Panzytopenie

I. Problem / Zustand

Panzytopenie wird durch eine geringe Anzahl aller Zelllinien einschließlich Leukozyten, Erythrozyten und Blutplättchen definiert.

A. Was ist die Differentialdiagnose für dieses Problem?

Da Panzytopenie ein Zeichen und keine bestimmte Diagnose ist, gibt es eine breite Differentialdiagnose. Diese Diagnosen können grob in vererbte und erworbene Ursachen unterteilt werden. Für Anbieter, die sich auf Erwachsene konzentrieren, sind vererbte Ursachen jedoch ein seltener Befund, da die meisten dieser Fälle im Kindesalter auftreten.

Die Kategorien von Krankheiten und Zuständen, die kann Panzytopenie verursachen kann verwendet werden, um es in breite Kategorien zu unterteilen. Der physiologische Mechanismus ist leider weniger nützlich, da Panzytopenie (im Gegensatz zu anderen Zytopenien) selten durch spezifisches Targeting oder Zerstörung von Zelllinien in der Peripherie verursacht wird und meistens durch eine verminderte Produktion mehrerer Zelllinien aufgrund einer primären Schädigung des Markstamms verursacht wird Zellpool.

Hypersplenismus und Sepsis (die wahrscheinlich einen Grad an primärer Hypoproduktion aus dem Mark sowie eine erhöhte periphere Zerstörung beinhalten) sind die beiden Hauptzustände, die Panzytopenie ohne primäre Defizite im Markstammzellpool verursachen.

Panzytopenie aufgrund eines Versagens hämatopoetischer Stammzellen

Die häufigste angeborene Ursache für ein Knochenmarkversagen, die anfänglich stationär beobachtet werden konnte, ist die Fanconi-Anämie, ein angeborener Defekt bei der DNA-Reparatur Dies führt zu einer hohen Rate an akuter myeloischer Leukämie (52% Risiko für die Entwicklung von AML im Alter von 40 Jahren) und anderen Krebsarten sowie zu Knochenmarkversagen bei 90% der Betroffenen im Alter von 40 Jahren. Die meisten Personen w Ich bin im ersten Jahrzehnt nicht anwesend, aber einige können später anwesend sein. Aschkenasische Juden und Personen mit Afrikaans-Extraktion haben die höchste Prävalenz der Fanconi-Anämie.

Dyskeratosis congenita ist eine weitere angeborene Markversagensstörung, die im Kindesalter möglicherweise nicht auftritt und durch verschiedene Veränderungen der Telomerase-Gene verursacht werden kann, die zu einer Verkürzung führen Telomere. Die klassische Triade dieser Störung besteht aus Nagelveränderungen, oraler Leukoplakie und einem retikulierten Hautausschlag. Neben dem Tod durch Markversagen oder der Entwicklung einer akuten Leukämie kann auch eine Lungenfibrose vorliegen, die in einer Untergruppe lebensbedrohlich ist.

Die wichtigsten Ursachen für Panzytopenie sind neoplastische Zustände. Myelodysplastische Syndrome sind eine Gruppe von Zuständen, bei denen Mutationen in Stammzelllinien eine ineffektive Hämatopoese und Zytopenie einzelner oder aller Zelllinien verursachen. Akute myeloische Leukämie (AML) und akute lymphoblastische Leukämie (ALL) sind beide auf das Differential der Panzytopenie zurückzuführen, obwohl sie normalerweise mit Leukozytose einhergehen. Aleukämische Varianten, bei denen die Leukämieexplosionen auf das Mark beschränkt sind, und Panzytopenie sind zu sehen. Akute Promyelozyten-Leukämie ist im Gegensatz zu hohen Weißzahlen besonders anfällig für Leukopenie und kann aufgrund der dadurch verursachten Koagulopathie schnell zu einem medizinischen Notfall werden. Hochgradige Lymphome und Plasmazellmyelome ersetzen häufig auch das Knochenmark und können Panzytopenie verursachen.

Myelofibrose, der Ersatz der hämatopoetischen Markzellen durch faseriges Material, scheint ein häufiger Weg für chronisch überstimuliertes Knochenmark zu sein Daher kann es zu fast jeder myeloproliferativen Erkrankung kommen (essentielle Thrombozytose, Polyzythämie vera, chronische myelomonozytische Leukämie oder chronische myeloische Leukämie). Die primäre Myelofibrose, bei der maligne Megakaryozyten einen primären fibrotischen Prozess verursachen, steht ebenfalls in der Differentialdiagnose.

Abgesehen von hämatologischen Malignitäten kann fast jeder solide Tumor eine Panzytopenie durch Markersatz und Myelophthisis verursachen, obwohl dies relativ selten ist als Indexsymptom. Es ist weitaus wahrscheinlicher, dass Panzytopenie durch Markersatz spät im Krankheitsverlauf auftritt, wenn die Krankheitslast zunimmt.

Infektiöse Ursachen für Panzytopenie lassen sich grob in drei Kategorien einteilen. Die erste Hauptursache für infektiöse Panzytopenie im stationären Bereich ist die Sepsis und die systemische Entzündungsreaktion, die durch eine Kombination von Mechanismen (dh konsumierende Koagulopathie, Hypersplenismus und Markunterdrückung) leichte bis mittelschwere Zytopenien verursachen.

Die zweite Hauptursache für infektiöse Panzytopenie ist die Wirkung von Virusinfektionen. Im Wesentlichen kann jedes Virus die Unterdrückung mehrerer Zelllinien verursachen, aber die Herpesviren, einschließlich Epstein-Barr-Virus (EBV) und Cytomegalovirus (CMV) sowie virale Hepatitiden, sind am häufigsten betroffen. Im Allgemeinen sind diese Zytopenien selbstlimitierend und fallen mit einer Infektion zusammen. Mononukleose kann bei großen reaktiven Lymphozyten auftreten, die möglicherweise fälschlicherweise als myeloische oder lymphoide Blasten klassifiziert werden, was fälschlicherweise auf die Diagnose einer akuten Leukämie hindeutet.

Schließlich können Infektionen Panzytopenie durch Markersatz durch infektiöse Organismen verursachen.Damit sich dieser Grad der Organismusbelastung ohne septischen Tod entwickelt, werden typischerweise weniger fulminante Infektionen hervorgerufen (d. H. Pilzinfektionen, insbesondere Histoplasmose oder Nicht-Tuberkulose-Mykobakterien). Dies ist weitaus seltener als eine myelophthisische Anämie aufgrund bösartiger Ursachen in Industrieländern.

Das hämophagozytische Syndrom (auch als hämophagozytische Lymphohistiozytose oder HLH bekannt) ist ein Syndrom mit ausgeprägter entzündlicher Aktivierung, das durch Zytopenien (einschließlich potenzieller Panzytopenie) gekennzeichnet ist. Fieber und Hepatosplenomegalie, die durch eine Konstellation von Befunden diagnostiziert wird, einschließlich hohem Ferritin- und Triglyceridgehalt sowie hämophagozytischer Makrophagen im Knochenmark und in der Milz, die Erythrozyten und andere Zellen verbrauchen. Es kann durch seltene genetische Defekte verursacht werden oder spontan als Reaktion auf Infektionen, verschiedene maligne Erkrankungen und rheumatologische Zustände auftreten. Zu den autoimmunen oder entzündlichen Ursachen der Panzytopenie gehört die aplastische Anämie, eine relativ seltene Erkrankung, bei der das Immunsystem den Stamm zerstört Es wird angenommen, dass Zellen die Hauptursache für Panzytopenie sind. Es ist zu beachten, dass myelodysplastische Syndrome zunehmend eine immunvermittelte Komponente haben, obwohl sie für unsere Zwecke mit neoplastischen Ursachen für Panzytopenie aufgeführt wurden (hauptsächlich aufgrund ihrer Rolle als Vorläufer von AML). Das hier eingeschlossene Sarkoid kann, obwohl sein tatsächlicher Status als entzündliche Erkrankung etwas in Frage gestellt wird, auch eine Panzytopenie durch Myelophthisis verursachen, da Granulome das Knochenmark besetzen können. Schließlich ist ein schwerer B12-Mangel, unabhängig davon, ob er mit einer perniziösen Anämie oder anderen Ursachen verbunden ist, eine bekannte Ursache für Panzytopenie.

Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH) kann mit einer aplastischen Anämie einhergehen und wird durch einen genetischen Defekt in der PIGA verursacht Gen, das an der Produktion von Glycosylphosphatidylinositol (GPI) -Ankern auf Erythrozyten beteiligt ist. Der Mangel dieser Anker führt zum Verlust mehrerer wichtiger Zelloberflächenproteine, einschließlich CD55 (Verzögerungsbeschleunigungsfaktor) und CD59 (Membraninhibitor der reaktiven Lyse), die die Zellen vor komplementvermittelter Lyse schützen. Dies führt zu einer intravaskulären hämolytischen Anämie, die dramatisch sein kann. Die Panzytopenie bei PNH ist noch etwas unvollkommen verstanden und kann dem genetischen Defekt und dem Verlust von PIGA vorausgehen. Thrombose, einschließlich im splanchnischen oder zerebralen Gefäßsystem, ist die dritte primäre Manifestation von PNH.

Umweltbedingte oder toxische Ursachen für Panzytopenie bestehen aus einer Vielzahl von Ursachen. Zu den häufigsten chemischen Belastungen, die Panzytopenie verursachen, gehören Medikamente. Chemotherapeutika verursachen fast alle ein gewisses Maß an Myelosuppression und Panzytopenie, es ist jedoch sehr unwahrscheinlich, dass sie ein diagnostisches Dilemma verursachen. Hydroxyharnstoff, der aus nicht malignen Gründen verabreicht werden kann, ist auch eine Ursache für Myelofibrose und langfristige Marktoxizität. Unter anderen Medikamenten kann fast jedes Medikament eine idiopathische Knochenmarktoxizität und damit Panzytopenie verursachen. Zu den am häufigsten betroffenen Wirkstoffen gehören jedoch Antiepileptika und Antibiotika.

Chloramphenicol, das in Entwicklungsländern nach wie vor ein wichtiges Breitbandantibiotikum ist, hat In den Industrieländern wurde seine Verwendung aufgrund einer geringen, aber festgestellten Rate irreversibler aplastischer Anämie bei oraler Gabe weitgehend eingeschränkt. Benzol ist stark mit Knochenmarktoxizität sowie einem erhöhten AML-Risiko verbunden. Schließlich kann die Strahlungstoxizität durch Uranabbau oder industrielle Exposition eine Panzytopenie durch Knochenmarktoxizität verursachen und ein vollständiges Knochenmarkversagen verursachen.

Hypersplenismus, entweder aufgrund portaler Hypertonie oder anderer Ursachen, ist eine weitere Ursache für Panzytopenie Eine erhöhte Anzahl von Zellen wird in der Milz verbraucht und gebunden und / oder zerstört. Dies betrifft normalerweise Erythrozyten und Blutplättchen überproportional als Leukozyten. Dies kann aufgrund von portaler Hypertonie und sekundärer Splenomegalie sowie Hypersplenismus aufgrund von Infiltration mit myeloproliferativen Störungen, Leukämie oder anderen Krankheiten auftreten.

B. Beschreiben Sie dem Patienten mit diesem Problem einen diagnostischen Ansatz / eine diagnostische Methode.

Panzytopenie wird durch eine CBC definiert, die eine geringe Anzahl von Blutplättchen, weißen Blutkörperchen und roten Blutkörperchen aufweist. Ein vollständiges Differential sollte typischerweise eingeschlossen werden, um das Vorhandensein von stark abnormalen Formen auszuschließen, wenn das Vorhandensein einer akuten Leukämie auf dem Differential als katastrophale Krankheit vorliegt, die eine sofortige Behandlung erfordert. Die Bewertung der Indizes für rote Blutkörperchen kann ebenfalls sehr sein nützlich zur Beurteilung der Makrozytose, da ein B12-Mangel zu Defiziten in mehreren Zelllinien führen kann und die Makrozytose ein früher Hinweis sein kann. Makrozytose kann auch bei Lebererkrankungen oder in Gegenwart bestimmter Medikamente auftreten, aber das Vorhandensein ohne diese Risikofaktoren wirft erhebliche Bedenken hinsichtlich des myelodysplastischen Syndroms auf. Die manuelle Überprüfung des peripheren Abstrichs ist ideal, um die RBC-Pathologie sowie unreife WBC und Blasten zu beurteilen, die möglicherweise durch Standardzellzähler falsch zugeordnet werden.

