Hvad du behøver at vide om neurostimulation

Som barn var jeg altid fascineret af fjernstyrede biler. Evnen til at kontrollere noget på den anden side af rummet og få det til at jage min bror gjorde virkelig min dag.

Fremad omkring 30 år og fjernstyrede enheder appellerer stadig til mig, kun nu bruger jeg dem til at jage neuroner og smertesignaler i stedet for min bror, meget til hans glæde.

Når vi taler om neurostimulation, taler vi ganske enkelt om netop dette fænomen – ved hjælp af en specialiseret fjernbetjening til at ændre impulser i rygmarv eller perifere nerver for at lindre neuropatisk smerte.

Rygmarvsstimulatorer er blevet implanteret i stigende antal til behandling af neuropatisk smerte, siden de modtog FDA-godkendelse i 1989. Men det store flertal af patienter og mange læger har ikke haft meget eksponering for dem. Der er flere virksomheder, der fremstiller enhederne, som hver har visse kendetegn, men langt størstedelen af dem består af en batteripakke eller pulsgenerator, som bedst beskrives som en fætter til pacemakeren, og ledninger eller en padle til levering signalet til målstedet.

Da neurostimulatorer er mest nyttige til neuropatiske tilstande, er målstederne normalt i thorax-rygsøjlen under mange neuropatiske tilstande i nedre ryg og ben, i nakken for de fleste problemer i øvre ryg og arme og nær specifikke perifere nerver til forskellige andre tilstande, såsom hovedpine.

Hvem har fordel af neurostimulation?

Ideelle kandidater til neurostimulation er patienter med en eller anden form for neuro-pati eller tilstand, der påvirker eller kronisk irriterer nerverne, hvilket muligvis ikke kan være kirurgisk korrigeret. Den mest almindelige anvendelse i USA er til patienter, der har udtømt konservative tiltag – herunder fysioterapi, neuropatisk smertestillende medicin, nerveblokke og adjuverende medicin – og kan have været opereret for at dekomprimere nerverne i ryggen eller nakken, men er stadig plaget af nervesmerter.

I disse tilfælde, der kaldes post-laminektomisyndrom eller mislykket rygkirurgisyndrom, er neurostimulation meget effektiv. Andre almindeligt behandlede lidelser inkluderer komplekst regionalt smertesyndrom, der påvirker lemmerne, nerveskader og arachnoiditis.

Den enkleste forklaring på, hvordan traditionelle neurostimulatorer fungerer, er, at de erstatter følelsen af smerte med paræstesi. I den henseende fungerer det godt for patienter, hvis primære symptom er smerte, men vil ikke tilbyde meget for en patient, der primært har følelsesløshed eller svaghed.

Seneste indsats inden for marken af neurostimulation har været rettet mod at minimere paræstesier forbundet med traditionelle stimulatorer. FDA godkendte for nylig Senza SCS System (Nevro). I en pressemeddelelse bemærkede agenturet, at “dette system er unikt, fordi det leverer en højfrekvent output på 10 kHz, der ikke forårsager paræstesi eller prikkende fornemmelse hos patienter.”

Patientcentreret: Prøv Det inden du køber det

En af grundene til at neurostimulation er blevet en af mine foretrukne behandlingsmetoder, er fordi det er patientcentreret. Det er et af de få tilfælde i verdenen af interventionel medicin, som en patient kommer til “prøv det, før de køber det.” Dette skyldes, at neurostimulering ofte opdeles i trin: et forsøg og, hvis det lykkes, et permanent implantat.

Forsøget er en relativt mindre procedure, der kan udføres i et kontor eller på et operationscenter. Det involverer lidt mere end at placere en epidural / Tuohy-nål, indsætte prøveledningerne gennem nålen og lede dem til den rette placering. Hver ledning er omtrent diameteren på en streng kogt spaghetti.

Fluoroskopi bruges til at bekræfte, at blyet er placeret på det rette sted; på grund af normal anatomisk variation skal ledningen dog undertiden justeres yderligere, før den er fastgjort på plads. Når ledningen er sikret, er den tilsluttet en ekstern pulsgenerator, og patienten går hjem med enheden i flere dage, hvor de vurderer dens effektivitet.

Mange udbydere administrerer antibiotika i forsøgsperioden, fordi der er en lille risiko for infektion på grund af tilstedeværelsen af en enhed, der stikker ud af kroppen. Jeg tunnelerer ofte ledningen for yderligere at reducere risikoen. Når patienten vender tilbage til kontoret, fjernes de midlertidige prøveledninger, og der påføres et bandage. Hvis patienten kunne lide enheden og rapporterede, at den reducerede deres smerte korrekt, vil de ofte gå videre til permanent implantation.

De fleste estimater viser en reduktion i smerte med 50% til 70% med varierende succesrate baseret på udbyderen. Jo mere konservativ en udbyder er med terapien, og jo bedre de er ved patientvalg, jo højere vil forholdet mellem forsøg og implantat være.

