Den korrekte procedure til test af elever

Denne procedure skal inkluderes som en komponent i hver omfattende undersøgelse eller når som helst en patient skal udvides – ud over ethvert problemfokuseret besøg, der involverer øjenhygiejne, som f.eks. et røde øjenbesøg, okulær nødsituation eller intraokulært tryk (IOP) -kontrol.

Denne artikel vil fokusere på den korrekte procedure til test af elever samt påpege nogle af de hyppigst forekommende elevabnormaliteter.

Inden man tester eleverne, skal patienten instrueres om at fjerne sin brillegang.

Et fjernt, ikke-imødekommende mål to til tre linjer større end patientens ukorrigerede synsstyrke bør anvendes. Hvis patienten ikke kan se 20/400 E, kan det røde / grønne filter bruges over optotypen, og patienten skal instrueres i at fiksere farverne.

Et mål, der er for lille for patienten kan resultere i indkvartering med associeret med pupillær indsnævring, som du ønsker at undgå, når du tester elever.1

Det nødvendige udstyr til at udføre elevtest er minimal: alt hvad du behøver er en millimeter lineal eller pupillmåler og en transilluminator (som foretrækkes frem for en engangslampe på grund af lysets intensitet).

Observation af pupillens form, placering og størrelse

En normal patients pupiller skal være runde, symmetriske og centreret inden for iris. Den røde refleks, der gives, når man ser gennem det direkte oftalmoskop, kan være nyttigt, når man sammenligner de to øjne. Ikke-rund pupillform kan forekomme som et resultat af kirurgisk komplikation, posterior synechia fra intraokulær inflammation eller irisatrofi fra alder, iskæmi, inflammation eller traume.

Andre grove observationer for abnormiteter kan omfatte bevis for corectopia (fortrængt pupil), polycoria (multiple pupiller), leukocoria (hvid pupil, som kan være et ildevarslende tegn på en alvorlig okulær form for kræft kendt som retinoblastom) eller iris heterochromia (forskel i irisfarver mellem de to øjne). / p>

Selvom testning af pupiller giver grove observationer i disse områder, kan spaltelampen bruges til at undersøge pupillen og iris mere detaljeret.

Måling af pupilstørrelse bør ske under normale lysforhold den nærmeste 0,5 mm ved hjælp af en millimeter lineal eller pupillmåler, mens patienten fikserer på et fjernt, ikke-imødekommende mål.

For at undgå at stimulere den imødekommende respons og deraf følgende indsnævring, skal linealen holdes væk fra det visuelle -en xis af patienten. Det kan være særligt udfordrende at nøjagtigt måle størrelsen på en patients pupiller, hvis hans iris er mørk.

Hvis det er nødvendigt, kan klinikeren se patientens pupiller gennem det direkte oftalmoskop og måle størrelsen på den røde refleks . Derudover kan oftalmoskopet også bruges som en svag lommelygte til at måle pupiller, mens de kigger udefra. I begge situationer er det bydende nødvendigt, at begge elever oplyses ens og samtidigt.

Under normal belysning måler den gennemsnitlige voksnes pupillestørrelse omkring 3,5 mm, men kan variere fra 1,0 mm til 10 mm og falder, når man ældes på grund af senil miosis.2 Eleverne skal være inden for 1 mm i størrelse på hver andet.

Enhver forskel i pupillestørrelse mellem de to øjne er kendt som anisocoria og kan være fysiologisk (som forekommer hos ca. 20 procent af normale patienter), farmakologisk eller patologisk karakter.3

Hvordan ved du, om anisocoria er et problem?

Og hvis det er problematisk, er det den større pupil eller den mindre pupil, du skal bekymre dig om? For at skelne fysiologisk anisocoria fra en patologisk eller farmakologisk årsag, skal pupillestørrelser måles på ny under lyse og mørke lysforhold og isolere de parasympatiske og sympatiske veje.

