Årsager til postoperativ smerte efter reparation af lyskebrok: Hvad litteraturen viser

Desuden fastslog de, at årsagerne til smerter omfattede generel anæstesi, langvarig operation, sårinfektion og blødning. Operationer, der fjerner masken og orkiektomierne, afskaffede ikke smerten. De fleste komplikationer var relateret til primære brokreparationer, ikke-nødreparationer og den “åbne” teknik. I denne undersøgelse havde laparoskopiske reparationer det højeste antal komplikationer. Intet specifikt maske var den primære skyldige, der forårsagede smerte. Undersøgerne konkluderede, at maske øgede ikke frekvensen af kroniske smerter, men de faktorer, der påvirker kroniske smerter, blev øget: præoperative smerteniveauer, alder under 40 år, smerter på andre steder (såsom rygsmerter), psykosociale problemer og en historie med tungt manuelt arbejde .

En undersøgelse foretaget af Fränneby et al. viste, at laparoskopisk reparationsteknik forårsagede den mindst øjeblikkelige og mindst forsinkede smerte (figur 1) .6 Rygsøjlen reparation (intet maske), Lichtenstein-reparationen (spændingsfri mesh-reparation) og andre teknikker til reparation af lyskenettet havde meget ens resultater. Disse resultater ville have tendens til at indikere, at mesh i sig selv ikke var ansvarlig for en øget hastighed eller intensitet af kronisk smerte.

Risikofaktorer Associeret med postoperativ smerte
Poobalan, Bruce, Smith, et al7 konkluderede, at der opstod høje postoperative smertscore hos patienter, der oplevede høje smerteniveauer i den første uge efter operationen. Derudover forekom der høje kroniske smerte score hos patienter, der gennemgik tilbagevendende brokreparation, og hos de patienter, der oplevede høje niveauer af smerte præoperativt. De patienter, der gennemgik ambulant kirurgi, syntes også at udvikle højere smertepoint. Disse efterforskere konkluderede, at kroniske smerter forekom sjældnere efter åbne masker og laparoskopiske reparationer sammenlignet med ikke-masker reparationsprocedurer.

De samme lokaler blev gentaget af Nienhuijs, Staal og Strobbe et al.8,9 De identificerede risikofaktorer for kronisk postoperativ smerte som en høj grad af smerte, som kirurgen overførte til patienten preoperativt, høje forventninger til smerte fra patienten, en yngre alder (dvs. mindre end 40 år), patientens frygt for smerte og kendsgerning, at regionalbedøvelse kun mindskede smerter i løbet af operationen. Den samme gruppe efterforskere konkluderede, at kun 11% af patienterne, der blev opereret for reparation af lyskebrok, udviklede kronisk smerte; 3% af disse patienter oplevede moderat til svær smerte af neuropatisk oprindelse. Af de patienter, der var behæftet med kronisk smerte, måtte 33% begrænse deres fritidsaktiviteter.

I en anden undersøgelse gav en af de tidligere citerede efterforskere, Paajanen10, troværdighed om, at kronisk smerte blev rapporteret sjældnere efter åbne masker og laparoskopiske reparationer end ikke-maskerede procedurer. Han gentog også lignende fund fra andre efterforskere, der nævnte faktorer forbundet med kronisk postoperativ lyske smerte; de er generel anæstesi og postoperativ blødning. Yderligere konklusioner, der blev gentaget af Paajanen, stemte overens med tidligere resultater fra andre undersøgelseskilder vedrørende letvægts versus tungvægtnetprodukter. Han beviste, at letvægtsnet forårsagede mindre postoperative smerter; letvægtsnet havde en højere gentagelsesrate; letvægtsnet forårsagede mindre kroniske smerter; og letvægtsnet øget patientkomfort, hvilket giver bedre seksuel funktion.

Med henvisning til andre meninger om mesh versus ikke-mesh-reparationer, har flere undersøgelser antydet, at kronisk smerte rapporteres sjældnere efter åben mesh og laparoskopisk reparation versus ikke-maskerede reparationer. Kalliomäki et al11 gennemgik resultaterne af 2.834 patienter, der gennemgår brokreparationer. Hans data var noget modstridende, hvorved han citerede faktorer for øget postoperativ smerte som: en åben reparation; øget præoperativ smerte færre end 3 år siden sidste operation typen af kirurgisk procedure graden af specialisering og erfaring hos kirurgen og tilstedeværelsen af forskellige postoperative komplikationer.

En anden stærk tilslutning til brugen af syntetisk mesh kom fra Den Europæiske Union Hernia Trialists Collaboration.12 Denne gruppe udtalte eftertrykkeligt, at brugen af syntetisk mesh reducerer risikoen for gentagelser af brok og kroniske smerter. I 2008 blev der afholdt en international konsensuskonference i Rom bestående af otte internationale eksperter i brokreparation.13 Retningslinjer til forebyggelse og håndtering af kroniske postoperative herniorrhaphy smerter blev præsenteret som et resultat af dette møde. Mesh var ikke impliceret som en kilde til smerte, men de tekniske aspekter af meshplacering var årsager til smerte. De bemærkede, at suturerings- eller påsætningsmetoden og det anvendte udstyr er ansvarlige for at skabe smerter, for det meste neuropatiske.

Delsæt, hvor protesematerialer ikke bør bruges
Efter at have foretaget en udtømmende gennemgang af den tilgængelige litteratur om postoperativ smerte hos lyskeherniorrhaphy-patienter, var flere tilbagevendende fakta åbenlyse fra langt størstedelen af undersøgelsesresultaterne (tabel 2). For det første er der generel enighed om, at mesh ikke anbefales til patienter 40 år eller derunder, der har udvist alvorlig præoperativ smerte ude af proportioner med de fysiske fund. De fleste eksperter går ind for brugen af laparoskopisk teknik eller ikke-mesh-reparationer til patienter med tidligere komplicerede åbne mesh-reparationer med gentagelse eller kontralaterale brok, der kræver reparation. Der var enighed om, at intraoperativ blødning øgede postoperativ smerte og øgede den postoperative infektionshastighed. Intraoperative grove forureninger, dvs. spild af tarmindhold og / eller purulens, er kontraindikationer for brug af maske. Anvendelsen af “biologisk maske” (fortrinsvis ikke-tværbundet) kan overvejes i lyset af et tidligere inficeret eller forurenet sted, men ikke groft forurenet med pus eller tarmindhold.

Tilbagevendende brok forårsaget af mesh ekstrudering er bedst kontaktet laparoskopisk eller med primær vævsreparation. Mesh bør ikke anvendes til patienter med allergi over for det syntetiske netmateriale, såsom polyester, polypropylen, polytetrafluorethylen (PTFE) osv. Patienter med allergi over for bundne maskebelægninger (dvs. fede syrer, poly, polyglaktinsyre) er ikke kandidater til mesh-reparationer. Patienter med en nylig infektionshistorie med methicillin-resistent Staphylococcus aureus, selv på et fjernt sted, har en øget risiko for mesh-infektion i årevis derefter. Derfor anvendes maske modvirkes i denne patientpopulation.

Teknisk ekspertise var også et problem, der skabte afvigelser i postoperativ smerte. Patienter, hvis kirurger har flere patienter, der udvikler disabli ng kronisk smerte fra deres maskereparationer og individualiserede teknikker til reparation bør søge andre kirurger med et højere niveau af teknisk ekspertise. Kirurger, der er teknisk ubehagelige eller teknisk udfordrede ved brug af maske med åbne eller laparoskopiske tilgange, opfordres til at bruge den teknik, som de har haft de bedste resultater i deres hænder. Imidlertid bør de kirurger med omfattende erfaring og succes med at bruge Shouldice eller anden ikke-maskeret reparation rutinemæssigt fortsætte med at udøve deres færdigheder ved at udføre reparationer uden maske. Endelig repareres Nyhus type I- og II-defekter ideelt med sac-inversion og indsnævring af den indvendige ring uden at skabe iskæmi i sædledningen. Mesh frarådes i dette scenarie.

Diskussion
Den omfattende gennemgang og analyse af de offentliggjorte data om postoperativ herniorrhaphy smerte rejser spørgsmålet om mesh forårsager smerte efter brokreparation. I øjeblikket er der intet endeligt svar, fordi mesh til tider kan forårsage smerte, og ved andre lejligheder er det bevist, at det ikke forårsager smerte. Det næste logiske spørgsmål ville være oprindelsen eller mekanismen til maskerelateret smerte. Fem hovedårsager til årsagssammenhæng er blevet identificeret positivt. Den første faktor er, at voluminøst tungvægtnetmateriale vil forårsage smerte. For det andet kan patientens idiosynkratiske reaktioner med et overdrevet arificeringsrespons generere betydelig smerte. Den tredje årsag til smerte er scenariet, hvor kirurgen udviser en uopmærksomhed over for de tekniske detaljer ved meshimplantation. En fjerde årsag til smerte kan være allergiske reaktioner på netmaterialerne (dvs. polypropylen, polyester, PTFE og / eller belægningerne i masken). Den femte direkte årsag til smerte stammer fra direkte eller indirekte nerveskade eller betændelse omkring nerverne sekundært til maskefastgørelsesprocessen eller den blotte tilstedeværelse af nettet.

Sammenfattende præsenteres følgende anbefalinger for at afbøde mulighed for postoperativ herniorrhaphy smerte. Det anbefales kraftigt at rutinemæssigt bruge letvægtsnet til reparationer af lyskebrok. Fiksering af masken med et biologisk klæbemiddel er en mulighed, når man bruger laparoskopisk teknik. Som en del af standardteknikken skal eventuelle suturer eller stifter placeres omhyggeligt med direkte visualisering, præcision og bevidsthed om de omgivende strukturer, især nerver. Det er vigtigt at bestemme patientens tidligere historie med meshplacering og følsomhed af syntetisk materiale. Dette gælder også i tilfælde af xenotransplantat eller allotransplantatbrug af biologiske masker. Kontinuerlig intraoperativ udsøgt opmærksomhed på tekniske og anatomiske detaljer er altafgørende. Kirurgen bør undgå at placere et maske i et tidligere eller i øjeblikket fjendtligt lyskemiljø. Dette refererer til inficeret eller betændt væv. I dette tilfælde kan man overveje at nærme sig lysken fra den modsatte side (dvs. laparoskopisk eller anvende brugen af et biologisk maske).Endelig skal kirurgen skræddersy proceduren til den enkelte patient, ikke patienten til proceduren. Ved brokoperation kan man ikke bruge den samme tekniske procedure på alle patienter. Forskellige patienter har brug for forskellige reparationer og brug af forskellige masker. Brug af den samme tekniske tilgang for alle ens patienter er en opsætning for kronisk smerte.

Anatomi i den inguinalregion har længe været betragtet som meget udfordrende og muligvis det sværeste anatomiske område i kroppen. Flere reparationsvariationer og fremskridt er foretaget af fremtidsorienterede individer som Bassini, Condon, Nyhus, McVay og Lichtenstein. Hver har bidraget til forbedringen af søgen efter den perfekte brokreparation. Holdningen med “det er kun en brokreparation” gennemsyrer ikke længere det kirurgiske samfund. Udmærket opmærksomhed på de mindste kirurgiske og anatomiske detaljer samt vedtagelse af ekstraordinær omhyggelig reparationsteknik er nu normen. Ikoner i dag i marken af brokforskning har bragt i spidsen for det absolutte behov for viden om den nøjagtige anatomi og undgåelse af den kavaleriske holdning ved at udføre “bare en brokreparation.” En skabelon eller tæppeteknik til reparation af enhver patient med brok skal fordømmes. Det nøjagtige behov for individuel teknik med en vis standardisering er altafgørende i hver eneste patient.

  1. Heise CP, Starling JR. Mesh inguinodyni: et nyt klinisk syndrom efter inguinal herniorrhaphy? J Am Coll Surg. 1998; 187 (5): 514-518.
  2. Mazin JB. Postoperativ inguinodyni fra brokoperation. Øv smertebehandling. 2010; 10 (3): 33-35.
  3. Courtney CA, Duffy K, Serpell MG, O’Dwyer PJ. Resultat af patienter med svær kronisk smerte efter reparation af lyskebrok. Br J Surg. 2002; 89 (10): 1310-1314.
  4. Bay-Nielsen M, Perkins FM, Kehlet H; Dansk brokdatabase. Smerter og funktionsnedsættelse 1 år efter inguinal herniorrhaphy: en landsdækkende spørgeskemaundersøgelse. Ann Surg. 2001; 233 (1): 1-7
  5. Paajanen H, Scheinin T, Vironen J. Kommentar – landsdækkende analyse af komplikationer relateret til inguinal brokoperation i Finland: en 5-årig registerundersøgelse af 55.000 operationer. Am J Surg. 2010; 199 (6): 746-751.
  6. Fränneby U, Sandblom G, Nordin P, Nyrén O, Gunnarsson U. Risikofaktorer for langvarig smerte efter brokoperation. Ann Surg. 2006; 244 (2): 212-219.
  7. Poobalan AS, Bruce J, Smith WC, King PM, Krukowski ZH, Chambers WA. En gennemgang af kroniske smerter efter inguinal herniorrhaphy. Clin J Pain. 2003; 19 (1): 48-54.
  8. Nienhuijs S, Staal E, Strobbe L, Rosman C, Groenewoud H, Bleichrodt R. Kronisk smerte efter maskering af inguinal brok: en systematisk gennemgang. Am J Surg. 2007; 194 (3): 394-400.
  9. Nienhuijs SW, Boelens OB, Strobbe LJ. Smerter efter reparation af brok i forreste mesh. J Am Coll Surg. 2005; 200 (6): 885-889.
  10. Paajanen H. Et randomiseret forsøg med en enkelt kirurg, der sammenlignede tre sammensatte masker om kronisk smerte efter reparation af Lichtenstein-brok i lokalbedøvelse. Brok. 2007; 11 (4): 335-339.
  11. Kalliomäki ML, Meyerson J, Gunnarsson U, Gordh T, Sandblom G. Langvarig smerte efter reparation af lyskebrok i en befolkningsbaseret kohorte; risikofaktorer og interferens med daglige aktiviteter. Eur J Pain. 2008; 12 (2): 214-225.
  12. Samarbejde mellem EU Hernia Trialists Reparation af lyskebrok med syntetisk mesh: metaanalyse af randomiserede kontrollerede forsøg. Ann Surg. 2002; 235 (3): 322-332.
  13. Alfieri S, Midt PK, Campanelli G, et al. Internationale retningslinjer for forebyggelse og styring af postoperativ kronisk smerte efter inguinal brokoperation. Brok. 2011; 15 (3): 239-249.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *