Pancytopeni

I. Problem / tilstand

Pancytopeni defineres ved lavt antal af alle cellelinjer inklusive leukocytter, erythrocytter og blodplader.

A. Hvad er den differentielle diagnose for dette problem?

Da pancytopeni er et tegn, ikke en særlig diagnose, har den en bred differentieret diagnose. Disse diagnoser kan bredt opdeles mellem arvelige og erhvervede årsager, men for udbydere, der fokuserer på voksne, vil arvelige årsager være et sjældent fund, da de fleste af disse tilfælde er til stede i barndommen.

Kategorierne af sygdomme og tilstande, som kan forårsage pancytopeni kan bruges til at opdele det i brede kategorier. Fysiologisk mekanisme har desværre en tendens til at være mindre anvendelig, da pancytopeni (i modsætning til andre cytopenier) sjældent er forårsaget af specifik målretning eller ødelæggelse af cellelinjer i periferien og oftest er forårsaget af nedsat produktion af flere cellelinier fra primær skade på marvstammen cellepulje.

Hypersplenisme og sepsis (som sandsynligvis involverer en grad af primær hypoproduktion fra margen såvel som øget perifer ødelæggelse) er de to hovedtilstande, der forårsager pancytopeni uden primære underskud i marvstamcellebassinet.

Pancytopeni på grund af svigt af hæmatopoietiske stamceller

Den mest almindelige medfødte årsag til knoglemarvssvigt, der oprindeligt kunne ses i indlæggelse, er Fanconi-anæmi, en arvelig defekt i DNA-reparation , der fører til høje frekvenser af akut myeloid leukæmi (52% risiko for at udvikle AML efter 40 år) og andre kræftformer samt knoglemarvssvigt hos 90% af dem, der er ramt af 40 år. De fleste individer w syg til stede i det første årti, men nogle kan præsentere senere. Ashkenazi-jøder og individer med afrikansk ekstraktion har den højeste forekomst af Fanconi-anæmi.

Dyskeratosis congenita er en anden arvelig marvsvigtlidelse, der muligvis ikke er til stede i barndommen og kan være forårsaget af flere forskellige ændringer i telomerase-gener, der fører til forkortet telomerer. Den klassiske triade af denne lidelse består af negleændringer, oral leukoplaki og et retikuleret hududslæt. Sammen med døden forårsaget af marvsvigt eller udvikling af akut leukæmi, kan lungefibrose også være til stede og er livstruende i en delmængde.

De mest angående årsager til pancytopeni er neoplastiske tilstande. Myelodysplastiske syndromer er en klynge af tilstande, hvor mutationer i stamcellelinjer forårsager ineffektiv hæmatopoiesis og cytopenier hos ethvert individ eller alle cellelinier. Akut myeloid leukæmi (AML) og akut lymfoblastisk leukæmi (ALL) er begge på forskellen mellem pancytopeni på trods af, at de normalt vil have leukocytose. Aleukæmiske varianter, hvor de leukæmiske eksplosioner er begrænset til marven, og der ses pancytopeni. Akut promyelocytisk leukæmi er især tilbøjelig til at præsentere med leukopeni i modsætning til høje hvide antal og kan hurtigt vende sig til en medicinsk nødsituation på grund af koagulopati, det kan forårsage. Højkvalitets lymfomer og plasmacellemyelom erstatter også ofte knoglemarven og kan forårsage pancytopeni.

Myelofibrose, erstatning af marvens hæmatopoietiske celler med fibrøst materiale, synes at være en fælles vej for kronisk overstimuleret marv og kan således skyldes næsten enhver myeloproliferativ sygdom (essentiel thrombocytose, polycythemia vera, kronisk myelomonocytisk leukæmi eller kronisk myeloid leukæmi). Primær myelofibrose, hvor maligne megakaryocytter forårsager en primær fibrotisk proces, er også på differentieringsdiagnosen.

Bortset fra hæmatologiske maligniteter kan næsten enhver fast tumor forårsage pancytopeni ved marvudskiftning og myelophthisis, selvom dette er relativt ualmindeligt som et indeks symptom. Pancytopeni fra marvudskiftning er langt mere tilbøjelige til at forekomme sent i sygdomsforløbet, da sygdomsbyrden stiger.