Hvis mængden af anisocoria er den samme i både det skarpe lys og det mørke, så er anisocoria fysiologisk. Hvis der er større mængde anisocoria i skarpt lys, og den større pupil ikke trænger sig sammen, som den skal, har du sandsynligvis et parasympatisk pupilproblem at gøre.

Nogle af de mere almindelige store pupilproblemer inkluderer Adies tonic pupil, kranialnerv III parese og farmakologisk udvidelse.

Hvis der er en større mængde anisocoria i mørket, og den mindre pupil ikke udvider sig som den skal, har du sandsynligvis at gøre med en sympatisk elevproblem. Potentielle årsager til små pupilproblemer inkluderer Horners syndrom, Argyll-Robertson-pupiller og farmakologisk indsnævring.

Når der er mistanke om anisocoria, er det altid en god ide at spørge patienten, om han har taget nye lægemidler for nylig, eller hvis han har måske fået noget i øjet. Vær også på udkig efter andre spor, såsom ptosis eller EOM-involvering, som kan hjælpe dig med at indsnævre dine forskelle yderligere.

Pupillær reaktion på lys

pupillærresponset består af både en afferent (optisk nerve, CN II) og efferent (oculomotorisk nerve, CN III) vej. Under normale forhold, når lys skinner ind i det ene øje, vil det medføre, at et direkte respons i det øje trænger sammen, og at et samstemmende svar i det modsatte øje også trænger sammen.

Når man observerer en elevs direkte og konsensuelle reaktioner på lys, skal opsætningen være normal til at dæmpe rumbelysningen med patienten fast på et fjernt ikke-imødekommende mål. Ved at stå ud til den ene side skal klinikeren rette transilluminatoren i højre øje (holdes ca. en tomme væk) og holde i to til fire sekunder.

Sørg for, at lyset peger direkte ind i pupillen, undgå holder lyset for lavt, fordi du ikke vil have det rettet mod patientens kind og pas på, at omstrejfende lys kommer ind i det modsatte øje. Constriction OD ville indikere det højre øjes direkte respons på lys.

Constriction OS (med lyset skinnet i det højre øje) ville indikere det venstre øjes enighed. Begge disse svar indikerer integriteten af den afferente vej på højre side.

Proceduren gentages flere gange under iagttagelse og gradering af ændringens størrelse (mængde) og ændringens hurtighed (kvalitet). Størrelsen er klassificeret på en skala fra 1 (lille ændring) til 3 (stor ændring). Med hensyn til kvalitet er et hurtigt svar angivet med “+” og langsomt svar er angivet med “-.” Fremgangsmåden gentages derefter med transilluminatoren rettet ind i venstre øje og leder efter et direkte respons OS og et konsensusrespons OD.

Test af svingende lommelygte

Formålet med den svingende lommelygtest er at sammenligne styrken af den direkte pupillrespons med den af det konsensuelle respons i samme øje. I et mørkt rum, hvor patienten holder fast på et ikke-imødekommende fjernt mål, ledes lysstrålen ind i højre øje og holdes i to til fire sekunder og flyttes derefter hurtigt til venstre øje og holdes i to til fire sekunder. Denne proces skal gentages i mindst tre til fire cyklusser.

Når du flytter lyset mellem øjnene, skal du bruge en let u-formet bevægelse, og sørg for at undgå, at transilluminator krydser patientens synsakse, hvilket kan stimulere indkvartering. Det er kritisk, at lysets størrelse og varighed holdes den samme for hvert øje.

Observer responsen fra eleven, der modtager lyset, graden eller hurtigheden af pupilludslip og responsen og størrelsen af eleven modtager ikke lyset. En normal patient skal vise lige direkte respons mellem de to øjne, lige konsensusresponser mellem de to øjne og lige direkte og konsensuelle svar fra det samme øje. Derudover bør hastigheden og mængden af indsnævring være den samme for begge elever.

Når det konsensuelle respons er større end det direkte respons i det berørte øje, klassificeres patienten som en relativ afferent pupillær defekt (RAPD, APD, Marcus-Gunn pupil), hvilket betyder ensidig eller asymmetrisk beskadigelse af den forreste synsvej.

Når lysstrålen er rettet ind i øjet med RAPD, vil du bemærke et reduceret direkte respons i det øje sammen med et reduceret samstemmende respons i det modsatte (upåvirkede) øje. Når lysstrålen er rettet ind i det upåvirkede øje, vil begge øjne sammentrække normalt.

Når du klassificerer en RAPD, er det vigtigt at specificere hvilket øje. Det er vigtigt nøje at kigge efter meget subtile RAPD’er, fordi de kan variere i størrelse.

RAPD-årsager inkluderer enhver ensidig eller asymmetrisk skade på den forreste synsvej, såsom alvorlig retinal sygdom, optisk nervesygdom eller kompromis, eller en masse / læsion bag øjet. Alvorlig, men bilateralt lige sygdom, forårsager ikke en RAPD. En RAPD kan ikke skyldes lidelser i okulære medier eller brydning, selvom ekstrem.4

Vigtige praktiske overvejelser at huske:

• En patients synsstyrke korrelerer ikke nødvendigvis med størrelsen af RAPD, selvom det altid er en god ide at se omhyggeligt efter en i tilfælde af signifikant nedsat synsstyrke på det ene øje

• RAPD’er forårsager ikke anisocoria; pupillerne har samme størrelse på grund af det normale konsensusrespons

• Du skal kun have en fungerende elev for at kunne teste for en RAPD i begge øjne

Pupillær reaktion på en næsten stimulus

Når en patient fikserer på et nærmål, skal tre ting ske automatisk: konvergens, indkvartering og pupillær indsnævring.1 Dette svar kan testes ved at instruere patienten om langsomt at skifte fiksering mellem et fjernt mål og et næsten mål.

Dette føjes sjældent til rutinemæssig pupiltestning, fordi den nærmeste refleks altid er til stede, når den direkte lysrefleks er intakt.Med andre ord, hvis der observeres en normal direkte reaktion på lys, er der ingen grund til at kontrollere det nærmeste svar.

Hvis en elev ikke reagerer på lys, men det nærmeste svar er intakt, så er dette betyder, at den afferente vej er afbrudt, og den efferente vej er intakt, også kendt som lys-nær dissociation. Dette kan være tydeligt i visse midthjernelæsioner, amaurotiske pupiller eller afvigende regenerationer.2

Sætter det hele sammen

Hvis alle ovenstående resultater er normale, har din patient normal pupillær fungere. Akronymet PERRLA bruges ofte ved optagelse af elever.

PE: pupiller lige

R: runde

RL: reaktive over for lys (direkte og konsensus)

A: lydhør over for indkvartering (nær mål)

A i slutningen kan udelades, hvis det nærmeste svar ikke blev testet. Det er også nødvendigt at dokumentere fraværet (-) eller tilstedeværelsen (+) af en relativ afferent pupildefekt, og i hvilket øje, hvis det er positivt.

Pupillær test er en vigtig del af øjenundersøgelsen. Omhyggelig observation kan afsløre vigtig information om det autonome nervesystem og de forreste synsveje.

1. Grosvenor T. Primary Care Optometry 5. udg. St. Louis: Butterworth Heinemann Elsevier, 2007. Udskriv.

2. Pensyl CD, Benjamin WJ. “Ocular Motility” Borish’s Clinical Refraction 2. udg. St. Louis: Butterworth Heinemann Elsevier, 2006. 356-65. Udskriv.

3. Lam BL, Thompson HS, Corbett JJ. Udbredelsen af enkel anisocoria. Am J Ophthalmol. 1987 jul. 15; 104 (1): 69-73.

4. Wilhelm H. Neuro-ophthalmology of pupillary function-praktiske retningslinjer. J Neurol. 1998 Sept; 245 (9): 573-83.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *