Kronisk graft versus værtssygdom

Originalredaktør – Jaleel Mohammed Topbidragere – Kim Jackson, Jaleel Mohammed og Lucinda hampton

Introduktion

Kronisk graft-versus -host-sygdom (cGVHD) er en almindelig og potentielt livstruende komplikation, der udvikler sig som et resultat af allogen hæmatopoietisk celletransplantation (HCT), når de transplanterede celler reagerer mod kroppen af modtageren. Prævalensen af denne sygdom varierer desværre fra mellem 25-80% hos langtidsoverlevende. cGVHD kan føre til alvorlig fysisk og funktionel svækkelse, der påvirker livskvaliteten, da det ofte diagnosticeres sent i løbet, når handicap allerede er begyndt.

Hvad er tegn og symptomer på GVHD?

Akut GVHD: I de tidlige uger og måneder efter din transplantation (normalt inden for de første fire måneder) bemærker du muligvis udslæt eller en mavebesvær med kvalme, opkastning eller diarré, eller det kan påvirke dine leverprøver, undertiden forårsager gulsot (gul misfarvning af huden).

Kronisk GVHD: Kan ske et par måneder efter transplantationen og kan gentage sig i flere år efter transplantationen. Ligesom akut GVHD kan det påvirke din hud, tarm, lever eller mund. Men det kan også påvirke andre dele af din krop, såsom dine øjne, lunger, vagina og led. Kronisk GVHD kan være mild eller svær, og for nogle mennesker kan de fortsætte i flere måneder eller endda år.

Hvad er den potentielle indvirkning af muskuloskeletalt cGVHD på patienternes livskvalitet (QoL)? Antallet af langvarige overlevende efter allogen HCT er steget i de sidste år, og livskvalitet (QOL) er blevet et vigtigt slutpunkt. QoL i denne patientgruppe kan påvirkes på grund af:

  • Nedsat bevægelsesområde, hvilket i væsentlig grad begrænser en patients evne til at udføre dagligdagens aktiviteter.
  • Smertefulde ledkontraktioner i nogle patienter resulterer i nedsat funktion.
  • Kronisk transplantat versus værtssygdom er en uafhængig risikofaktor for leddestruktion og tilhørende smerte og dysfunktion.
  • Nogle patienter viser også en forringet rollefunktion og global QOL , øget træthed og hudproblemer.
  • De langsigtede seksuelle komplikationer inkluderer nedsat libido, vaginale ændringer, erektil og ejakulatorisk dysfunktion.
  • På grund af fysisk dysfunktion kæmper mange patienter også med vende tilbage til arbejde efter cGVHD.

Hvordan diagnosticeres GVHD?

Nogle GVHD kan være en god ting, fordi det betyder, at dit nye immunsystem fungerer og sandsynligvis vil angribe eventuelle resterende sygdomsceller. Dette kan hjælpe med at forhindre sygdommen i at komme tilbage. Du kan muligvis høre dette kaldet graft versus tumor-effekt.

De tidlige symptomer på GVHD er ofte de samme som nogle bivirkninger og komplikationer efter en transplantation, så det kan være svært at diagnosticere GVHD. Selvom det ikke er klart, kan nogle tidlige tegn være kløe i fingrene i hånden, nedsat ankelbevægelse, hudændringer og smerter i leddene. Diagnose stilles ofte ud fra de præsenterende symptomer såvel som fra resultaterne af laboratorietests og vævsprøver.

Hvad er de kliniske manifestationer for cGVHD?

cGVHD kan stort set påvirke ethvert organ , hvor de mest berørte steder er: huden, munden, øjnene, mave-tarmkanalen, muskler og led, lunger, lever og kønsorganer. Fra et muskuloskeletalt synspunkt er de involverede hovedorganer:

  • Hud
  • Fascia
  • Perifere nerver
  • Muskel
  • Knogle (På grund af brug af kortison)

Manifestationer vises typisk inden for det første år efter HCT. De mest berørte led inkluderer fingre, håndled, albuer, skuldre, ankler og hofter, hvor de distale led ofte først påvirkes. cGVHD er en uafhængig risikofaktor for leddestruktion og tilknyttet smerte og dysfunktion.

