre de mediana edad fue admitido en el hospital con dolor intratable epigástrico y costal anterior secundario a cáncer de esófago con carcinomatosis peritoneal secundaria. Su dolor se consideró insoportable a pesar del inicio de un dispositivo de analgesia controlado por el paciente de dosis relativamente alta, que contenía fentanilo o hidromorfona en varios puntos de su atención.

Se me consultó para revisar las opciones de intervención para reducir su dolor. Después de reunirme con el paciente y examinarlo, supuse que podría mejorar con bloqueos nerviosos intercostales bilaterales. Los programamos y después de la primera serie de bloqueos, notó una reducción del dolor de aproximadamente un 80% durante varios días antes de que el dolor volviera gradualmente a su nivel original. Programamos una segunda serie de bloqueos nerviosos intercostales guiados por fluoroscopia. Esta vez logró un alivio completo durante varios días antes de que el dolor regresara a su nivel original.

En este punto, dado que su cáncer era terminal y las resonancias magnéticas no serán una preocupación importante a largo plazo, decidimos hacer proceda con una prueba de estimulación de la médula espinal. Se colocaron dos cables de 8 contactos en el canal espinal torácico superior y se inició la estimulación para confirmar la cobertura adecuada de las áreas dolorosas. Informó de la resolución completa de su dolor durante el juicio y deseaba continuar con la colocación permanente. Tras la implantación permanente (Figura), informó un alivio completo de su dolor y estaba muy feliz con el resultado después de que sus incisiones cicatrizaron. Desde entonces falleció, pero pudo vivir sus últimos días sin dolor significativo. El poder de la neuroestimulación nunca deja de sorprenderme.

Contraindicaciones

Si bien muchos pacientes se benefician de la neuroestimulación, hay ciertos pacientes para quienes preocupaciones o contraindicaciones adicionales pueden convertirlos en candidatos menos que ideales. Muchas de estas contraindicaciones se superponen con otras intervenciones espinales, como la epidural, e incluyen el uso de anticoagulantes, infecciones sistémicas, afecciones psicológicas que no son compatibles con un dispositivo implantado y una necesidad futura percibida de ciertos tipos de resonancias magnéticas. Varios de los fabricantes han desarrollado dispositivos compatibles con IRM en determinadas situaciones, con la salvedad de que el cable se coloca por debajo de T7. Esto descarta a muchos pacientes con síntomas en las extremidades superiores y pacientes con cáncer o afecciones neurológicas, que pueden requerir estudios de resonancia magnética en serie.

Resumen

La neuromodulación es una herramienta muy eficaz que puede permitir una paciente debilitado para volver a una vida funcional y recuperar la plenitud. La mejor parte de esto es que el poder de controlar el dolor se coloca en las manos del paciente que lo está experimentando: puede controlar el nivel de estimulación. Muchos pacientes pueden dejar de tomar medicamentos opioides o reducirlos significativamente mediante el uso de neuroestimuladores. La mayoría de los proveedores que realizan estas intervenciones brindarán consultas a los pacientes que deseen explorar más a fondo esta increíble tecnología.

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