Die Notwendigkeit einer weiteren Aufarbeitung sollte sich nach der klinischen Situation und der Schwere der Mängel richten. Eine leichte Panzytopenie bei Patienten mit einer kürzlich aufgetretenen Viruserkrankung, die ohne andere Anomalien gut aussehen, erfordert wahrscheinlich keine weiteren Tests, sollte jedoch befolgt werden, um die Auflösung der Zytopenien zu dokumentieren. In ähnlicher Weise ist die Nützlichkeit einer akuten hämatologischen Aufarbeitung für Panzytopenie inmitten einer schweren Infektion oder Sepsis selten angezeigt, sofern keine unreifen Formen zirkulieren und die Panzytopenie nicht sehr schwerwiegend ist, da eine leichte bis mittelschwere Panzytopenie äußerst wahrscheinlich ist ein Ergebnis der Grunderkrankung und nicht eines separaten Problems.

Historische Informationen, die für die Diagnose dieses Problems wichtig sind

Für die sofortige Behandlung sind die wichtigsten historischen Fragen, die gestellt werden müssen, die Symptome des Zytopenien und damit die Notwendigkeit, sie direkt mit Transfusionen zu behandeln. Zum Beispiel können Fragen zu Brustschmerzen, Atemnot, Benommenheit oder Ohnmacht helfen, die Notwendigkeit von Transfusionen roter Blutkörperchen zu bestimmen. Ebenso sollte der Patient nach ungewöhnlichen Blutergüssen oder Blutungen, Petechien oder Hautausschlägen gefragt werden.

Dunkler Urin oder Gelbsucht, die auf eine zugrunde liegende Hämolyse hindeuten können, sind weitere wichtige Symptome, ebenso wie Lymphadenopathie oder Fieber. Schmerzen können auf eine expandierende Masse oder Knochenläsionen hinweisen, die mit einer Beteiligung des Marks einhergehen können. Hautläsionen, Husten oder Hämoptyse können auf eine disseminierte Pilz- oder Mykobakterieninfektion hinweisen.

Fragen zu Gewichtsverlust, Fieber und Nachtschweiß sind wichtig, da sowohl Tuberkulose als auch Lymphom Panzytopenie verursachen können. Fieber bei Leukopenie und schwerer Neutropenie (allgemein definiert als absolute Neutrophilenzahl < 500 / ul) ist aufgrund des Risikos eines septischen Todes eine dringende Situation, und die Patienten sollten empirisch behandelt werden. Breitband-Antibiotika-Abdeckung.

Schließlich ist die Frage nach Zuständen, die für akute Leukämien prädisponieren (z. B. myelodysplastische Syndrome, frühere Chemotherapie, frühere myeloproliferative Störungen), von entscheidender Bedeutung, da sie möglicherweise Abkürzungen zur endgültigen Diagnose ermöglichen.

Manöver zur körperlichen Untersuchung, die wahrscheinlich bei der Diagnose der Ursache dieses Problems hilfreich sind.

Eine sorgfältige Untersuchung von Hals, Nasen und Ohren kann Hinweise auf Ursachen der Zytopenie geben. Palatale Petechien deuten auf eine unspezifische Thrombozytopenie hin. Obwohl selten gesehen, kann eine Zahnfleischhypertrophie auf eine monozytische Infiltration von Leukämie hinweisen.

Eine Untersuchung auf Lymphadenopathie in zervikalen, supraklavikulären, axillären und inguinalen Ketten kann Bedenken hinsichtlich eines Lymphoms als Ursache für Panzytopenie aufkommen lassen und / oder a aufdecken Stelle zur Biopsie. Der Nachweis einer Hepatosplenomegalie kann hilfreich sein, da die Splenomegalie die Zellzahl durch Sequestrierung drastisch senken kann und den Kliniker bei der Bewertung der Ursachen eines primären hämatologischen Prozesses wie Lymphom im Vergleich zu einer sekundären Splenomegalie (dh portaler Hypertonie) unterstützen kann. P. >

Eine Hautuntersuchung auf unspezifische Läsionen (wie Petechien, die auf Thrombozytopenie zurückzuführen sind) im Vergleich zu spezifischeren Läsionen aufgrund von Pilzinfektionen oder bösartiger Infiltration ist wichtig.

Neurologische Untersuchung, insbesondere der peripheren Nerven, kann auch hilfreich sein, da eine Verschlechterung des Sinns für die Gelenkposition und ein positiver Romberg bei der Einstellung einer makrozytären Anämie durchaus auf einen B12-Mangel hindeuten können. Eine generalisierte periphere Neuropathie kann auf eine Paraprotein-entwickelnde Malignität wie Myelom hinweisen.

Schließlich sollten alle Schmerzbereiche genau auf Masse untersucht werden.

Labor-, Röntgen- und andere Tests, die wahrscheinlich sind Um bei der Diagnose der Ursache dieses Problems hilfreich zu sein

Da Panzytopenie ein Befund und keine einzelne Krankheit ist, sollte die Schärfe und Intensität der Aufarbeitung dem Ausmaß, der Schärfe und dem Schweregrad der Erkrankung angemessen sein Panzytopenie. Bei Patienten mit schwereren Zytopenien, bei kranken Patienten oder bei Patienten mit akutem Auftreten und akuter Symptomatik muss die Panzytopenie dringend und effizient weiter untersucht werden, um bei akut gefährlichen Prozessen einzugreifen.

Nach vollständiger a CBC und Differential sowie die manuelle Überprüfung des peripheren Abstrichs sollten darauf abzielen, nach Ätiologien zu suchen, die auf möglichen historischen Hinweisen und Hinweisen aus diesem ersten Blick beruhen (z. B. Makrozytose, die auf einen B12-Mangel hindeutet, Myeloblasten, die auf AML hindeuten, usw.). ) sollte die weitere Aufarbeitung leiten. Erhöhungen von PT und PTT können hilfreich sein, um auf eine konsumierende Koagulopathie oder eine disseminierte intravaskuläre Koagulation (DIC) hinzuweisen, die auf einen septischen Prozess hinweisen kann, der eine systemische Entzündungsreaktion insgesamt und eine erhöhte Zerstörung / verminderte Produktion verursacht.

DIC kann deuten auch auf eine akute Promyelozyten-Leukämie (APML) hin, einen Subtyp der AML, der insbesondere mit Leukopenie assoziiert ist (im Gegensatz zur Leukozytose).Leberfunktionstests sollten ebenfalls überprüft werden, da sie Anzeichen einer akuten Hepatitis aufzeigen können, die eine reaktive Splenomegalie und Sequestrierung verursachen können, oder Anzeichen einer Zirrhose, die für Zytopenien prädisponieren kann, die sich bei akuten Erkrankungen verschlimmern können. Aplastische Anämie kann auch von Hepatitis ausgehen, jedoch normalerweise nicht von einem nachweisbaren viralen Pathogen. Dies kann zu starker Zytopenie und Transaminitis führen, ist jedoch normalerweise selbstlimitierend. Ein B12-Spiegel ist auch wichtig, um einen B12-Mangel auszuschließen, insbesondere bei Vorhandensein von Risikofaktoren für Malabsorption, Autoimmunität oder Makrozytose. Dies ist besonders wichtig, um eine neurologische Toxizität aufgrund eines B12-Mangels zu vermeiden, der häufig irreversibel ist.

Letztendlich sollte eine Knochenmarkbiopsie für alle Fälle von ungeklärter, anhaltender oder schwerer Zytopenie durchgeführt werden, um diese zu beurteilen den Status des Knochenmarkpools von Stammzellen. Dies sollte in der Regel unter Einbeziehung eines Hämatologen / Onkologen erfolgen, da ein wichtiger Teil dieser Bewertung die Suche nach okkulter Malignität ist und zytogenetische / molekulare Studien für eine endgültige Diagnose von entscheidender Bedeutung sein können.

Lymphadenopathie, Ein erhöhter Kalziumgehalt, ein hoher LDH-Wert, abnormale Formen des Differentials oder ein hoher Harnsäuregehalt sollten den Verdacht auf eine primär maligne Ätiologie erhöhen und die Knochenmarkbiopsie früher in der Bewertung verschieben. Periphere Durchflusszytometrie kann auch beim Nachweis einer Malignität hilfreich sein, da sie eine klonale Zellpopulation nachweisen kann, obwohl die Empfindlichkeit typischerweise geringer ist als bei einer Probe aus dem Knochenmark. Gramfärbung, säurefester Abstrich und Pilzfärbungen sowie Kulturen können dazu beitragen, eine infektiöse Ursache für Panzytopenie aufgrund von Myelophthisis zu erkennen.

Die Bildgebung kann bei der Aufarbeitung von Panzytopenie hilfreich sein, wenn Bedenken hinsichtlich bestimmter klinischer Einheiten bestehen . Wenn die Sorge um ein Lymphom hoch ist oder die Sorge um eine Lymphadenopathie spürbar ist, wird im Allgemeinen eine Bildgebung durchgeführt, um andere Knoten zu entdecken, obwohl letztendlich eine Biopsie erforderlich ist und die Hauptpriorität sein sollte. Während bei der Knochenmarkbiopsie eine lymphomatöse Erkrankung festgestellt werden kann, die groß genug ist, um Zytopenien zu verursachen, besteht immer noch ein Probenahmefehler. Wenn der Verdacht auf ein Lymphom weiterhin hoch ist, kann eine zusätzliche Biopsie eines oberflächlichen Knotens bei der Diagnose hilfreich sein. Leider ist die Empfindlichkeit der Knotenbiopsie auch aufgrund der typischerweise fleckigen Beteiligung von Knoten unvollständig; lymphomatöse Knoten können von reaktiven Knoten umgeben sein, und daher können mehrere Biopsien erforderlich sein.

Eine Feinnadelaspiration ist für die Diagnose eines Lymphoms niemals ausreichend. Die PET-Computertomographie (CT) zur Bewertung von metabolisch aktiven Knoten kann ebenfalls hilfreich sein. In Fällen, in denen eine Lymphadenopathie mit negativen Biopsien vorliegt, kann die PET-CT zur Identifizierung eines betroffenen Knotens beitragen. Es ist jedoch teuer und typischerweise schwierig, stationär zu erhalten.

C. Kriterien für die Diagnose jeder Diagnose in den oben genannten Methoden

Die Fanconi-Anämie wurde in der Vergangenheit getestet, indem Chromosomen einer Chemotherapie ausgesetzt und auf übermäßige strukturelle Schäden untersucht wurden. Sie kann nun jedoch durch Gentests bewertet werden. Dyskeratose kann in ähnlicher Weise durch Gentests überprüft werden.

Die Diagnose bösartiger oder neoplastischer Ursachen kann vereinfacht werden, wenn zirkulierende Lymphoblasten oder Myeloblasten vorhanden sind, die stark auf eine akute Leukämie hinweisen. Maligne Ursachen für Panzytopenie werden häufig durch pathologische Untersuchung der Knochenmarkbiopsie und den Nachweis einer klonalen Zellpopulation und / oder durch Bildgebung und Erkennung und Probenahme der primären malignen Stelle nachgewiesen. Das Vorhandensein von mehr als 20% Blasten bei der Knochenmarkuntersuchung ist pathognomonisch für akute Leukämie, ebenso wie das Vorhandensein bestimmter zytogenetischer Anomalien (8:21 Translokation, inv16: 16 und t15: 17), die AML definieren, auch ohne zirkulierende Blasten oder eine Erhöhte Population von Blasten im Knochenmark.

Eine Beteiligung des Lymphoms am Knochenmark kann durch Pathologie und abnormale lymphoide Aggregate in der Pathologie nahegelegt werden. Durchflusszytometrie an einem Knochenmarkaspirat oder an peripherem Blut kann einen schnelleren Nachweis einer hämatologischen Malignität durch Nachweis einer klonalen Zellpopulation ermöglichen. Eine Panzytopenie, die durch Myelophthisis bei soliden Tumoren verursacht wird, wird in ähnlicher Weise entweder durch pathologische Bewertung des Marks, das eine Beteiligung der primären Malignität zeigt, oder durch pathologische Bestätigung eines Neoplasmas an anderer Stelle mit höchst verdächtigen bildgebenden Befunden für Knochenerkrankungen nachgewiesen.

Die pathologische Untersuchung des Knochens kann auch ein azelluläres Mark ohne maligne Zellen ergeben (im Einklang mit einer aplastischen Anämie). Granulome aus Tuberkulose, Sarkoidose oder Pilzinfektion; und dysplastische Formen, die mit myelodysplastischen Syndromen übereinstimmen. Der Ersatz des Marks durch Fibroblasten deutet auf eine Myelofibrose hin. Ob dies jedoch ein sekundärer Defekt oder ein primärer Prozess ist, hängt hauptsächlich von der Vorgeschichte ab.

PNH kann durch Durchflusszytometrie am peripheren Blut diagnostiziert werden, um den Verlust von CD55 und / oder CD59 festzustellen. Bemerkenswerterweise ist es unwahrscheinlich, dass kleine PNH-Klone ohne Anzeichen von Hämolyse oder Thrombose klinisch signifikant sind.

B12-Mangel als Ursache für Panzytopenie wird durch einen niedrigen B12-Spiegel und / oder einen erhöhten Methylmalonsäurespiegel nahegelegt / p>

Virale Serologien für Mononukleose oder die viralen Hepatitiden können bei der Diagnose dieser Zustände hilfreich sein, obwohl sich eine Panzytopenie mit diesen Zuständen normalerweise im akuten Kontext manifestiert, wenn die Serologien negativ bleiben und eine PCR erforderlich sein kann. In diesen Fällen ist es fast unmöglich, die Kausalität des Virus nachzuweisen, und eine sorgfältige Überwachung der CBC während der gesamten Verbesserung kann erforderlich sein. In ähnlicher Weise ist bei Verdacht auf nicht testbare Virusinfektionen eine sorgfältige Korrelation der Zytopenie mit einem Virussyndrom und eine sorgfältige Überwachung durch Auflösung und Verbesserung von entscheidender Bedeutung. Das Vorhandensein reaktiver Lymphozyten im Zusammenhang mit vermuteten Virusinfektionen, die Panzytopenie verursachen, ist naheliegend, aber nicht schlüssig.

Die hämophagozytische Lymphohistiozytose wird durch deutliche Erhöhungen des Ferritins und der Triglyceride diagnostiziert, die mit dem klinischen Syndrom von Fieber, Hepatosplenomegalie, assoziiert sind. und Zytopenien mit hämophagozytischen Zellen, die bei einer Biopsie aus der Milz oder dem Mark gesehen wurden.

D. Überlastete oder „verschwendete“ diagnostische Tests im Zusammenhang mit der Bewertung dieses Problems

Die Bewertung einer spezifischen Ätiologie der Panzytopenie im Zusammenhang mit schwerwiegenden systemischen Erkrankungen oder Sepsis ist selten angezeigt. Analog zur Schockleber, akut tubulär Nekrose oder systemische Entzündung, das hämatopoetische System unterliegt bei septischen Patienten einem starken Stress und einer Funktionsstörung, und selbst eine mäßige Panzytopenie ist weitaus wahrscheinlicher als die Folge eines separaten primären Problems. Bei solchen Patienten schließt eine periphere Abstrichbewertung eine akute aus Leukämie und sorgfältiges Follow-up (vorausgesetzt, eine zugrunde liegende Ursache für die zugrunde liegende Sepsis oder schwere Krankheit des Patienten ist bekannt und wird behoben) sind im Allgemeinen der optimale Verlauf.

III. Management während des Diagnoseprozesses

Die anfängliche Behandlung des pancytopenischen Patienten muss sich auf die Stabilisierung der physiologischen Störungen konzentrieren, da wichtige Blutzellenkomponenten fehlen. Die meisten Behandlungen s für die zugrunde liegenden Störungen werden für einige Zeit nicht wirksam und daher ist eine sofortige Stabilisierung wichtig.

Die sofortige Behandlung der Anämie konzentriert sich typischerweise auf die Transfusion. Wie in anderen Fällen von Anämietransfusionen sollte der Schwellenwert auf der Grundlage der Symptomatik festgelegt werden und zur Linderung der Symptome und zur Perfusion lebenswichtiger Strukturen beitragen. Bei Patienten mit einem begründeten Verdacht auf eine zugrunde liegende hämatologische Malignität, einen myelodysplastischen oder myeloproliferativen Prozess wird die Verwendung von leukoreduzierten Produkten empfohlen, da sie fieberhafte Transfusionsreaktionen, CMV-Transfer und Alloimmunisierung reduziert, die alle entscheidend für die Reduzierung der Komplikationen der weiteren Transfusionen sind Diese Patienten werden wahrscheinlich brauchen. Angesichts der Tatsache, dass viele dieser Patienten an Leukopenie und möglicherweise Neutropenie leiden und immunsupprimiert sind, wird die Verwendung von bestrahltem Blut zur Abtötung von Spenderlymphozyten und zur Verhinderung einer transfusionsassoziierten Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit (GVHD) in ähnlicher Weise empfohlen.

Das Management der Thrombozytopenie hängt in ähnlicher Weise etwas von der Symptomatik ab. Einem aktiv blutenden Patienten sollten Blutplättchen transfundiert werden, bis die Blutung abgeklungen ist. Typischerweise werden Patienten mit einer Thrombozytenzahl von weniger als 10.000 / ml transfundiert, um spontane intrakranielle Blutungen zu verhindern. Andere Transfusionsgrenzwerte sind sehr subjektiv und weitgehend situationsabhängig. Einzelne Spenderplättchen reduzieren, falls verfügbar, die Alloimmunisierung, was besonders bei Patienten mit hämatologischen Störungen wichtig ist, die wahrscheinlich weitere Blutplättchentransfusionen benötigen. Dennoch sind solche Produkte teuer und außerhalb von Tertiärzentren nicht immer erhältlich.

Patienten mit Leukopenie sollten eine Bewertung eines Differentials und einer absoluten Neutrophilenzahl erhalten. Patienten mit starker Neutropenie (typischerweise definiert als ANC < 500 / ml) haben ein sehr hohes Risiko, an einer fulminanten Infektion zu sterben. Diese Patienten sollten bis zur diagnostischen Aufarbeitung unverzüglich eine Breitband-Antibiotika-Abdeckung erhalten. Stabile Patienten können Blutkulturen abwarten, bevor sie mit Antibiotika beginnen, wenn diese schnell erhalten werden können. Die Front-Line-Therapie erfolgt typischerweise mit einem Breitband-Beta-Lactam mit Aktivität gegen ein breites Spektrum von gramnegativen Organismen, einschließlich Pseudomonas. Cefepim, Ceftazadim, Piperacillin-Tazobactam oder Carbapeneme werden derzeit von der Infectious Diseases Society of America (IDSA) als Erstlinientherapie bei neutropenischem Fieber empfohlen.

Patienten mit Wunden im Mund oder Anzeichen von Reizungen an peripheren Linien oder anderen Anzeichen einer Hautinfektion sollten zusätzlich eine grampositive Abdeckung gegen Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (typischerweise mit Vancomycin) erhalten. Patienten mit anhaltendem Fieber trotz breitbandiger antibakterieller Abdeckung und anhaltender Neutropenie (typischerweise > 72 Stunden) sollten Pilzmarker (Glucan und Galactomannan) bestellt haben und typischerweise eine empirische antimykotische Abdeckung mit einem Echinocandin erhalten oder Azol der späteren Generation, das Aspergillus behandelt.

Granulozyteninfusionen sind in den USA aufgrund der hohen Komplikationsraten bei der Behandlung von Neutropenie weitgehend in Ungnade gefallen. Wachstumsfaktoren oder GCSF-Analoga wie Filgrastim sind das primäre Mittel zur Steigerung der Leukozytenzahl, obwohl ihre Verwendung von der zugrunde liegenden klinischen Situation abhängt. Trotz einiger Kontroversen sind diese Wirkstoffe selbst im Zusammenhang mit akuter Leukämie wahrscheinlich nicht schädlich, können jedoch die diagnostische Genauigkeit erheblich beeinträchtigen und sollten in der Regel verschoben werden, bis eine vermutete Diagnose gestellt und unter Aufsicht und Beratung eines Hämatologen oder Onkologen verwendet wird / p>

Patienten mit Neutropenie sollten rohes oder ungekochtes Fleisch, Weichkäse und Obst / Gemüse meiden, das aufgrund der erhöhten Anfälligkeit für Infektionen und der Angst vor bakterieller Kontamination bzw. okkulten Schimmelpilzen nicht geschält werden kann.

B. Häufige Fallstricke und Nebenwirkungen bei der Behandlung dieses klinischen Problems

Nebenwirkungen der Transfusion werden an anderer Stelle behandelt und bestehen hauptsächlich aus akuten hämolytischen Reaktionen und nicht hämolytischen fieberhaften Reaktionen. TRALI (transfusionsassoziierte akute Lungenverletzung) ist insbesondere mit Blutplättchentransfusionen assoziiert.

VII. Was ist der Beweis?

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