Infektiøse årsager til pancytopeni kan stort set opdeles i tre kategorier. Den første hovedårsag til infektiøs pancytopeni i indlæggelse er sepsis og det systemiske inflammatoriske respons, som forårsager mild til moderat cytopeni gennem en kombination af mekanismer (dvs. konsumtions koagulopati, hypersplenisme og marvundertrykkelse).

Den anden hovedårsag til infektiøs pancytopeni er gennem virkningen af virusinfektioner. I det væsentlige kan enhver virus forårsage undertrykkelse af flere cellelinjer, men herpesvirus, herunder Epstein-Barr-virus (EBV) og cytomegalovirus (CMV), såvel som virale hepatitider er de mest almindeligt implicerede. Generelt er disse cytopenier selvbegrænsede og falder sammen med infektion. Mononukleose kan forekomme med store reaktive lymfocytter, der kan klassificeres forkert som myeloid eller lymfoide eksplosioner, hvilket fejlagtigt antyder en diagnose af akut leukæmi.

Endelig kan infektioner forårsage pancytopeni gennem marvudskiftning med infektiøse organismer.For at denne grad af organisme byrde til at udvikle sig uden septisk død, kaldes mindre fulminante infektioner typisk (dvs. svampeinfektioner, især histoplasmose eller ikke-tuberkulose mycobakterier). Dette er langt mindre almindeligt end myelofthisk anæmi på grund af ondartede årsager i udviklede lande.

Hæmofagocytisk syndrom (også kendt som hæmofagocytisk lymfohistiocytose eller HLH) er et syndrom med markant inflammatorisk aktivering karakteriseret ved cytopenier (herunder potentielt pancytopeni), feber og hepatosplenomegali, der diagnosticeres ved en konstellation af fund, herunder højt ferritin og triglycerider, samt de hæmofagocytiske makrofager i knoglemarven og milten, der forbruger erytrocytter og andre celler. Det kan være forårsaget af sjældne genetiske defekter eller forekomme spontant som reaktion på infektioner, forskellige maligniteter og reumatologiske tilstande.

Autoimmune eller inflammatoriske årsager til pancytopeni inkluderer aplastisk anæmi, en relativt sjælden tilstand, hvor immun ødelæggelse af stammen celler menes at være den primære årsag til pancytopeni. Det bemærkes, at myelodysplastiske syndromer i stigende grad føles at have en immunmedieret komponent, selvom det til vores formål er blevet opført med neoplastiske årsager til pancytopeni (hovedsagelig på grund af deres rolle som forløbere for AML). Sarcoid, inkluderet her, selvom dets aktuelle status som en inflammatorisk sygdom er noget i tvivl, kan også forårsage pancytopeni gennem myelophthisis, da granulomer kan optage knoglemarven. Endelig er svær B12-mangel, uanset om den er forbundet med perniciøs anæmi eller andre årsager, en kendt årsag til pancytopeni.

Paroxysmal natlig hæmoglobinuri (PNH) kan præsentere med aplastisk anæmi og er forårsaget af en genetisk defekt i PIGA gen, som er involveret i produktionen af glycosylphosphatidylinositol (GPI) -ankre på erythrocytter. Manglen på disse ankre fører til tab af flere nøglecelleoverfladeproteiner inklusive CD55 (forsinkelsesaccelererende faktor) og CD59 (membraninhibitor for reaktiv lysis), der beskytter celler mod komplement-medieret lysis. Dette fører til intravaskulær hæmolytisk anæmi, som kan være dramatisk. Pankytopeni i PNH er stadig noget ufuldstændigt forstået og kan gå forud for den genetiske defekt og tab af PIGA. Trombose, inklusive i splanchnic eller cerebral vaskulatur, er den tredje primære manifestation af PNH.

Miljømæssige eller toksiske årsager til pancytopeni består af en lang række årsager. Blandt de mest almindelige kemiske eksponeringer, der forårsager pancytopeni, er medicin. Kemoterapeutiske midler forårsager næsten alle en vis grad af myelosuppression og pancytopeni, men det er højst usandsynligt, at det vil medføre et diagnostisk dilemma. Hydroxyurinstof, som kan gives af ikke-ondartede årsager, er også en årsag til myelofibrose og langvarig margtoksicitet. Blandt andre medikamenter kan næsten enhver forårsage idiopatisk knoglemarvstoksicitet og dermed pancytopeni, men de mest almindeligt implicerede midler inkluderer antiepileptika og antibiotika.

Chloramphenicol, som fortsat er et vigtigt bredspektret antibiotikum i udviklingslandene, har set brugen i vid udstrækning begrænset i den udviklede verden på grund af en lav, men bemærket hastighed, der forårsager irreversibel aplastisk anæmi med oral dosering. Benzen er stærkt forbundet med knoglemarvstoksicitet samt øget risiko for AML. Endelig kan strålingstoksicitet fra uranminedrift eller industriel eksponering forårsage pancytopeni gennem knoglemarvstoksicitet og kan forårsage fuldstændig knoglemarvssvigt.

Hypersplenisme, enten på grund af portalhypertension eller andre årsager, er en anden årsag til pancytopeni, som øget antal celler forbruges og sekvestreres og / eller destrueres i milten. Dette påvirker normalt uforholdsmæssigt mere erytrocytter og blodplader end leukocytter. Dette kan forekomme på grund af portalhypertension og sekundær splenomegali samt hypersplenisme på grund af infiltration med myeloproliferative lidelser, leukæmi eller andre sygdomme.

B. Beskriv en diagnostisk tilgang / metode til patienten med dette problem

Pancytopeni er defineret af en CBC, der viser et lavt antal blodplader, hvide blodlegemer og røde blodlegemer. En fuld differentiering bør typisk medtages for at udelukke tilstedeværelsen af groft unormale former givet tilstedeværelsen af akut leukæmi på differentialet som en katastrofal sygdom, der kræver hurtig behandling.

Vurdering af indeks for røde blodlegemer kan også være meget nyttigt at vurdere for makrocytose i betragtning af, at B12-mangel kan forårsage mangler i flere cellelinier, og makrocytose kan være et tidligt spor. Makrocytose kan også forekomme med leversygdom eller i nærværelse af visse lægemidler, men dets tilstedeværelse uden disse risikofaktorer giver anledning til betydelig bekymring for myelodysplastisk syndrom. Manuel gennemgang af den perifere udstrygning er ideel til vurdering af RBC-patologi og for umodne WBC og eksplosioner, som kan blive forkert tilskrevet af standardcelletællere.

Behovet for yderligere oparbejdning bør baseres på defektenes kliniske situation og sværhedsgrad. Mild pancytopeni hos patienter med en nylig virussygdom, og som ser godt ud uden andre abnormiteter, kræver sandsynligvis ikke yderligere test, men skal følges for at dokumentere opløsning af cytopenier. Tilsvarende forudsat at der ikke er nogen umodne former, der cirkulerer, og pancytopeni ikke er særlig alvorlig, er anvendelsen af en akut hæmatologisk oparbejdning af pancytopeni midt i en alvorlig infektion eller sepsis sjældent indiceret, da mild til moderat pancytopeni er ekstremt sandsynligt. et resultat af underliggende sygdom snarere end et separat problem.

Historisk information, der er vigtig i diagnosen af dette problem

For øjeblikkelig styring er de vigtigste historiske spørgsmål at stille om symptomer på cytopenier og dermed vurdere behovet for direkte at adressere dem med transfusioner. For eksempel kan spørgsmål om brystsmerter, åndenød, svimmelhed eller besvimelse hjælpe med at bestemme behovet for transfusioner med røde blodlegemer. Tilsvarende bør patienten blive spurgt om usædvanlige blå mærker eller blødninger, petechiae eller udslæt.

Mørk urin eller gulsot, som kan antyde underliggende hæmolyse, er andre vigtige symptomer, ligesom lymfadenopati eller feber. Smerter kan antyde en ekspanderende masse eller knoglesår, som kan ledsage marvinddragelse. Hudlæsioner, hoste eller hæmoptyse kan antyde en spredt svampe- eller mykobakteriel infektion.

Det er vigtigt at spørge om vægttab, feber og nattesved, da både tuberkulose og lymfom kan forårsage pancytopeni. Feber i forbindelse med leukopeni og svær neutropeni (generelt defineret som et absolut neutrofiltal < 500 / uL) er en presserende situation på grund af risikoen for septisk død, og patienter bør få empirisk bredspektret antibiotikadækning.

Endelig er spørgsmålet om tilstande, der er disponeret for akutte leukæmier (dvs. myelodysplastiske syndromer, tidligere kemoterapi, tidligere myeloproliferative lidelser) nøglen, da de muligvis muliggør genveje til den endelige diagnose.

Fysiske undersøgelsesmanøvrer, der sandsynligvis vil være nyttige til diagnosticering af årsagen til dette problem

Omhyggelig øre-, næse- og halsundersøgelse kan afsløre spor til etiologier af cytopeni. Palatale petechiae tyder på uspecifik trombocytopeni. Selvom det sjældent ses, kan tyggegummihypertrofi antyde monocytisk infiltration af leukæmi.

En undersøgelse for lymfadenopati i hele livmoderhalskræft, supraclavikulær, aksillær og inguinal kæde kan skabe bekymring for lymfom som en årsag til pancytopeni og / eller afsløre en stedet for biopsi. Påvisning af hepatosplenomegali kan være nyttigt, da splenomegali dramatisk kan droppe celletællinger ved sekvestrering og kan guide klinikeren til at vurdere årsagerne til en primær hæmatologisk proces, såsom lymfom, versus en sekundær splenomegali (dvs. portalhypertension).

Hudundersøgelse for uspecifikke læsioner (såsom petechiae, som er et resultat af trombocytopeni) versus mere specifikke læsioner fra svampeinfektioner eller ondartet infiltration er vigtig.

Neurologisk undersøgelse, især af de perifere nerver, kan også være nyttigt, da nedbrydning af fælles positionssans og en positiv Romberg i forbindelse med makrocytisk anæmi meget vel kan antyde B12-mangel. Generaliseret perifer neuropati kan antyde en malignitet, der uddyber paraprotein, såsom myelom.

Endelig bør alle smerteområder undersøges nøje for masse.

Laboratorie-, røntgen- og andre tests, der er sandsynlige for at være nyttig til diagnosticering af årsagen til dette problem

Da pancytopeni er et fund og ikke en eneste sygdom, bør skarpheden og intensiteten af oparbejdningen være proportional med omfanget, skarpheden og sværhedsgraden af pancytopeni. For patienter med mere alvorlige cytopenier, dem der er mere syge eller dem med akut debut og symptomatologi, skal yderligere oparbejdning af pancytopeni udføres hurtigst muligt og effektivt for at gribe ind i akut farlige processer.

Efter fuld a CBC og differentiering samt manuel gennemgang af perifer udstrygning, bør oparbejdning være rettet mod at søge efter etiologier baseret på mulige historiske spor og spor fra det første blik (f.eks. Makrocytose, der antyder B12-mangel, myeloblaster, der antyder AML osv., ) bør lede videre oparbejdning. Forhøjelser i PT og PTT kan være nyttige til at antyde en konsumerende koagulopati eller dissemineret intravaskulær koagulation (DIC), hvilket kan være et tegn på en septisk proces, der forårsager samlet systemisk inflammatorisk respons og øget ødelæggelse / nedsat produktion.

DIC kan antyder også akut promyelocytisk leukæmi (APML), en undertype af AML, der især er associeret med leukopeni (i modsætning til leukocytose).Leverfunktionstest bør også kontrolleres, da de kan afsløre tegn på akut hepatitis, som kan forårsage reaktiv splenomegali og binding, eller tegn på skrumpelever, som kan prædisponere for cytopenier, der kan forværres i forbindelse med akut sygdom. Aplastisk anæmi kan også gå fra hepatitis, men normalt ikke fra et påviseligt viralt patogen. Dette kan forårsage dyb cytopeni og transaminitis, men er normalt selvbegrænset. Et B12-niveau er også vigtigt for at udelukke B12-mangel, især i nærvær af risikofaktorer for malabsorption, autoimmunitet eller makrocytose. Dette er især vigtigt for at undgå neurologisk toksicitet fra B12-mangel, hvilket ofte er irreversibel.

I sidste ende skal der udføres en knoglemarvsbiopsi i alle tilfælde af uforklarlig, vedvarende eller svær cytopeni for at vurdere status for knoglemarvspuljen af stamceller. Dette skal typisk gøres med input fra en hæmatolog / onkolog, da en vigtig del af denne vurdering er at lede efter okkult malignitet og cytogenetiske / molekylære studier kan være afgørende for at stille en endelig diagnose.

Lymfadenopati, et forhøjet calcium, et højt LDH, unormale former på differentierne eller høj urinsyre bør øge mistanken for en primært ondartet etiologi og bør flytte knoglemarvsbiopsi tidligere i evalueringen. Perifer flowcytometri kan også være nyttigt ved påvisning af malignitet, da det kan detektere en klonal population af celler, skønt følsomheden typisk er lavere end på en prøve fra knoglemarven. Gramplet, syrefast udtværing og svampepletter sammen med kulturer kan hjælpe med at opdage en infektiøs årsag til pancytopeni på grund af myelophthisis.

Imaging kan være nyttigt til oparbejdning af pancytopeni, når der er bekymring for bestemte kliniske enheder . Når bekymring for lymfom er høj, eller bekymring for lymfadenopati er håndgribelig, udføres generelt billeddannelse for at opdage andre noder, selvom biopsi i sidste ende vil være påkrævet og bør være hovedprioriteten. Mens lymfomatøs sygdom, der er omfattende nok til at forårsage cytopenier, kan påvises på knoglemarvsbiopsi, eksisterer der stadig en prøveudtagningsfejl, og hvis mistanke om lymfom forbliver høj, kan en yderligere biopsi af en overfladisk knude hjælpe med diagnosen. Desværre er følsomheden af nodalbiopsi også ufuldkommen på grund af typisk plettet involvering af noder; lymfomatiske noder kan være omgivet af reaktive noder, og derfor kan det være nødvendigt med flere biopsier.

Fin nålespiration er aldrig tilstrækkelig til diagnosen lymfom. PET-computertomografi (CT) til evaluering af metabolisk aktive knuder kan også være nyttigt, og i tilfælde hvor der er lymfadenopati med negative biopsier, kan PET CT hjælpe med at identificere en involveret knude. Det er dog dyrt og typisk vanskeligt at få som inpatient.

C. Kriterier for diagnosticering af hver diagnose i metoderne ovenfor

Fanconi-anæmi blev historisk testet for ved at udsætte kromosomer for kemoterapi og vurdere for overdreven strukturel skade, men det kan nu vurderes ved genetisk testning. Dyskeratose kan ligeledes kontrolleres ved genetisk test.

Diagnosticering af maligne eller neoplastiske årsager kan forenkles, hvis der er cirkulerende lymfoblaster eller myeloblaster, som meget tyder på akut leukæmi. Ondartede årsager til pancytopeni vil ofte blive detekteret ved patologisk undersøgelse af knoglemarvsbiopsi og påvisning af en klonal population af celler og / eller ved billeddannelse og påvisning og prøveudtagning af det primære maligne sted. Tilstedeværelsen af mere end 20% eksplosioner ved knoglemarvsundersøgelse er patognomonisk for akut leukæmi, ligesom tilstedeværelsen af visse cytogenetiske abnormiteter (8:21 translokation, inv16: 16 og t15: 17), der definerer AML selv uden cirkulerende eksplosioner eller en øget population af eksplosioner i knoglemarven.

Knoglemarvsinddragelse af lymfom kan antydes af patologi og unormale lymfoide aggregater på patologi. Flowcytometri på et knoglemarvsaspirat eller på perifert blod kan muliggøre hurtigere påvisning af en hæmatologisk malignitet ved at detektere en klonal population af celler. Pancytopeni forårsaget af myelophthisis fra solide tumorer vil ligeledes blive påvist enten ved patologisk evaluering af marven, der viser involvering af den primære malignitet eller ved patologisk bekræftelse af en neoplasma andetsteds med meget mistænkelige billeddannelsesresultater for knoglesygdom.

Patologisk evaluering af knoglen kan også afsløre en acellulær marv uden ondartede celler (i overensstemmelse med aplastisk anæmi); granulomer fra tuberkulose, sarkoidose eller svampeinfektion; og dysplastiske former i overensstemmelse med myelodysplastiske syndromer. Udskiftning af marven med fibroblaster antyder myelofibrose, men om dette er en sekundær defekt eller en primær proces afhænger hovedsageligt af historien.

PNH kan diagnosticeres ved flowcytometri på det perifere blod, der vurderer for tab af CD55 og / eller CD59. Det bemærkes, at små PNH-kloner uden tegn på hæmolyse eller trombose sandsynligvis ikke er klinisk signifikante.

B12-mangel som årsag til pancytopeni antydes af et lavt B12-niveau og / eller forhøjet methylmalonsyreniveau.

Virusserologier til mononukleose eller virale hepatitider kan hjælpe med at diagnosticere disse tilstande, selvom pancytopeni med disse tilstande normalt vil manifestere sig i den akutte kontekst, når serologier forbliver negative, og PCR kan være nødvendig. I disse tilfælde er det næsten umuligt at bevise årsagssammenhæng med virussen, og omhyggelig overvågning af CBC under hele forbedring kan være nødvendig. Tilsvarende, hvis mistanke om ikke-testbare virusinfektioner er nøje korrelation af cytopeni til et virussyndrom og omhyggelig overvågning gennem opløsning og forbedring er afgørende. Tilstedeværelsen af reaktive lymfocytter i sammenhæng med formodede virale infektioner, der forårsager pancytopeni, er antydende, men ikke afgørende. og cytopenier med hæmofagocytiske celler set på biopsi fra milten eller margen.

D. Overudnyttede eller “spildte” diagnostiske tests forbundet med evalueringen af dette problem

Evaluering for en specifik etiologi af pancytopeni i forbindelse med dyb systemisk sygdom eller sepsis er sjældent indiceret. Analogt med shocklever, akut rørformet nekrose eller systemisk betændelse, det hæmatopoietiske system gennemgår dyb stress og dysfunktion hos septisk patient, og endda moderat pancytopeni er langt mere tilbøjelig til at være en følge af den underliggende tilstand end et separat primært problem. Hos sådanne patienter er perifer udstrygningsevaluering for at udelukke en akut leukæmi og omhyggelig opfølgning (forudsat at en underliggende årsag til patientens underliggende sepsis eller dyb sygdom er kendt og behandlet) er generelt det optimale forløb.

III. Styring, mens diagnoseprocessen forløber

Den indledende behandling af den pancytopeniske patient skal fokusere på at stabilisere de fysiologiske forstyrrelser på grund af manglen på vigtige blodlegemer. s for de underliggende lidelser vil ikke træde i kraft i et stykke tid, og derfor er øjeblikkelig stabilisering vigtig.

Umiddelbar håndtering af anæmi vil typisk fokusere på transfusion. Som i andre tilfælde af anæmi-transfusion, bør tærsklen bestemmes ud fra symptomatologi og arbejde for at lindre symptomer og perfusion af vitale strukturer. Hos patienter med en rimelig mistanke om en underliggende hæmatologisk malignitet, myelodysplastisk eller myeloproliferativ proces anbefales anvendelse af leukoreducerede produkter, da det reducerer febertransfusionsreaktioner, CMV-overførsel og alloimmunisering, som alle er afgørende for at reducere komplikationer af de yderligere transfusioner. disse patienter har sandsynligvis brug for. I betragtning af at mange af disse patienter har leukopeni og muligvis neutropeni og er immunundertrykt, anbefales brugen af bestrålet blod til at dræbe donorlymfocytter og forhindre transfusionsassocieret transplantat versus værtssygdom (GVHD) ligeledes anbefalet.

Behandling af trombocytopeni afhænger ligeledes noget af symptomatologi. En aktiv blødende patient skal transfuseres af blodplader, indtil blødningen forsvinder. Typisk transfunderes patienter med et antal blodplader på mindre end 10.000 / ml for at forhindre spontan intrakraniel blødning. Andre transfusionsgrænseværdier er meget subjektive og afhænger i høj grad af situationen. Enkelte donorplader, hvis de er tilgængelige, reducerer alloimmunisering, hvilket er særlig vigtigt hos patienter med hæmatologiske lidelser, som sandsynligvis har brug for yderligere blodpladetransfusioner. Alligevel er sådanne produkter dyre og ikke altid tilgængelige uden for tertiære centre.

Patienter med leukopeni skal have en vurdering af en differentiering og et absolut neutrofiltal. Patienter, der er stærkt neutropeniske (typisk defineret som ANC < 500 / ml) har en meget høj risiko for død af fulminant infektion. Disse patienter skal have hurtig, bredspektret antibiotikadækning i afventning af diagnostisk oparbejdning. Stabile patienter kan afvente blodkulturer, før de starter antibiotika, hvis disse kan opnås hurtigt. Frontlinjeterapi er typisk med et bredspektret beta-lactam med aktivitet over for en bred vifte af gramnegative organismer, herunder Pseudomonas. Cefepime, ceftazadime, piperacillin-tazobactam eller carbapenemer anbefales for tiden af Infectious Diseases Society of America (IDSA) som førstelinjebehandling for neutropenisk feber.

Patienter med sår i munden eller tegn på irritation omkring perifere linjer eller andre tegn på hudinfektion bør desuden modtage grampositiv dækning mod methicillinresistent Staphylococcus aureus (typisk med vancomycin). Patienter med fortsat feber på trods af bredspektret antibakteriel dækning og vedvarende neutropeni (typisk > 72 timer) skal have bestilt svampemarkører (glucan og galactomannan) og skal typisk modtage empirisk svampedækning med echinocandin eller senere generation af azol, der vil behandle aspergillus.

Granulocytinfusioner er stort set faldet ud af favør som en behandling for neutropeni i USA på grund af høje komplikationer. Vækstfaktorer eller GCSF-analoger, såsom filgrastim, er det primære middel til at øge antallet af WBC, selvom deres anvendelse afhænger af den underliggende kliniske situation. På trods af en vis kontrovers er disse midler sandsynligvis ikke skadelige, selv i sammenhæng med akut leukæmi, men de kan signifikant interferere med diagnostisk nøjagtighed og bør typisk udsættes, indtil en formodet diagnose er stillet og anvendes under tilsyn og rådgivning fra en hæmatolog eller onkolog. / p>

Patienter med neutropeni bør undgå rå eller underkogt kød, bløde oste og frugt / grøntsager, der ikke kan skrælles på grund af den øgede sårbarhed over for henholdsvis infektion og frygt for bakteriel kontaminering eller okkult form.

B. Almindelige faldgruber og bivirkninger ved håndtering af dette kliniske problem

Bivirkninger af transfusion er dækket andetsteds og består stort set af akutte hæmolytiske reaktioner og ikke-hæmolytiske feberreaktioner. TRALI (transfusionsassocieret akut lungeskade) er især forbundet med blodpladetransfusioner.

VII. Hvad er beviset?

Freifeld, AG, Bow, EJ. “Retningslinjer for klinisk praksis for brugen af antimikrobielle midler til neutropeniske patienter med kræft: 2010-opdatering af Infectious Diseases Society of America”. Kliniske smitsomme sygdomme. vol. 52. 2011. s. 56-93.

Greinacher, A, Selleng, K. “Thrombocytopenia in the Intensive Care Unit Patient”. Hæmatologi / Uddannelsesprogrammet fra American Society of Hematology. 2010. s. 135-143.

Istiaq, O, Bagai, HZ, Anwer, F, Hussain, N. “Mønstre af pancytopenipatienter i en generel medicinsk afdeling og en foreslået diagnostisk tilgang”. Tidsskrift for Ayub Medical College Abbottabad. vol. 16. 2004. s. 8-13.

Janka, JE. “Hemophagocytic syndromes”. Blood Reviews, bind 21. 2007. s. 245-253.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *