Bipolar lidelse: Ny strategi til kontrol af serumvalproat

Valproates vel accepterede terapeutiske interval til behandling af epilepsi – 50 til 100 mcg / ml – blev vedtaget til bipolar lidelsesbehandling uden streng evaluering af serumniveauer og reaktionsforhold. Da de fleste litteratur om monitorering af serumvalproat henviser til dets anvendelse som et antikonvulsivt middel, kan du undre dig:

  • Hvornår skal jeg måle serumvalproat hos bipolare patienter?
  • Hvad betyder serumvalproatniveauer i deres kliniske behandling?

For at besvare disse spørgsmål diskuterer vi, hvornår vi skal overvåge serumvalproat, hvad enten det er rutinemæssigt eller i specifikke situationer. Vi gennemgår derefter undersøgelser, der viser, hvordan serumniveauer påvirker valproats effektivitet og sikkerhed i tre faser af håndtering af bipolar lidelse: akut mani, vedligeholdelsesbehandling og akut depression.

Er overvågning overbrugt?

Nogle neurologer anser serumniveauer som uvæsentlige – og i nogle tilfælde overforbrugte – når valproat anvendes som et antikonvulsivt middel til raske patienter.1,2 Et multicenter, randomiseret kontrolleret forsøg, der vurderer virkningen af antiepileptisk lægemiddelovervågning på patientresultater3 understøtter dette i det mindste delvist. Serumovervågning forbedrede ikke det terapeutiske resultat, hvilket antydede, at patienter med epilepsi kunne behandles tilfredsstillende ved at justere doser baseret på klinisk respons.

På den anden side retningslinjer for American Psychiatric Association (APA) for bipolar lidelse foreslå rutinemæssig serumovervågning hver sjette måned sammen med andre hæmatologiske og hepatiske vurderinger eller oftere, hvis det er nødvendigt. APA anbefaler at opretholde serumvalproatniveauer på 50 til 125 mcg / ml ved behandling:

  • akut maniske patienter
  • ambulante patienter
  • de ældre
  • patienter, der er hypomaniske eller euthymiske.4

Kan overvågning hjælpe? Selvom der ikke er enighed om rollen og nødvendigheden af rutinemæssig overvågning, kan serumvalproatniveauer hjælpe, når du søger den mest effektive behandling for en bipolar patient (tabel 1). 5 Terapeutisk overvågning kan også hjælpe dig med at vurdere lægemiddeloverholdelse. Faktisk kan overvågning indirekte forbedre overholdelsen, når patienten ved, at du vil kontrollere serumvalproat.

Tabel 1

4 situationer, hvor serumvalproatovervågning kan være klinisk nyttig

At etablere et effektivt baselineeffektniveau hos individuelle patienter

At vurdere mangel eller tab af effektivitet, herunder patientoverholdelse

Når interaktioner mellem lægemidler øges eller nedsætte clearance af valproat (såsom med aspirin, carbamazepin, felbamat eller phenytoin) 5

Når dosisafhængige bivirkninger opstår (såsom alopeci, forhøjet leverfunktion, trombocytopeni eller pancreatitis)

Effektive niveauer i akut mani

I et af de første randomiserede, dobbeltblinde, placebokontrollerede forsøg til at undersøge valproatbrug hos voksne med akut mani, Pope et al6 brugte epilepsireferenceområdet til at justere doser. Patienter (n = 17) fik oprindeligt valproat, 750 mg / d, og doser blev derefter justeret til serumniveauer på 50 til 100 mcg / ml. Nitten patienter fik placebo. Gennemsnitlig (SD) baseline-score for Young Mania Rating Scale (YMRS) for valproat- og placebogrupperne var henholdsvis 28,2 (5,8) og 28,6 (6,9).

Patienter, der fik valproat, viste den største symptomatiske forbedring – som angivet ved YMRS-score – inden for 1 til 4 dage efter opnåelse af et serumniveau ≥50 mcg / ml. Serumvalproat for alle patienter blev opretholdt på > 50 mcg / ml, hvilket begrænser vores evne til at drage konklusioner om et minimumsniveau forbundet med effekt.

Minimum tærskel for effektivitet. I en anden randomiseret, dobbeltblind, placebokontrolleret undersøgelse af akut mani sammenlignede Bowden et al7 effekten af divalproex (n = 69) versus lithium (n = 36) eller placebo (n = 74) givet i 3 uger. Patienter opfyldte kriterier for manisk lidelse ved hjælp af tidsplanen for affektive lidelser og skizofreni (SADS) og havde Mania Rating Scale scores (afledt af SADS) på mindst 14.

De i divalproex-gruppen modtog 750 mg / d i 2 dage, derefter 1.000 mg / d i 3 dage. Doser blev derefter justeret til at målrette mod et serumniveau på 150 mcg / ml, medmindre det var begrænset af bivirkninger. Gennemsnitlige serumvalproatniveauer på dag 8 og 21 var henholdsvis 77 og 93,2 mcg / ml. Markeret forbedring, defineret som ≥50% reduktion i Mania Rating Scale scores, blev set hos 48% af divalproex-gruppen sammenlignet med 25% af placebogruppen.

Forfatterne analyserede derefter forholdet mellem serumvalproatniveauer og klinisk respons og tolerabilitet.8 På dag 5 var patienter med serumvalproat ≥45 mcg / ml 2 til 7 gange mere tilbøjelige til at vise 20% eller større forbedring i SADS-maniunderskalaer (manisk syndrom og adfærd og ideer ).

Denne undersøgelse tilvejebragte en minimumstærskel for effektivitet af valproat i bipolar mani – 45 til 50 mcg / ml – men ikke et niveau, over hvilket yderligere klinisk fordel ikke ville opnås.

Optimale serumområder. Allen et al9 gennemførte for nylig en post hoc-analyse af samlede hensigtsbehandlingsdata fra tre randomiserede, placebokontrollerede, faste dosisstudier af divalproex for akut mani. Emner blev stratificeret i en placebogruppe (n = 171) og seks serumvalproatområder:

  • ≤55 mcg / ml (n = 35)
  • > 55 til 71,3 mcg / ml (n = 32)
  • > 71,3 til 85 mcg / ml (n = 36)
  • > 85 til 94 mcg / ml (n = 34)
  • > 94 til 107 mcg / ml (n = 33)
  • > 107 mcg / mL ( n = 33).

Valproat var signifikant mere effektiv i grupper med niveauer > 71 mcg / ml sammenlignet med placebo. Grupper med serumvalproat på 94 til 107 mcg / ml og > 107 mcg / ml viste også større respons end gruppen med ≤55 mcg / ml. Effektstørrelser for grupperne 94 til 107 og > 107 mcg / ml var henholdsvis –1,06 og –1,07 svarende til 12-punkts fald på YMRS. En median på 87 mcg / ml var forbundet med en effektstørrelse på –1,1.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *