Causas del dolor posoperatorio después de la reparación de una hernia inguinal: lo que muestra la literatura

Además, determinaron que las causas del dolor incluían anestesia general, cirugía prolongada, infección de la herida y hemorragia. Las operaciones que retiraron la malla y las orquiectomías no eliminaron el dolor. La mayoría de las complicaciones se relacionaron con reparaciones primarias de hernias, reparaciones que no eran de emergencia y la técnica «abierta». En este estudio, las reparaciones laparoscópicas tuvieron el mayor número de complicaciones. Ninguna malla específica fue el principal culpable del dolor. Los investigadores concluyeron que la malla no aumentó la tasa de dolor crónico; sin embargo, los factores que influyen en el dolor crónico aumentaron: niveles de dolor preoperatorio, edad menor de 40 años, dolor en otros sitios (como dolor de espalda), problemas psicosociales y antecedentes de trabajo manual pesado .

Un estudio realizado por Fränneby et al demostró que la técnica de reparación laparoscópica causó el dolor menos inmediato y menos retardado (Figura 1) .6 La reparación de Shouldice (sin malla), la reparación de Lichtenstein (reparación con malla sin tensión) y otras técnicas de reparación con malla de la ingle tuvieron resultados muy similares. Estos resultados tenderían a indicar que la malla per se no fue responsable de un aumento en la frecuencia o intensidad del dolor crónico.

Factores de riesgo Asociado con dolor postoperatorio
Poobalan, Bruce, Smith, et al7 concluyeron que se produjeron puntuaciones altas de dolor posoperatorio en pacientes que experimentaron niveles altos de dolor en la primera semana después de la cirugía. Además, se produjeron puntuaciones altas de dolor crónico en pacientes sometidos a reparación de hernias recurrentes y en aquellos pacientes que experimentaron niveles altos de dolor antes de la operación. Los pacientes sometidos a cirugía ambulatoria también parecieron desarrollar puntuaciones de dolor más altas. Estos investigadores concluyeron que el dolor crónico ocurrió con menos frecuencia después de reparaciones laparoscópicas y con malla abierta en comparación con los procedimientos de reparación sin malla.

Estas mismas premisas fueron repetidas por Nienhuijs, Staal y Strobbe et al.8,9 Ellos identificaron factores de riesgo para el dolor crónico posoperatorio como un alto grado de dolor transmitido por el cirujano al paciente antes de la operación, altas expectativas de dolor por parte del paciente, una edad más joven (es decir, menos de 40 años), el miedo del paciente al dolor y la hecho de que la anestesia regional disminuyó el dolor solo durante el día de la cirugía. Este mismo grupo de investigadores concluyó que solo el 11% de los pacientes sometidos a cirugía para la reparación de una hernia inguinal desarrollaron dolor crónico; El 3% de estos pacientes experimentaron dolor de moderado a severo de origen neuropático. De los pacientes agobiados por el dolor crónico, el 33% tuvo que limitar sus actividades de ocio.

En un estudio diferente, uno de los investigadores citados anteriormente, Paajanen10, dio credibilidad al hecho de que el dolor crónico se informaba con menos frecuencia. después de reparaciones laparoscópicas y con malla abierta que los procedimientos sin malla. También reiteró hallazgos similares de otros investigadores que enumeran factores asociados con el dolor inguinal posoperatorio crónico; los que son anestesia general y hemorragia postoperatoria. Otras conclusiones reiteradas por Paajanen coincidían con hallazgos anteriores de otras fuentes de investigación con respecto a los productos de malla livianos versus pesados. Demostró que la malla ligera causaba menos dolor posoperatorio; la malla ligera tuvo una mayor tasa de recurrencia; la malla ligera causó menos dolor crónico; y la malla liviana aumentaron la comodidad del paciente permitiendo una mejor función sexual.

En referencia a otras opiniones sobre reparaciones con malla versus sin malla, más estudios han sugerido que el dolor crónico se informa con menos frecuencia después de las reparaciones con malla abierta y laparoscópicas versus reparaciones sin malla. Kalliomäki et al11 revisaron los resultados de 2.834 pacientes sometidos a reparaciones de hernias. Sus datos eran algo contradictorios por lo que citó factores para un aumento del dolor posoperatorio como: una reparación abierta; aumento del dolor preoperatorio; menos de 3 años desde la última cirugía; el tipo de procedimiento quirúrgico; el grado de especialización y experiencia del cirujano; y la presencia de diversas complicaciones posoperatorias.

Otro fuerte respaldo para el uso de mallas sintéticas provino de la Hernia Trialists Collaboration de la Unión Europea.12 Este grupo afirmó enfáticamente que el uso de mallas sintéticas reduce el riesgo de recurrencia de hernias y dolor crónico. En 2008, se llevó a cabo una Conferencia de Consenso Internacional en Roma compuesta por ocho expertos internacionales en reparación de hernias13. Como resultado de esta reunión, se presentaron las directrices para la prevención y el tratamiento del dolor crónico por herniorrafia posoperatoria. La malla no se implicó como una fuente de dolor, pero los aspectos técnicos de la colocación de la malla fueron causas de dolor. Señalaron que el método y el dispositivo de sutura o fijación utilizados son los responsables de crear dolor, principalmente de origen neuropático.

Subconjuntos en los que no se deben usar materiales protésicos
Después de realizar una revisión exhaustiva de la literatura disponible sobre el dolor posoperatorio en pacientes con herniorrafia inguinal, se obtuvieron múltiples hechos recurrentes en la gran mayoría de los resultados del estudio (Tabla 2). En primer lugar, existe un acuerdo generalizado de que no se recomienda la malla en pacientes de 40 años o menos que hayan demostrado un dolor preoperatorio intenso que no guarda proporción con los hallazgos físicos. La mayoría de los expertos abogan por el uso de la técnica laparoscópica o reparaciones sin malla para pacientes con reparaciones previas complicadas con malla abierta con recurrencia o hernias contralaterales que requieren reparación. Hubo un acuerdo universal de que la hemorragia intraoperatoria aumentaba el dolor posoperatorio y aumentaba la tasa de infección posoperatoria. Las contaminaciones graves intraoperatorias, es decir, el derrame de contenido intestinal y / o purulencia, son contraindicaciones para el uso de malla. Se puede considerar el uso de «malla biológica» (preferiblemente no reticulada) frente a un sitio previamente infectado o contaminado, pero no muy contaminado con pus o contenido intestinal.

Hernias recurrentes causadas por malla La extrusión se aborda mejor por laparoscopia o con reparación de tejido primario. La malla no debe utilizarse en pacientes con alergias al material de malla sintética, como poliéster, polipropileno, politetrafluoroetileno (PTFE), etc. Pacientes con alergia a los revestimientos de malla adheridos ácidos, poli, ácido poligláctico) no son candidatos para la reparación de la malla. Los pacientes con antecedentes recientes de infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, incluso en un lugar remoto, tienen un mayor riesgo de infección de la malla durante años. Por lo tanto, el uso de malla se desaconseja en esta población de pacientes.

La experiencia técnica también fue un problema que creó variaciones en el dolor posoperatorio. Los pacientes cuyos cirujanos tienen múltiples pacientes que desarrollan discapacidades El dolor crónico causado por las reparaciones con malla y las técnicas individualizadas de reparación deben buscar a otros cirujanos con un mayor nivel de experiencia técnica. Se anima a los cirujanos que se sientan técnicamente incómodos o técnicamente desafiados por el uso de malla con abordajes abiertos o laparoscópicos a utilizar la técnica con la que hayan tenido los mejores resultados en sus manos. Sin embargo, aquellos cirujanos con amplia experiencia y éxito en el uso de Shouldice u otra reparación sin malla de forma rutinaria deben continuar ejercitando sus habilidades realizando reparaciones sin malla. Por último, los defectos de Nyhus tipo I y II se reparan idealmente con inversión del saco y estrechamiento del anillo interno sin crear isquemia del cordón espermático. La malla no se recomienda en este escenario.

Discusión
La extensa revisión y análisis de los datos publicados sobre el dolor posoperatorio por herniorrafia plantea la pregunta de si la malla causa dolor después de la reparación de la hernia. Actualmente, no existe una respuesta definitiva porque la malla en ocasiones causa dolor y en otras ocasiones se ha demostrado que no causa dolor. La siguiente pregunta lógica sería el origen o mecanismo del dolor relacionado con la malla. Se han identificado positivamente cinco factores principales de causalidad. El primer factor es que el material de malla pesado y voluminoso causará dolor. En segundo lugar, las reacciones idiosincrásicas del paciente con una respuesta de escarificación exagerada pueden generar un dolor significativo. La tercera causa de dolor es el escenario en el que el cirujano muestra una falta de atención a los detalles técnicos de la implantación de la malla. Una cuarta causa de dolor puede ser reacciones alérgicas a los materiales de la malla (es decir, polipropileno, poliéster, PTFE y / o los revestimientos de la malla). La quinta causa directa de dolor proviene de una lesión nerviosa directa o indirecta o de una inflamación que rodea los nervios secundaria al proceso de fijación de la malla o la mera presencia de la malla.

En resumen, se presentan las siguientes recomendaciones para mitigar la Posibilidad de dolor por herniorrafia postoperatoria. Se recomienda encarecidamente el uso rutinario de malla ligera para las reparaciones de hernias inguinales. La fijación de la malla con un adhesivo biológico es una opción cuando se utiliza la técnica laparoscópica. Como parte de la técnica estándar, las suturas o tachuelas deben colocarse meticulosamente con visualización directa, precisión y conciencia de las estructuras circundantes, especialmente los nervios. Es importante determinar el historial previo del paciente sobre la colocación de la malla y las sensibilidades del material sintético. Esto también se aplicaría en el caso del uso de xenoinjertos o aloinjertos de mallas biológicas. La atención exquisita intraoperatoria continua a los detalles técnicos y anatómicos es primordial. El cirujano debe evitar colocar una malla en un entorno inguinal anterior o actualmente hostil. Esto se refiere a tejidos infectados o inflamados. En este caso, se puede considerar acercarse a la ingle desde el lado opuesto (es decir, por vía laparoscópica o emplear el uso de una malla biológica).Por último, el cirujano debe adaptar el procedimiento al paciente individual, no al paciente al procedimiento. En la cirugía de hernia, no se puede utilizar el mismo procedimiento técnico en todos los pacientes. Diferentes pacientes requieren diferentes reparaciones y el uso de diferentes productos de malla. Usar el mismo enfoque técnico para todos los pacientes es una configuración para el dolor crónico.

La anatomía de la región inguinal se ha considerado durante mucho tiempo un desafío y posiblemente el área anatómica más difícil del cuerpo. Personas con visión de futuro como Bassini, Condon, Nyhus, McVay y Lichtenstein han realizado múltiples variaciones y avances en la reparación. Cada uno ha contribuido a mejorar la búsqueda de la reparación perfecta de la hernia. La actitud de «es solo una reparación de hernia» ya no es lo que impregna la comunidad quirúrgica. La atención exquisita a los detalles quirúrgicos y anatómicos más mínimos, así como la adopción de una técnica de reparación extraordinariamente meticulosa, es ahora la norma. Íconos actuales en el campo de la investigación sobre hernias han puesto de relieve la absoluta necesidad de conocer la anatomía precisa y evitar la actitud arrogante de realizar «solo una reparación de hernias». Debe rechazarse una técnica de plantilla o manta para la reparación de todo paciente con una hernia. La necesidad precisa de una técnica individual con cierta estandarización es primordial en todos y cada uno de los pacientes.

  1. Heise CP, Starling JR. Inguinodinia de malla: ¿un nuevo síndrome clínico tras la herniorrafia inguinal? J Am Coll Surg. 1998; 187 (5): 514-518.
  2. Mazin JB. Inguinodinia postoperatoria por cirugía de hernia. Practique Pain Manag. 2010; 10 (3): 33-35.
  3. Courtney CA, Duffy K, Serpell MG, O’Dwyer PJ. Resultado de pacientes con dolor crónico severo después de la reparación de una hernia inguinal. Br J Surg. 2002; 89 (10): 1310-1314.
  4. Bay-Nielsen M, Perkins FM, Kehlet H; Base de datos de hernia danesa. Dolor y deterioro funcional 1 año después de la herniorrafia inguinal: un estudio con cuestionario a nivel nacional. Ann Surg. 2001; 233 (1): 1-7
  5. Paajanen H, Scheinin T, Vironen J. Comentario: análisis a nivel nacional de las complicaciones relacionadas con la cirugía de hernia inguinal en Finlandia: un estudio de registro de 5 años de 55.000 operaciones. Am J Surg. 2010; 199 (6): 746-751.
  6. Fränneby U, Sandblom G, Nordin P, Nyrén O, Gunnarsson U. Factores de riesgo para el dolor a largo plazo después de la cirugía de hernia. Ann Surg. 2006; 244 (2): 212-219.
  7. Poobalan AS, Bruce J, Smith WC, King PM, Krukowski ZH, Chambers WA. Una revisión del dolor crónico después de la herniorrafia inguinal. Clin J Pain. 2003; 19 (1): 48-54.
  8. Nienhuijs S, Staal E, Strobbe L, Rosman C, Groenewoud H, Bleichrodt R. Dolor crónico después de la reparación con malla de la hernia inguinal: una revisión sistemática. Am J Surg. 2007; 194 (3): 394-400.
  9. Nienhuijs SW, Boelens OB, Strobbe LJ. Dolor después de la reparación de una hernia de malla anterior. J Am Coll Surg. 2005; 200 (6): 885-889.
  10. Paajanen H. Un ensayo aleatorizado de un solo cirujano que comparó tres mallas compuestas sobre el dolor crónico después de la reparación de una hernia de Lichtenstein con anestesia local. Hernia. 2007; 11 (4): 335-339.
  11. Kalliomäki ML, Meyerson J, Gunnarsson U, Gordh T, Sandblom G. Dolor a largo plazo después de la reparación de una hernia inguinal en una cohorte poblacional; factores de riesgo e interferencia con las actividades diarias. Eur J Pain. 2008; 12 (2): 214-225.
  12. EU Hernia Trialists Collaboration. Reparación de hernia inguinal con malla sintética: metanálisis de ensayos controlados aleatorios. Ann Surg. 2002; 235 (3): 322-332.
  13. Alfieri S, Amid PK, Campanelli G, et al. Directrices internacionales para la prevención y el tratamiento del dolor crónico posoperatorio después de una cirugía de hernia inguinal. Hernia. 2011; 15 (3): 239-249.

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