Mange af producenterne har en database med patienter, der tjener som ressourcer for dem, der måske overvejer enheden. De kan besvare spørgsmål fra en patients perspektiv og ofte give yderligere nyttige oplysninger til en patient, der overvejer terapien, for at hjælpe dem med at få en bedre forståelse af, om det vil opfylde deres forventninger.

Stimulatorimplantation

Stimulatorimplantation involverer placering af permanente ledninger eller en padle nær målstedet og oprettelse af en lille lomme til pulsgeneratoren. Igen er pulsgeneratoren omtrent på størrelse med en pacemaker og implanteres typisk i bagdelen lige under, hvor toppen af patientens bukser normalt vil sidde eller i nærheden af skulderbladet. Dette er oftest en ambulant procedure, og patienten går normalt hjem samme dag med et permanent, fuldt internaliseret trådløst system komplet med en fjernbetjening.

De permanente enheder fjernes sjældent, medmindre de bliver inficeret eller der er en eller anden uønsket bivirkning, hvor enheden forårsager stimulering på steder, hvor den ikke ønskes. Når dette sker, er det oftest resultatet af blymigration, dvs. ledningen bevæger sig op, ned eller lateralt fra det sted, hvor den blev placeret. Det andet scenarie, hvor enheden muligvis skal eksplanteres, er når pulsgeneratoren resulterer i smerte eller ubehag. Eksplantation er en sjælden begivenhed og er mindre tilbøjelig til at forekomme med passende patientuddannelse om forventninger og omhyggelig planlægning af præimplantater og forsøg.

Case Study: Intercostal Neuralgia

En middelaldrende mand blev indlagt hospitalet med uhåndterlig epigastrisk og forreste ribbesmerter sekundært til spiserørskræft med sekundær peritoneal carcinomatose. Hans smerte blev anset for at være uudholdelig på trods af initiering af en relativt høj dosis patientstyret analgesiaindretning indeholdende fentanyl eller hydromorfon på forskellige punkter i hans pleje.

Jeg blev hørt for at gennemgå interventionelle muligheder for at reducere hans smerte. Efter at have mødt med og undersøgt patienten formodede jeg, at han muligvis opnå forbedring med bilaterale interkostale nerveblokke. Vi planlagde disse, og efter det første sæt blokke bemærkede han ca. 80% reduktion i smerte i flere dage, før smerten gradvist vendte tilbage til sit oprindelige niveau. Vi planlagde et andet sæt fluoroskopi-styrede interkostale nerveblokke. Denne gang opnåede han fuldstændig lindring i flere dage, før smerten vendte tilbage til sit oprindelige niveau.

På dette tidspunkt, i betragtning af at hans kræft var terminal, og MR’er ikke vil være et stort langsigtet problem, besluttede vi at fortsæt med et forsøg med rygmarvsstimulering. To 8-kontaktledninger blev placeret i den øvre thorax rygmarvskanal, og stimulering blev initieret for at bekræfte tilstrækkelig dækning af hans smertefulde områder. Han rapporterede om en fuldstændig løsning af sin smerte under retssagen og ønskede at fortsætte med den permanente placering. Efter permanent implantation (figur) rapporterede han om fuldstændig lindring af sin smerte og var meget tilfreds med resultatet, efter at hans snit var helet. Han er siden gået bort, men var i stand til at udleve sine sidste dage uden betydelig smerte. Kraften ved neurostimulation ophører aldrig med at forbløffe mig.

Kontraindikationer

Mens mange patienter har gavn af neurostimulation, er der visse patienter, for hvilke yderligere bekymringer eller kontraindikationer kan gøre dem mindre end ideelle kandidater. Mange af disse kontraindikationer overlapper andre rygmarvsinterventioner, såsom epiduraler, og inkluderer brug af antikoagulantia, systemiske infektioner, psykologiske tilstande, der ikke er kompatible med en implanteret enhed, og et opfattet fremtidigt behov for visse typer MR’er. Flere af producenterne har udviklet MR-kompatible enheder i visse situationer med den advarsel, at ledningen er placeret under T7. Dette udelukker mange patienter med symptomer på øvre lemmer og patienter med kræft eller neurologiske tilstande, som muligvis har brug for serielle MR-undersøgelser.

Resumé

Neuromodulation er et meget effektivt værktøj, der kan muliggøre en alvorlig svækket patient for at vende tilbage til et funktionelt liv og genvinde opfyldelsen. Det bedste ved det er, at magten til at kontrollere smerte placeres i hænderne på den patient, der oplever det – de kan kontrollere niveauet af stimulering. Mange patienter er i stand til at fravænde eller reducere deres brug af opioidmedicin markant ved hjælp af neurostimulatorer. De fleste udbydere, der udfører disse interventioner, vil konsultere patienter, der ønsker at udforske denne fantastiske teknologi yderligere.

Fortsæt læsning

Perkutan elektrisk neurostimulation til afgiftning hos patienter med opioidafhængig kronisk smerte

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *