Das richtige Verfahren zum Testen von Schülern

Dieses Verfahren sollte Bestandteil jeder umfassenden Untersuchung oder jedes Mal sein, wenn ein Patient erweitert werden muss – zusätzlich zu jedem problemorientierten Besuch, der die Augengesundheit betrifft. B. ein Besuch bei roten Augen, ein Augennotfall oder eine Überprüfung des Augeninnendrucks (IOP).

Dieser Artikel konzentriert sich auf das richtige Verfahren zum Testen von Pupillen und weist auf einige der am häufigsten auftretenden Pupillenanomalien hin.

Vor dem Testen der Schüler sollte die Patientin angewiesen werden, ihre Brillenkorrektur zu entfernen.

Es sollte ein entferntes, nicht akkommodierendes Ziel verwendet werden, das zwei bis drei Linien größer ist als die unkorrigierte Sehschärfe des Patienten. Wenn der Patient den 20/400 E nicht sehen kann, kann der Rot / Grün-Filter über dem Optotyp verwendet werden, und der Patient sollte angewiesen werden, sich auf die Farben zu fixieren.

Ein zu kleines Ziel Der Patient kann zu einer Akkommodation mit Pupillenverengung führen, die Sie beim Testen von Pupillen vermeiden sollten.1

Die für die Durchführung von Pupillentests erforderliche Ausrüstung ist minimal: Sie benötigen lediglich ein Millimeterlineal oder Pupillenlehre und ein Transilluminator (der aufgrund der Intensität des Lichts einer Einweg-Taschenlampe vorgezogen wird).

Beobachtung der Pupillenform, -position und -größe

Die Pupillen eines normalen Patienten sollten rund, symmetrisch und in der Iris zentriert sein. Der rote Reflex beim Betrachten durch das direkte Ophthalmoskop kann beim Vergleich der beiden Augen hilfreich sein. Eine nicht runde Pupillenform kann als Folge einer chirurgischen Komplikation, einer hinteren Synechie aufgrund einer intraokularen Entzündung oder einer Irisatrophie aufgrund eines Alters, einer Ischämie, einer Entzündung oder eines Traumas auftreten.

Andere grobe Beobachtungen für Anomalien können Hinweise auf Anomalien enthalten Corectopia (verlagerte Pupille), Polycoria (mehrere Pupillen), Leukocoria (weiße Pupille, die ein bedrohliches Zeichen für eine schwere Augenform von Krebs sein kann, die als Retinoblastom bekannt ist) oder Iris-Heterochromie (Unterschied in den Irisfarben zwischen den beiden Augen) / p>

Obwohl Pupillentests grobe Beobachtungen in diesen Bereichen liefern, kann die Spaltlampe verwendet werden, um die Pupille und die Iris genauer zu untersuchen.

Die Messung der Pupillengröße sollte unter normalen Lichtbedingungen erfolgen Die nächsten 0,5 mm mit einem Millimeterlineal oder einer Pupillenlehre, während der Patient auf einem entfernten, nicht akkommodativen Ziel fixiert ist.

Um eine Stimulierung der akkommodativen Reaktion und der daraus resultierenden Verengung zu vermeiden, sollte das Lineal vom visuellen Bereich ferngehalten werden ein xis des Patienten. Es kann besonders schwierig sein, die Größe der Pupillen eines Patienten genau zu messen, wenn seine Iris dunkel ist.

Bei Bedarf kann der Arzt die Pupillen des Patienten durch das direkte Ophthalmoskop betrachten und die Größe des roten Reflexes messen . Darüber hinaus kann das Ophthalmoskop auch als schwache Taschenlampe verwendet werden, um Pupillen zu messen, während Sie von außerhalb des Instruments schauen. In beiden Situationen ist es unbedingt erforderlich, dass beide Schüler gleich und gleichzeitig beleuchtet werden.

Bei normaler Beleuchtung beträgt die durchschnittliche Pupillengröße eines Erwachsenen etwa 3,5 mm, kann jedoch zwischen 1,0 mm und 10 mm liegen und nimmt mit zunehmendem Alter aufgrund seniler Miosis ab.2 Die Pupillen sollten jeweils 1 mm groß sein Sonstiges.

Jeder Unterschied in der Pupillengröße zwischen den beiden Augen ist als Anisokorie bekannt und kann physiologischer (bei etwa 20 Prozent der normalen Patienten auftreten), pharmakologischer oder pathologischer Natur sein.3

Woher wissen Sie, ob die Anisokorie ein Problem ist?

Und wenn es problematisch ist, ist es der größere oder der kleinere Schüler, um den Sie sich Sorgen machen müssen? Um physiologische Anisokorien von einer pathologischen oder pharmakologischen Ursache zu unterscheiden, sollten die Pupillengrößen bei hellen und dunklen Lichtverhältnissen neu gemessen werden, um die parasympathischen und sympathischen Wege zu isolieren.

Wenn die Menge an Anisokorien in gleich ist sowohl das helle Licht als auch das dunkle, dann ist die Anisokorie physiologisch. Wenn das helle Licht eine größere Menge an Anisokorien aufweist und sich die größere Pupille nicht so verengt, wie es sollte, haben Sie es wahrscheinlich mit einem parasympathischen Pupillenproblem zu tun.

Einige der häufigsten Probleme mit großen Pupillen sind Adies tonische Pupille, Lähmung des Hirnnervs III und pharmakologische Dilatation.

Wenn im Dunkeln mehr Anisokorien vorhanden sind und sich die kleinere Pupille nicht wie gewünscht erweitert, haben Sie es wahrscheinlich mit einem Sympathikus zu tun Pupillenproblem. Mögliche Ursachen für Probleme mit kleinen Pupillen sind das Horner-Syndrom, Argyll-Robertson-Pupillen und die pharmakologische Verengung.

Bei Verdacht auf Anisokorie ist es immer eine gute Idee, den Patienten zu fragen, ob er kürzlich neue Medikamente eingenommen hat oder ob er könnte etwas in sein Auge bekommen haben. Halten Sie auch Ausschau nach anderen Hinweisen wie Ptosis oder EOM-Beteiligung, die Ihnen helfen könnten, Ihre Unterschiede weiter einzugrenzen.

Pupillenreaktion auf Licht

Die Pupillenlichtreaktion besteht sowohl aus einem afferenten (Sehnerv, CN II) als auch einem efferenten (Augenbewegungsnerv, CN III) Signalweg. Unter normalen Bedingungen wird, wenn Licht in ein Auge scheint, eine direkte Reaktion in diesem Auge zu einer Verengung und eine einvernehmliche Reaktion in dem gegenüberliegenden Auge zu einer Verengung.

Wenn Sie die direkten und einvernehmlichen Reaktionen eines Schülers auf Licht beobachten, sollte die Einstellung normal sein, um die Raumbeleuchtung zu dimmen, wobei der Patient auf einem entfernten nicht akkommodierenden Ziel fixiert ist. Wenn der Arzt zur Seite steht, sollte er den Transilluminator in das rechte Auge (ungefähr 1 Zoll entfernt) richten und zwei bis vier Sekunden lang gedrückt halten.

Stellen Sie sicher, dass das Licht direkt in die Pupille gerichtet ist Halten Sie das Licht zu niedrig, weil Sie nicht möchten, dass es auf die Wange des Patienten gerichtet ist, und achten Sie darauf, dass Streulicht in das gegenüberliegende Auge gelangt. Die Verengungs-OD würde die direkte Reaktion des rechten Auges auf Licht anzeigen.

Die Verengung OS (mit dem Licht, das in das rechte Auge scheint) würde die einvernehmliche Reaktion des linken Auges anzeigen. Diese beiden Antworten zeigen die Integrität des afferenten Pfades auf der rechten Seite an.

Der Vorgang wird mehrmals wiederholt, während das Ausmaß (Quantität) der Änderung und die Schnelligkeit (Qualität) der Änderung beobachtet und bewertet werden. Die Größe wird auf einer Skala von 1 (kleine Änderung) bis 3 (große Änderung) bewertet. In Bezug auf die Qualität wird eine schnelle Antwort mit „+“ und eine langsame Antwort mit „-“ angezeigt. Der Vorgang wird dann wiederholt, wobei der Transilluminator in das linke Auge gerichtet ist und nach einem OS mit direkter Antwort und einer OD mit einvernehmlicher Antwort sucht.

Test mit schwingender Taschenlampe

Der Zweck des Tests mit schwingender Taschenlampe besteht darin, die Stärke der direkten Pupillenreaktion mit der der einvernehmlichen Reaktion im selben Auge zu vergleichen. In einem dunklen Raum, in dem sich der Patient auf einem nicht akkommodierenden entfernten Ziel fixiert, wird der Lichtstrahl in das rechte Auge gerichtet und zwei bis vier Sekunden lang gehalten, dann schnell zum linken Auge bewegt und zwei bis vier Sekunden lang gehalten. Dieser Vorgang sollte mindestens drei bis vier Zyklen lang wiederholt werden.

Wenn Sie das Licht zwischen den Augen bewegen, verwenden Sie eine leichte U-förmige Bewegung, und achten Sie darauf, dass der Transilluminator nicht die Sehachse des Patienten kreuzt die Unterkunft anregen. Es ist wichtig, dass die Größe und Dauer des Lichts für jedes Auge gleich bleibt.

Beobachten Sie die Reaktion der Pupille, die das Licht empfängt, den Grad oder die Geschwindigkeit der Pupillenentweichung sowie die Reaktion und Größe von der Schüler empfängt das Licht nicht. Ein normaler Patient sollte gleiche direkte Reaktionen zwischen den beiden Augen, gleiche einvernehmliche Reaktionen zwischen den beiden Augen und gleiche direkte und einvernehmliche Reaktionen desselben Auges zeigen. Darüber hinaus sollten die Rate und das Ausmaß der Verengung für beide Pupillen gleich sein.

Wenn die einvernehmliche Reaktion größer ist als die direkte Reaktion im betroffenen Auge, wird der Patient als eine relativ afferente Pupille eingestuft Defekt (RAPD, APD, Marcus-Gunn-Pupille), der eine einseitige oder asymmetrische Schädigung des vorderen Sehwegs anzeigt.

Wenn der Lichtstrahl mit dem RAPD in das Auge gerichtet wird, werden Sie eine verringerte direkte Reaktion bemerken in diesem Auge zusammen mit einer reduzierten einvernehmlichen Reaktion im gegenüberliegenden (nicht betroffenen) Auge. Wenn der Lichtstrahl auf das nicht betroffene Auge gerichtet ist, verengen sich beide Augen normal.

Bei der Klassifizierung eines RAPD ist es wichtig, anzugeben, welches Auge. Es ist wichtig, sorgfältig nach sehr subtilen RAPDs zu suchen, da deren Größe variieren kann.

RAPD-Ursachen sind einseitige oder asymmetrische Schäden am vorderen Sehweg, wie schwere Netzhauterkrankungen, Erkrankungen des Sehnervs oder Kompromisse. oder eine Masse / Läsion hinter dem Auge. Schwere, aber bilateral gleichwertige Erkrankungen verursachen keine RAPD. Eine RAPD kann nicht durch Störungen der Augenmedien oder der Refraktion verursacht werden, auch wenn sie extrem ist.4

Wichtige praktische Überlegungen, die zu beachten sind:

• Die Sehschärfe eines Patienten korreliert nicht unbedingt mit der Größe von der RAPD, obwohl es immer eine gute Idee ist, bei signifikant reduzierter Sehschärfe auf einem Auge sorgfältig nach einer zu suchen

• RAPDs verursachen keine Anisokorie; Die Pupillen sehen aufgrund der normalen einvernehmlichen Reaktion gleich groß aus.

• Sie benötigen nur eine funktionierende Pupille, um in beiden Augen auf eine RAPD testen zu können.

Pupillenreaktion auf a Near Stimulus

Wenn sich ein Patient auf ein nahes Ziel fixiert, sollten automatisch drei Dinge geschehen: Konvergenz, Akkommodation und Pupillenverengung.1 Diese Reaktion kann getestet werden, indem der Patient angewiesen wird, die Fixierung langsam zwischen einem entfernten Ziel zu wechseln und ein nahes Ziel.

Dies wird selten zu routinemäßigen Pupillentests hinzugefügt, da der nahe Reflex immer vorhanden ist, wenn der direkte Lichtreflex intakt ist.Mit anderen Worten, wenn eine normale direkte Reaktion auf Licht beobachtet wird, besteht keine Notwendigkeit, die Nahreaktion zu überprüfen.

Wenn eine Pupille nicht auf Licht reagiert, die Nahreaktion jedoch intakt ist, ist dies intakt bedeutet, dass der afferente Weg unterbrochen und der efferente Weg intakt ist, was auch als lichtnahe Dissoziation bezeichnet wird. Dies kann bei bestimmten Läsionen des Mittelhirns, amaurotischen Pupillen oder aberranten Regenerationen offensichtlich sein.2

Alles zusammenfügen

Wenn alle oben genannten Ergebnisse normal sind, hat Ihr Patient eine normale Pupille Funktion. Das Akronym PERRLA wird häufig bei der Aufzeichnung von Schülern verwendet.

PE: Schüler gleich

R: rund

RL: Reaktiv auf Licht (direkt und einvernehmlich)

A: Reaktion auf Akkommodation (nahes Ziel)

Das A am Ende kann weggelassen werden, wenn die nahe Reaktion nicht getestet wurde. Es ist auch notwendig, das Fehlen (-) oder Vorhandensein (+) eines relativen afferenten Pupillendefekts zu dokumentieren und in welchem Auge, wenn positiv.

Pupillentests sind ein wichtiger Bestandteil der Augenuntersuchung. Eine sorgfältige Beobachtung kann wichtige Informationen über das autonome Nervensystem und die vorderen Sehbahnen liefern.

1. Grosvenor T. Optometrie der Grundversorgung 5. Aufl. St. Louis: Butterworth Heinemann Elsevier, 2007. Drucken.

2. Pensyl CD, Benjamin WJ. „Ocular Motility“ Borishs klinische Refraktion 2. Aufl. St. Louis: Butterworth Heinemann Elsevier, 2006. 356-65. Print.

3. Lam BL, Thompson HS, Corbett JJ. Die Prävalenz einfacher Anisokorien. Am J Ophthalmol. 1987, 15. Juli; 104 (1): 69-73.

4. Wilhelm H. Neuro-Ophthalmologie der Pupillenfunktion – praktische Richtlinien. J Neurol. 1998 Sept; 245 (9): 573-83.

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