Enfermedad crónica de injerto contra huésped

Editor original – Jaleel Mohammed Colaboradores principales – Kim Jackson, Jaleel Mohammed y Lucinda hampton

Introducción

Injerto contra crónico La enfermedad del huésped (cGVHD) es una complicación común y potencialmente mortal que se desarrolla como resultado del trasplante alogénico de células hematopoyéticas (HCT), cuando las células trasplantadas reaccionan contra el cuerpo del receptor. La prevalencia de esta enfermedad, lamentablemente, varía entre el 25 y el 80% en los supervivientes a largo plazo. La cGVHD puede provocar un deterioro físico y funcional grave que afecta la calidad de vida, ya que a menudo se diagnostica tarde en su curso cuando la discapacidad ya ha comenzado.

¿Cuáles son los signos y síntomas de la EICH?

EICH aguda: en las primeras semanas y meses después de su trasplante (generalmente dentro de los primeros cuatro meses) es posible que note una erupción o malestar estomacal con náuseas, vómitos o diarrea, o podría afectar sus pruebas hepáticas, a veces causando ictericia (coloración amarillenta de la piel).

EICH crónica: puede ocurrir unos meses después del trasplante y puede reaparecer durante varios años después del trasplante. Al igual que la EICH aguda, puede afectar su piel, intestino, hígado o boca. Pero también puede afectar otras partes de su cuerpo, como sus ojos, pulmones, vagina y articulaciones. La EICH crónica puede ser leve o grave, y para algunas personas puede durar varios meses o incluso años.

¿Cuál es el impacto potencial de la cGVHD musculoesquelética en la calidad de vida (CdV) de los pacientes? El número de supervivientes a largo plazo después de un TCH alogénico ha aumentado en los últimos años y la calidad de vida (CV) se ha convertido en un criterio de valoración importante. La calidad de vida en este grupo de pacientes puede verse afectada debido a:

  • Disminución del rango de movimiento, lo que restringe significativamente la capacidad del paciente para realizar actividades de la vida diaria.
  • Contracturas articulares dolorosas en algunos pacientes resultan en una función deteriorada.
  • La enfermedad crónica del injerto contra el huésped es un factor de riesgo independiente para la destrucción de las articulaciones y el dolor y la disfunción asociados.
  • Algunos pacientes también muestran un deterioro en el funcionamiento del rol y la calidad de vida global , aumento de la fatiga y problemas de la piel.
  • Las complicaciones sexuales a largo plazo incluyen disminución de la libido, alteraciones vaginales, disfunciones eréctiles y eyaculatorias.
  • Debido a la disfunción física, muchos pacientes también luchan por volver al trabajo después de la cGVHD.

¿Cómo se diagnostica la GVHD?

Algunas GVHD pueden ser algo bueno porque significa que su nuevo sistema inmunológico está funcionando y es probable que estar atacando las células enfermas restantes. Esto puede ayudar a evitar que la enfermedad regrese. Es posible que escuche esto llamado efecto injerto contra tumor.

Los primeros síntomas de la GVHD suelen ser los mismos que algunos efectos secundarios y complicaciones después de un trasplante, por lo que diagnosticar la GVHD puede ser difícil. Aunque no es definitivo, algunos signos tempranos pueden ser arañazos en los dedos de la mano, disminución del movimiento del tobillo, cambios en la piel y dolor en las articulaciones. El diagnóstico se hace a menudo a partir de los síntomas de presentación, así como de los resultados de pruebas de laboratorio y muestras de tejido.

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la cGVHD?

La cGVHD puede afectar básicamente a cualquier órgano , siendo los sitios más comúnmente afectados: la piel, la boca, los ojos, el tracto gastrointestinal, los músculos y las articulaciones, los pulmones, el hígado y los genitales. Desde un punto de vista musculoesquelético, los principales órganos involucrados son:

  • Piel
  • Fascia
  • Nervios periféricos
  • Músculo
  • Hueso (debido al uso de cortisona)

Las manifestaciones suelen aparecer durante el primer año después del TCH. Las articulaciones más comúnmente afectadas incluyen dedos, muñecas, codos, hombros, tobillos y caderas, y las articulaciones distales suelen verse afectadas primero. La cGVHD es un factor de riesgo independiente de destrucción articular y dolor y disfunción asociados.

Mano GVHD con esclerosis

Piel

La GVHD crónica de tipo esclerótica (ScGVHD) de la piel comprende varias presentaciones cutáneas caracterizadas por inflamación y fibrosis progresiva de la dermis y tejidos subcutáneos, parecida a la morfea, sistémica esclerosis o fascitis eosinofílica. Una de las otras características distintivas de la EICH crónica es la despigmentación.

Pérdida de fuerza muscular

Hand Grip – Pérdida de fuerza y masa muscular

  • Pérdida de músculo, con mayor frecuencia como resultado de desuso, descondicionamiento o efectos secundarios del tratamiento inmunosupresor, particularmente corticosteroides. Esto puede conducir a una disminución de la fuerza y la masa muscular a una tasa de aproximadamente un 1% por día.
  • Los músculos extensores de la espalda y las extremidades inferiores que soportan peso se ven más afectados que las extremidades superiores, lo que dificulta comenzar a caminar después de períodos prolongados de descanso.
  • La inmovilidad prolongada y la deficiencia de nutrientes, junto con la atrofia de los músculos paraespinales, pueden contribuir al dolor de espalda debilitante.

Miopatía inducida por esteroides

  • Agudo: generalmente ocurre dentro de una semana de uso de corticosteroides orales en dosis altas y puede asociarse con rabdomiólisis y dolor.
  • La forma crónica ocurre semanas o meses después de la administración prolongada de esteroides en dosis altas. Los pacientes experimentan debilidad muscular general indolora en las extremidades superiores e inferiores y el cuello y, por lo general, informan que les resulta difícil levantarse de una posición sentada.

Hueso

Hasta el 50% de los pacientes que se someten a un trasplante desarrollan osteopenia u osteoporosis y la cGVHD se asocia con una incidencia aún mayor. Esto a menudo es el resultado del uso crónico de glucocorticoides, un factor de riesgo importante para la osteopenia y la osteoporosis debido al aumento del recambio óseo. Otros factores de riesgo que enfrentan estos pacientes y que contribuyen a la pérdida de densidad ósea son:

AVN de cadera inducido por esteroides

  • Uso de inhibidores de calcineurina, quimioterapia y radioterapia, disfunción gonadal,
  • Disfunción renal ,
  • Aumento del recambio de médula debido a neoplasias hematógenas, y
  • Disminución de la actividad de soporte de peso.

El TCMH en sí mismo causa una alteración fundamental del hueso metabolismo mineral, con pérdida observada en los primeros 6 a 12 meses. La pérdida de densidad ósea en la cGVHD generalmente se observa más en las cabezas femorales que en las vértebras, una diferencia en comparación con la osteoporosis menopáusica, aunque la cabeza, las rodillas y los tobillos del húmero también pueden verse afectados.

Por último, los pacientes con la osteoporosis puede desarrollar contracturas de los flexores de la cadera debido a una postura sostenida de flexión hacia adelante. Un músculo psoas ilíaco tenso puede empeorar la lordosis lumbar, aumentar el dolor y agregar fuerza a las vértebras que ya son propensas a fracturarse.

Miositis inflamatoria

Miositis inflamatoria

La masa muscular y la fuerza pueden verse comprometidas debido a la miositis inflamatoria, que imita la polimiositis o la dermatomiositis, que es un resultado directo, inmunomediado, de la cGVHD. Asociado con la disminución gradual de medicamentos inmunosupresores y está asociado con los mismos marcadores genéticos observados en pacientes con esta enfermedad autoinmune que no se han sometido a un trasplante. Por lo general, esto se presenta con debilidad proximal simétrica dolorosa.

Nervios periféricos

La cGVHD se asocia con varias posibles secuelas neurológicas, que incluyen mononeuropatías, neuropatía periférica generalizada y neuropatía inflamatoria. Una combinación de neuropatía múltiple. También se ha demostrado que esto causa un proceso neuropático que se asemeja a la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (AIDP) y se cree que es el resultado de la infiltración directa de los nervios periféricos por las células T del donante.

Una EMG puede ser diagnóstica y puede mostrar desmielinización, pérdida de axones o ambas. El primer signo electromiográfico de AIDP es una respuesta F ausente, con hallazgos posteriores de bloqueo de conducción y denervación.

El atrapamiento nervioso puede ser por compresión mecánica o por inflamación fascial. A medida que la fascia inflamada y / o la piel que rodea los nervios periféricos se fibrosan, el nervio puede quedar atrapado y dañado.

Los nervios con alto riesgo de atrapamiento son aquellos con poco tejido circundante, como el nervio cubital en el túnel cubital y el nervio peroneo en la cabeza del peroné. El nervio mediano en el túnel carpiano también puede dañarse debido a contracturas en flexión de la muñeca.

Miastenia grave

En raras ocasiones, la miastenia gravis se desarrolla cuando se reduce la medicación inmunosupresora debido a autoanticuerpos preexistentes contra los receptores postsinápticos de acetilcolina. Se observa con mayor frecuencia en pacientes que recibieron el TCMH por anemia aplásica. Los síntomas típicamente son debilidad progresiva con el esfuerzo, con recuperación de la fuerza después del descanso. La ptosis es un primer síntoma común y su presencia junto con debilidad generalizada. Puede justificar un EMG que incluya estudios de estimulación repetitiva y análisis de sangre para detectar anticuerpos contra los receptores de acetilcolina.

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