Hånd GVHD med sklerose

Hud

Sklerotisk kronisk GVHD (ScGVHD) i huden omfatter adskillige kutane præsentationer kendetegnet ved betændelse og progressiv fibrose i dermis og subkutant væv, der ligner morphea, systemisk sklerose eller eosinofil fasciitis. Et af de andre karakteristiske træk ved kronisk GVHD er depigmentering.

Tab af muskelstyrke

Håndgreb – Tab af muskelkraft og muskelmasse

  • Muskeltab, oftest et resultat af misbrug, dekonditionering eller bivirkninger af immunsuppressiv behandling, især kortikosteroider. Dette kan føre til styrke og muskelmasse falder med en hastighed på ca. 1% om dagen.
  • De vægtbærende underekstremiteter og muskler med lav rygforlængelse påvirkes mere end øvre ekstremiteter, hvilket gør det vanskeligt at begynde at ambulere efter længere perioder med hvile.
  • Langvarig immobilitet og næringsstofmangel sammen med paraspinal muskelatrofi kan bidrage til svækkende rygsmerter.

Steroidinduceret myopati

  • Akut – forekommer typisk inden for 1 uge efter høj dosis oral kortikosteroidanvendelse og kan være forbundet med rabdomyolyse og smerte.
  • Kronisk form forekommer uger til måneder i langvarig, høj dosis steroidadministration Patienterne oplever generel smertefri muskelsvaghed i øvre og nedre ekstremiteter og i nakken og rapporterer normalt, at de har svært ved at rejse sig fra siddende stilling.

Knogle

Så mange som 50% af patienterne, der gennemgår transplantation, udvikler osteopeni eller osteoporose, og cGVHD er forbundet med en endnu højere forekomst. Dette er ofte resultatet af kronisk brug af glukokortikoid, en væsentlig risikofaktor for osteopeni og osteoporose på grund af øget knogleomsætning. Andre risikofaktorer, som disse patienter møder, og som bidrager til tab af knogletæthed er:

Steroidinduceret AVN af hofte

  • Anvendelse af calcineurininhibitor, kemo- og strålebehandling, gonadal dysfunktion,
  • Nyredysfunktion ,
  • Øget marvomsætning på grund af hæmatogen malignitet og
  • Nedsat vægtbærende aktivitet.

HSCT i sig selv forårsager en grundlæggende ændring af knoglen mineralsk stofskifte, med tab set i de første 6 til 12 måneder. Knogletæthedstab i cGVHD ses typisk mere i lårbenshovedene end ryghvirvlerne, en forskel sammenlignet med menopausal osteoporose, selvom humoral hoved, knæ og ankler også kan påvirkes.

Endelig kan patienter med osteoporose kan udvikle hoftefleksorkontraktioner på grund af vedvarende fremadbøjet kropsholdning. En stram iliopsoas-muskel kan føre til forværring af lumbal lordose, øget smerte og tilføjelse af kraft til hvirvler, der allerede er tilbøjelige til brud.

Inflammatorisk Myositis

Inflammatorisk Myositis

Muskelmasse og styrke kan være kompromitteret på grund af inflammatorisk myositis, efterligning af polymyositis eller dermatomyositis, er det et direkte, immunmedieret resultat af cGVHD. Associeret med tilspidsning af immunsuppressive lægemidler og er forbundet med de samme genetiske markører, der ses hos patienter med denne autoimmune sygdom, som ikke har gennemgået en transplantation. Typisk præsenterer dette smertefuld, symmetrisk proximal svaghed.

Perifere nerver

cGVHD er associeret med flere mulige neurologiske følgevirkninger, herunder mononeuropatier, generaliseret perifer neuropati og inflammatorisk neuropati. En kombination af multipel neuropati. Dette har også vist sig at forårsage en neuropatisk proces, der ligner akut inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati (AIDP) og menes at være et resultat af direkte infiltration af perifere nerver af donor-T-celler.

En EMG kan være diagnostisk og kan vise demyelinisering, axon-tab eller begge dele. Det første elektromyografiske tegn på AIDP er et fraværende F-respons med efterfølgende fund af ledningsblok og denervering.

Nerveindfangning kan enten være ved mekanisk kompression eller fascial betændelse. Da betændt fascia og / eller hud, der omgiver perifere nerver, bliver fibrøs, kan nerven blive fanget og beskadiget.

Nerver med høj risiko for indeslutning er dem med lidt omgivende væv, såsom ulnarnerven ved den cubitale tunnel og peroneal nerve ved det fibulære hoved. Medianenerven ved karpaltunnelen kan også blive beskadiget på grund af håndledsbøjningskontraktioner.

Myasthenia Gravis

I sjældne tilfælde udvikler myasthenia gravis sig, når den nedsætter den immunsuppressive medicin på grund af allerede eksisterende autoantistoffer mod postsynaptiske acetylcholinreceptorer. Mest set hos patienter, der fik HSCT for aplastisk anæmi. Symptomer er typisk progressiv svaghed med anstrengelse med genopretning af styrke efter hvile. Ptosis er et almindeligt første symptom og dets tilstedeværelse sammen med generaliseret svaghed. Kan berettige en EMG, der inkluderer gentagne stimuleringsundersøgelser og blodprøver for at detektere antistoffer mod acetylcholinreceptorer.

  • Filipovich AH, Weisdorf D, Pavletic S, Socie G, Wingard JR, Lee SJ, Martin P, Chien J, Przepiorka D, Couriel D, Cowen EW. National Institutes of Health konsensusudviklingsprojekt om kriterier for kliniske forsøg i kronisk graft-versus-host-sygdom: I. Diagnostik og iscenesættelse arbejdsgrupperapport. Biologi af blod- og marvstransplantation. 2005 31. december; 11 (12): 945-56.
  • Baudard M, Vincent A, Moreau P, Kergueris MF, Harousseau JL, Milpied N. Mycophenolate mofetil til behandling af akut og kronisk GVHD er effektiv og veltolereret men inducerer en høj risiko for infektiøse komplikationer: en serie på 21 BM- eller PBSC-transplantationspatienter. Knoglemarvstransplantation.2002 1. september; 30 (5): 287.
  • Filipovich AH, et al. National Institutes of Health konsensusudviklingsprojekt om kriterier for kliniske forsøg i kronisk graft-versus-host-sygdom: I. Diagnosticering og iscenesættelse arbejdsgrupperapport. Biol blodmargstransplantation. 2005; 11: 945-956.
  • Janin A, et al. Fasciitis i kronisk graft-versus-host sygdom: en klinisk-patologisk undersøgelse af 14 tilfælde. Ann Intern Med. 1994; 120: 993-998.
  • Couriel DR, et al. Kronisk graft-versus-host-sygdom, der manifesterer sig som polymyositis: en usædvanlig præsentation. Knoglemarvstransplantation. 2002; 30: 543-546.
  • Haruki H, et al. Neuropati i kronisk graft-versus-host sygdom forårsaget af donor-T-celler. Muskelnerven. 2012; 46: 610-611. 39.
  • Rennie JA, Auchterlonie IA. Reumatologiske manifestationer af leukæmier og graft versus vært sygdom. Baillières kliniske reumatol. 1991; 5: 231-251.
  • Chiodi S, Spinelli S, Ravera G, Petti AR, Van Lint MT, Lamparelli T, Gualandi F, Occhini D, Mordini N, Berisso G, Bregante S. Quality af livet hos 244 modtagere af allogen knoglemarvstransplantation. Britisk tidsskrift for hæmatologi. 2000 1. september; 110 (3): 614-9.
  • Pallua S, Giesinger J, Oberguggenberger A, Kemmler G, Nachbaur D, Clausen J, Kopp M, Sperner-Unterweger B, Holzner B. Impact af GvHD om livskvalitet hos langtidsoverlevende efter hæmatopoietisk transplantation. Knoglemarvstransplantation. 1. oktober 2010; 45 (10): 1534-9.
  • Wong FL, Francisco L, Togawa K, Kim H, Bosworth A, Atencio L, Hanby C, Grant M, Kandeel F, Forman SJ, Bhatia S. Langsgående bane for seksuel funktion efter hæmatopoietisk celletransplantation: virkning af kronisk transplantat vs. værtssygdom og total kropsbestråling. Blod. 2013 1. januar: blod-2013.
  • Thygesen KH, Schjødt I, Jarden M. Indvirkningen af hæmatopoietisk stamcelletransplantation på seksualitet: en systematisk gennemgang af litteraturen. Knoglemarvstransplantation. 2012 1. maj; 47 (5): 716-24.
  • Kirchhoff AC, Leisenring W, Syrjala KL. Potentielle forudsigere for tilbagevenden til arbejde i de 5 år efter hæmatopoietisk celletransplantation. Journal of Cancer Survivorship. 2010 mar. 1; 4 (1): 33-44.
  • Martires KJ, Baird K, Steinberg SM, Grkovic L, Joe GO, Williams KM, Mitchell SA, Datiles M, Hakim FT, Pavletic SZ, Cowen EW. Sklerotisk kronisk GVHD i huden: kliniske risikofaktorer, laboratoriemarkører og sygdomsbyrde. Blod. 13. oktober 2011; 118 (15): 4250-7.
  • Markusse HM, Dijkmans BA, Fibbe WE. Eosinofil fasciitis efter allogen knoglemarvstransplantation. The Journal of reumatology. 1990 maj; 17 (5): 692-4.
  • Deitrick JE, Whedon GD, Shorr E. Effekter af immobilisering på forskellige metaboliske og fysiologiske funktioner hos normale mænd. Am J Med. 1948; 4: 3-36.
  • Cuccurullo S. Physical medicine and rehabilitation board review, 2. udg. New York: Demoer; 2010. 53.
  • Gupta A, Gupta Y. Glukokortikoid-induceret myopati: patofysiologi, diagnose og behandling. Indiske J Endocrinol Metab. 2013; 17: 913.
  • Stevens AM, Sullivan KM, Nelson JL. Polymyositis som en manifestation af kronisk graft-versus-host sygdom. Reumatologi. 2003; 42: 34-39.
  • Sullivan KM, et al. Kronisk graft-versus-host-sygdom hos 52 patienter: ugunstigt naturligt forløb og vellykket behandling med kombinationsimmunsuppression. Blod. 1981; 57: 267-276.
  • McClune BL, et al. Screening, forebyggelse og styring af osteoporose og knogletab hos voksne og pædiatriske hæmatopoietiske celletransplantationsmodtagere. Knoglemarvstransplantation. 2011; 46: 1-9. 49.
  • Schimmer AD, et al. Nedsat knoglemineraltæthed er almindelig efter autolog blod- eller marvstransplantation. Knoglemarvstransplantation. 2001; 28: 387-391. 50.
  • McClune B, Majhail NS, Flowers ME. Knogletab og avaskulær nekrose af knogler efter hæmatopoietisk celletransplantation. Semin Hematol. 2012; 49: 59-65.
  • Enright H, Haake R, Weisdorf D. Avaskulær nekrose af knogle: en almindelig alvorlig komplikation ved allogen knoglemarvstransplantation. Am J Med. 1990; 89: 733-738. 55.
  • McAvoy S, et al. Kortikosteroid dosis som en risikofaktor for avaskulær nekrose i knoglen efter hæmatopoietisk celletransplantation. Biol blodmargstransplantation. 2010; 161231-161236.
  • Sean Robinson Smith, Andrew J. Haig, Daniel R. Couriel, muskuloskeletale, neurologiske og kardiopulmonale aspekter af fysiske rehabiliteringspatienter med kronisk transplantat-versus-vært-sygdom, biologi af blod og marvstransplantation, bind 21, udgave 5, maj 2015, sider 799-808, ISSN 1083-8791, https://doi.org/10.1016/j.bbmt.2014.10.019.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *