Pancytopenie (Čeština)

I. Problém / stav

Pancytopenie je definována nízkým počtem všech buněčných linií včetně leukocytů, erytrocytů a krevních destiček.

A. Jaká je diferenciální diagnóza tohoto problému?

Vzhledem k tomu, že pancytopenie je znamením, nikoli konkrétní diagnózou, má širokou diferenciální diagnózu. Tyto diagnózy lze obecně rozdělit mezi zděděné a získané příčiny, ale pro poskytovatele, kteří se zaměřují na dospělé, budou zděděné příčiny vzácným nálezem, protože většina z těchto případů se vyskytuje v dětství.

Kategorie nemocí a stavů, které může způsobit pancytopenie lze rozdělit do širokých kategorií. Fyziologický mechanismus, bohužel, má tendenci být méně užitečný, protože pancytopenie (na rozdíl od jiných cytopenie) je zřídka způsobena specifickým zaměřením nebo destrukcí buněčných linií na periferii a nejčastěji je způsobena sníženou produkcí více buněčných linií z primárního poškození dřeně buněčný fond.

Hypersplenismus a sepse (které pravděpodobně zahrnují určitý stupeň primární hypoprodukce z kostní dřeně a zvýšenou periferní destrukci) jsou dva hlavní stavy, které způsobují pancytopenii bez primárních deficitů v kmenové buněčné dřeni.

Pancytopenie způsobená selháním hematopoetických kmenových buněk

Nejběžnější vrozenou příčinou selhání kostní dřeně, kterou bylo možné v počátečním stadiu pozorovat, je Fanconiho anémie, dědičná chyba v opravě DNA , což vede k vysoké míře akutní myeloidní leukémie (52% riziko vzniku AML do 40 let) a dalších rakovin, stejně jako selhání kostní dřeně u 90% osob postižených věkem 40. Většina jedinců nemocní v první dekádě, ale někteří se mohou projevit později. Aškenázští Židé a jedinci afrikánské extrakce mají nejvyšší prevalenci Fanconiho anémie.

Dyskeratosis congenita je další dědičná porucha selhání kostní dřeně, která se nemusí projevovat v dětství a může být způsobena několika různými změnami v genech telomerázy, které vedou ke zkrácení telomery. Klasická triáda této poruchy se skládá ze změn nehtů, orální leukoplakie a síťované kožní vyrážky. Spolu se smrtí způsobenou selháním kostní dřeně nebo rozvojem akutní leukémie může být také přítomna plicní fibróza, která je v podskupině život ohrožující.

Nejčastějšími příčinami pancytopenie jsou neoplastické stavy. Myelodysplastické syndromy jsou shlukem stavů, kdy mutace v liniích kmenových buněk způsobují neúčinnou hematopoézu a cytopenie jakéhokoli jednotlivce nebo všech buněčných linií. Akutní myeloidní leukémie (AML) a akutní lymfoblastická leukémie (ALL) jsou oba na rozdílu pancytopenie, a to navzdory skutečnosti, že se obvykle projeví leukocytózou. Aleukemické varianty, kde jsou leukemické výbuchy omezeny na kostní dřeň, a pancytopenie. Akutní promyelocytární leukémie je zvláště náchylná k projevům leukopenie, na rozdíl od vysokého počtu bílých, a může se rychle obrátit na lékařskou pohotovost kvůli koagulopatii, kterou může způsobit. Kvalitní lymfomy a myelom plazmatických buněk také běžně nahrazují kostní dřeň a mohou způsobit pancytopenii.

Myelofibróza, nahrazení hematopoetických buněk dřeně vláknitým materiálem, se zdá být běžnou cestou chronicky nadměrně stimulované dřeně a může tedy být důsledkem téměř jakéhokoli myeloproliferativního onemocnění (esenciální trombocytóza, polycythemia vera, chronická myelomonocytická leukémie nebo chronická myeloidní leukémie). Primární myelofibróza, při které maligní megakaryocyty způsobují primární fibrotický proces, je také na diferenciální diagnostice.

Kromě hematologických malignit může téměř jakýkoli solidní nádor způsobit pancytopenii náhradou dřeně a myelophthisis, i když je to relativně neobvyklé jako indexový příznak. Pancytopenie z náhrady kostní dřeně se mnohem pravděpodobněji objeví pozdě v průběhu onemocnění, protože se zvyšuje zátěž nemocí.

Infekční příčiny pancytopenie lze rozdělit do tří kategorií. První hlavní příčinou infekční pancytopenie u lůžkových pacientů je sepse a systémová zánětlivá odpověď, které způsobují mírné až středně závažné cytopenie pomocí kombinace mechanismů (tj. Konzumní koagulopatie, hypersplenismus a útlum kostní dřeně).

Druhou hlavní příčinou infekční pancytopenie je účinek virových infekcí. V podstatě může jakýkoli virus způsobit potlačení více buněčných linií, ale nejčastěji se jedná o viry herpes, včetně viru Epstein-Barrové (EBV) a cytomegaloviru (CMV), stejně jako virové hepatitidy. Obecně jsou tyto cytopenie samy omezeny a shodují se s infekcí. Mononukleóza se může projevit u velkých reaktivních lymfocytů, které lze nesprávně klasifikovat jako myeloidní nebo lymfoidní blasty, což mylně naznačuje diagnózu akutní leukémie.

Nakonec mohou infekce způsobit pancytopenii prostřednictvím náhrady kostní dřeně infekčními organismy.Aby se tento stupeň zátěže organismu vyvinul bez septické smrti, jsou obvykle vyvolávány méně silné infekce (tj. Plísňové infekce, zejména histoplazmóza nebo mykobakterie netuberkulózy). Toto je mnohem méně časté než myelophthisická anémie způsobená maligními příčinami ve vyspělých zemích.

Hemofagocytický syndrom (také známý jako hemofagocytární lymfohistiocytóza nebo HLH) je syndrom výrazné zánětlivé aktivace charakterizovaný cytopeniemi (včetně potenciálně pancytopenie), horečka a hepatosplenomegalie, která je diagnostikována konstelací nálezů zahrnujících vysoký obsah feritinu a triglyceridů, stejně jako hemofagocytární makrofágy v kostní dřeni a slezině konzumující erytrocyty a další buňky. Může to být způsobeno vzácnými genetickými vadami nebo se může objevit spontánně v reakci na infekce, různé malignity a revmatologické stavy.

Mezi autoimunitní nebo zánětlivé příčiny pancytopenie patří aplastická anémie, relativně vzácný stav, kdy imunitní destrukce kmene buňky jsou považovány za primární příčinu pancytopenie. Za zmínku stojí, že myelodysplastické syndromy se stále častěji cítí jako imunitní zprostředkovaná složka, i když pro naše účely byla uvedena s neoplastickými příčinami pancytopenie (většinou kvůli jejich roli jako prekurzorů AML). Sarcoid, který je zde zahrnut, ačkoli jeho skutečný stav jako zánětlivého onemocnění je poněkud zpochybňován, může také způsobit pancytopenii prostřednictvím myelophthisis, protože granulomy mohou obsadit kostní dřeň. Závažný nedostatek B12, ať už spojený s perniciózní anémií nebo jinými příčinami, je známou příčinou pancytopenie.

Paroxysmální noční hemoglobinurie (PNH) se může projevit aplastickou anémií a je způsobena genetickým poškozením PIGA gen, který se podílí na produkci glykosylfosfatidylinositolu (GPI) kotvících na erytrocytech. Nedostatek těchto kotev vede ke ztrátě několika klíčových proteinů na povrchu buněk, včetně CD55 (faktor urychlující zpoždění) a CD59 (membránový inhibitor reaktivní lýzy), které chrání buňky před lýzou zprostředkovanou komplementem. To vede k intravaskulární hemolytické anémii, která může být dramatická. Pancytopenie v PNH je stále poněkud nedokonale pochopena a může předcházet genetickému defektu a ztrátě PIGA. Trombóza, včetně splanchnické nebo cerebrální vaskulatury, je třetím primárním projevem PNH.

Environmentální nebo toxické příčiny pancytopenie se skládají z široké škály příčin. Mezi nejčastější chemické expozice, které způsobují pancytopenii, patří léky. Chemoterapeutické látky téměř všechny způsobují určitý stupeň myelosuprese a pancytopenie, ale je velmi nepravděpodobné, že by způsobily diagnostické dilema. Hydroxymočovina, která může být podána z nezhoubných důvodů, je také příčinou myelofibrózy a dlouhodobé toxicity kostní dřeně. Mezi jinými léky může téměř kterýkoli z nich způsobit idiopatickou toxicitu pro kostní dřeň, a tedy pancytopenii, ale nejčastěji se jedná o antiepileptika a antibiotika.

Chloramfenikol, který v rozvojovém světě zůstává důležitým širokospektrálním antibiotikem, má viděl jeho použití z velké části omezené v rozvinutém světě kvůli nízké, ale známé míře způsobující nevratnou aplastickou anémii při perorálním dávkování. Benzen je silně spojen s toxicitou pro kostní dřeň a se zvýšeným rizikem AML. A konečně, toxicita záření z těžby uranu nebo průmyslových expozic může způsobit pancytopenii způsobenou toxicitou pro kostní dřeň a může způsobit úplné selhání kostní dřeně.

Hypersplenismus, ať už kvůli portální hypertenzi nebo jiným příčinám, je další příčinou pancytopenie, protože zvýšené množství buněk je spotřebováno a izolováno a / nebo zničeno ve slezině. To obvykle neúměrně ovlivňuje erytrocyty a trombocyty více než leukocyty. K tomu může dojít v důsledku portální hypertenze a sekundární splenomegalie i hypersplenismu v důsledku infiltrace myeloproliferativními poruchami, leukemií nebo jinými nemocemi.

B. Popište diagnostický přístup / metodu pacientovi s tímto problémem.

Pancytopenie je definována CBC vykazující nízký počet krevních destiček, bílých krvinek a červených krvinek. Obvykle by měl být zahrnut úplný rozdíl, aby se vyloučila přítomnost výrazně abnormálních forem vzhledem k přítomnosti akutní leukémie na rozdílu jako katastrofickému onemocnění, které vyžaduje rychlou léčbu.

Hodnocení indexů červených krvinek může být také velmi užitečné pro posouzení makrocytózy vzhledem k tomu, že nedostatek B12 může způsobit nedostatky ve více buněčných liniích a makrocytóza může být časnou stopou. Makrocytóza se může také objevit u onemocnění jater nebo v přítomnosti určitých léků, ale její přítomnost bez těchto rizikových faktorů vyvolává značné obavy z myelodysplastického syndromu. Ruční kontrola periferního nátěru je ideální k posouzení patologie RBC a nezralých WBC a blastů, které mohou být nesprávně přiřazeny standardními počitadly buněk.

Potřeba dalšího zpracování by měla vycházet z klinické situace a závažnosti vad. Mírná pancytopenie u pacientů s nedávným virovým onemocněním, kteří se dobře projeví, bez dalších abnormalit, pravděpodobně nevyžadují další testování, ale je třeba je sledovat k dokumentaci ústupu cytopenie. Podobně, pokud nejsou v oběhu žádné nezralé formy a pancytopenie není příliš závažná, užitečnost akutního hematologického vyšetření na pancytopenii uprostřed těžké infekce nebo sepse je zřídka indikována, protože je velmi pravděpodobné, že bude mírná až středně těžká pancytopenie. výsledek základního onemocnění, nikoli samostatný problém.

Historické informace důležité při diagnostice tohoto problému

Pro okamžité zvládnutí jsou nejdůležitější historické otázky, které je třeba si položit, příznaky symptomů cytopenie a tak posoudit potřebu je přímo řešit pomocí transfuzí. Například otázky týkající se bolesti na hrudi, dušnosti, točení hlavy nebo mdloby mohou pomoci určit potřebu transfuzí červených krvinek. Podobně by měl být pacient dotázán na neobvyklé podlitiny nebo krvácení, petechie nebo vyrážky.

Tmavá moč nebo žloutenka, které mohou naznačovat základní hemolýzu, jsou dalšími důležitými příznaky, stejně jako lymfadenopatie nebo horečky. Bolest může naznačovat rozšiřující se hmotu nebo kostní léze, které mohou doprovázet postižení dřeně. Kožní léze, kašel nebo hemoptýza mohou naznačovat diseminovanou plísňovou nebo mykobakteriální infekci.

Dotaz na úbytek hmotnosti, horečku a noční pocení je důležitý, protože tuberkulóza i lymfom mohou způsobit pancytopenii. Horečka v prostředí leukopenie a těžké neutropenie (obecně definovaná jako absolutní počet neutrofilů < 500 / uL) je naléhavá situace kvůli riziku septického úmrtí a pacienti by měli dostávat empirii, širokospektrální antibiotické pokrytí.

Nakonec jsou klíčové otázky týkající se stavů, které predisponují k akutním leukémiím (tj. myelodysplastické syndromy, předchozí chemoterapie, předchozí myeloproliferativní poruchy), protože mohou umožnit zkratky pro konečnou diagnózu.

Fyzikální vyšetřovací manévry, které budou pravděpodobně užitečné při diagnostice příčiny tohoto problému

Pečlivé vyšetření ucha, nosu a krku může odhalit stopy etiologie cytopenie. Palátové petechie naznačují nespecifickou trombocytopenii. Ačkoli je vzácně vidět, hypertrofie dásní může naznačovat monocytární infiltraci leukémie.

Vyšetření lymfadenopatie v celém cervikálním, supraklavikulárním, axilárním a tříselném řetězci může vyvolat obavy z lymfomu jako příčiny pancytopenie a / nebo odhalit místo k biopsii. Detekce hepatosplenomegalie může být užitečná, protože splenomegalie může dramaticky snížit počet buněk sekvestrací a může vést lékaře k vyhodnocení příčin primárního hematologického procesu, jako je lymfom, versus sekundární splenomegalie (tj. Portální hypertenze).

Je důležité provést kožní vyšetření u nespecifických lézí (jako jsou petechie, které jsou výsledkem trombocytopenie) oproti konkrétnějším lézím z plísňových infekcí nebo maligní infiltrace.

Neurologické vyšetření, zejména periferních nervů, může být také užitečné, protože degradace kloubního vnímání polohy a pozitivní Romberg v podmínkách makrocytární anémie může dobře naznačovat nedostatek B12. Generalizovaná periferní neuropatie může naznačovat malignitu vytvářející paraproteiny, jako je myelom.

Nakonec je třeba pečlivě prozkoumat všechny oblasti bolesti z hlediska hromadného výskytu.

Laboratorní, rentgenové a další testy, které jsou pravděpodobné být užitečný při diagnostice příčiny tohoto problému

Jelikož pancytopenie je nález a nejedná se o jediné onemocnění, měla by být ostrost a intenzita zpracování přiměřená rozsahu, ostrosti a závažnosti pancytopenie. U pacientů s těžšími cytopeniami, nemocnějších pacientů nebo pacientů s akutním nástupem a symptomatologií musí být urgentně a účinně provedeno další zpracování pancytopenie, aby bylo možné zasáhnout akutně nebezpečnými procesy.

Po úplném CBC a diferenciální, stejně jako manuální kontrola periferního nátěru, zpracování by mělo být zaměřeno na hledání etiologií založených na možných historických stopách a stopách z tohoto prvního pohledu (např. Makrocytóza naznačující nedostatek B12, myeloblasty naznačující AML atd., ) by měl vést další zpracování. Zvýšení PT a PTT může být užitečné při navrhování konzumní koagulopatie nebo diseminované intravaskulární koagulace (DIC), což může naznačovat septický proces způsobující celkovou systémovou zánětlivou reakci a zvýšenou destrukci / sníženou produkci.

DIC může také navrhují akutní promyelocytární leukémii (APML), podtyp AML zvláště spojený s leukopenií (na rozdíl od leukocytózy).Měly by být také zkontrolovány jaterní funkční testy, protože mohou odhalit příznaky akutní hepatitidy, které by mohly způsobit reaktivní splenomegalii a sekvestraci, nebo příznaky cirhózy, které mohou predisponovat k cytopéniím, které se mohou v případě akutního onemocnění zhoršit. Aplastická anémie může také vycházet z hepatitidy, i když obvykle ne z detekovatelného virového patogenu. To může způsobit hlubokou cytopenii a transaminitidu, ale obvykle se to omezuje. Hladina B12 je také důležitá, aby se vyloučil nedostatek B12, zejména v přítomnosti rizikových faktorů pro malabsorpci, autoimunitu nebo makrocytózu. To je zvláště důležité, aby se zabránilo neurologické toxicitě způsobené nedostatkem B12, který je často nevratný.

Nakonec by měla být provedena biopsie kostní dřeně u všech případů nevysvětlitelné, trvalé nebo závažné cytopenie, aby bylo možné vyhodnotit stav zásoby kostní dřeně kmenových buněk. To by mělo být obvykle prováděno se vstupem hematologa / onkologa, protože důležitou součástí tohoto hodnocení je hledání okultní malignity a cytogenetické / molekulární studie mohou být zásadní pro stanovení konečné diagnózy.

Lymfadenopatie, zvýšený vápník, vysoký LDH, abnormální formy na diferenciálu nebo vysoká kyselina močová by měla zvýšit podezření na primárně maligní etiologii a měla by při hodnocení posunout biopsii kostní dřeně dříve. Periferní průtoková cytometrie může být také užitečná při detekci malignity, protože může detekovat klonální populaci buněk, ačkoli citlivost je obvykle nižší než u vzorku z kostní dřeně. Gramovo barvení, kyselé rychlé stírání a plísňové skvrny spolu s kulturami mohou pomoci detekovat infekční příčinu pancytopenie v důsledku myelophthisis.

Zobrazování může být užitečné pro zpracování pancytopenie, pokud existují obavy z konkrétních klinických entit . Pokud je zájem o lymfom vysoký nebo je hmatatelný zájem o lymfadenopatii, obvykle se provádí zobrazování k odhalení dalších uzlin, ačkoli bude nakonec nutná biopsie, která by měla být hlavní prioritou. Zatímco na biopsii kostní dřeně lze detekovat dostatečně rozsáhlé lymfomatózní onemocnění, které by způsobilo cytopenie, stále existuje chyba ve vzorkování, a pokud tedy bude podezření na lymfom stále vysoké, může při diagnostice pomoci další biopsie povrchového uzlu. Citlivost uzlové biopsie je bohužel také nedokonalá kvůli typickému skvrnitému zapojení uzlin; lymfomatózní uzliny mohou být obklopeny reaktivními uzlinami, a proto může být zapotřebí více biopsií.

Aspirace jemnou jehlou nikdy není adekvátní pro diagnostiku lymfomu. Může být také užitečná PET počítačová tomografie (CT) pro hodnocení metabolicky aktivních uzlin a v případech, kdy existuje lymfadenopatie s negativními biopsiemi, může PET CT pomoci identifikovat postižený uzel. Je to však nákladné a obvykle je obtížné jej získat jako lůžkového pacienta.

C. Kritéria pro diagnostiku každé diagnózy výše uvedenými metodami

Anémie Fanconi byla historicky testována vystavením chromozomů chemoterapii a hodnocením nadměrného strukturálního poškození, ale nyní ji lze vyhodnotit genetickým testováním. Podobně lze dyskeratózu zkontrolovat genetickým testováním.

Diagnostika maligních nebo neoplastických příčin může být zjednodušena, pokud existují cirkulující lymfoblasty nebo myeloblasty, které velmi naznačují akutní leukémii. Maligní příčiny pancytopenie budou často detekovány patologickým vyšetřením biopsie kostní dřeně a detekcí klonální populace buněk a / nebo zobrazením a detekcí a vzorkováním primárního maligního místa. Přítomnost více než 20% blastů při vyšetření kostní dřeně je patognomická pro akutní leukémii, stejně jako přítomnost určitých cytogenetických abnormalit (translokace 8:21, inv16: 16 a t15: 17), které definují AML i bez cirkulujících blastů nebo zvýšená populace blastů v kostní dřeni.

Zapojení lymfomu do kostní dřeně může naznačovat patologie a abnormální agregáty lymfoidů na patologii. Průtoková cytometrie na aspirátu kostní dřeně nebo na periferní krvi může umožnit rychlejší detekci hematologické malignity detekcí klonální populace buněk. Pancytopenie způsobená myelophthisis ze solidních nádorů bude podobně detekována buď patologickým hodnocením kostní dřeně, které ukazuje na primární malignitu, nebo patologickým potvrzením novotvaru jinde, s vysoce podezřelými zobrazovacími nálezy pro onemocnění kostí.

Patologické hodnocení kosti může také odhalit acelulární dřeň bez maligních buněk (v souladu s aplastickou anémií); granulomy z tuberkulózy, sarkoidózy nebo plísňové infekce; a dysplastické formy odpovídající myelodysplastickým syndromům. Nahrazení kostní dřeně fibroblasty naznačuje myelofibrózu, ačkoli to, zda se jedná o sekundární defekt nebo primární proces, bude většinou záviset na historii.

PNH může být diagnostikován průtokovou cytometrií v periferní krvi, která hodnotí ztrátu CD55 a / nebo CD59. Je třeba poznamenat, že malé klony PNH bez jakýchkoli známek hemolýzy nebo trombózy pravděpodobně nebudou klinicky významné.

Nedostatek B12 jako příčina pancytopenie je naznačen nízkou hladinou B12 a / nebo zvýšenou hladinou kyseliny methylmalonové.

Virové sérologie pro mononukleózu nebo virové hepatitidy mohou pomoci diagnostikovat tyto stavy, ačkoli pancytopenie s těmito stavy se obvykle projeví v akutním kontextu, když sérologie zůstanou negativní a může být nutná PCR. V těchto případech je téměř nemožné prokázat příčinnou souvislost s virem a může být nutné pečlivé sledování CBC během celého zlepšování. Podobně, pokud existuje podezření na netestovatelné virové infekce, je zásadní pečlivá korelace cytopenie s virovým syndromem a pečlivé sledování prostřednictvím řešení a zlepšení. Přítomnost reaktivních lymfocytů v kontextu předpokládaných virových infekcí způsobujících pancytopenii je sugestivní, ale nepřesvědčivá.

Hemofagocytární lymfohistiocytóza je diagnostikována výrazným zvýšením hladiny feritinu a triglyceridů v souvislosti s klinickým syndromem horečky, hepatosplenomegalie, a cytopenie, s hemofagocytárními buňkami pozorovanými při biopsii ze sleziny nebo dřeně.

D. Nadměrně využívané nebo „zbytečné“ diagnostické testy spojené s hodnocením tohoto problému

Hodnocení specifické etiologie pancytopenie v kontextu hlubokého systémového onemocnění nebo sepse je indikováno jen zřídka. Analogicky k šokové játře, akutní tubulární nekróza nebo systémový zánět, hematopoetický systém podléhá hlubokému stresu a dysfunkci u septického pacienta a dokonce i střední pancytopenie je mnohem pravděpodobnější, že bude následkem základního stavu, než samostatným primárním problémem. U těchto pacientů je periferní vyšetření nátěru k vyloučení akutní leukémie a pečlivé sledování (za předpokladu, že je známa a řešena základní příčina základní sepse pacienta nebo hlubokého onemocnění) je obvykle optimálním postupem.

III. Řízení v průběhu diagnostického procesu

Počáteční léčba pancytopenického pacienta se musí zaměřit na stabilizaci fyziologických poruch kvůli nedostatku důležitých složek krevních buněk. s pro základní poruchy se po nějakou dobu neprojeví, a proto je důležitá okamžitá stabilizace.

Okamžitá léčba anémie se obvykle zaměří na transfuzi. Stejně jako v jiných případech transfuze anémie by měla být prahová hodnota určena na základě symptomatologie a práce na zmírnění příznaků a prokrvení životně důležitých struktur. U pacientů s důvodným podezřením na základní hematologickou malignitu, myelodysplastický nebo myeloproliferativní proces se doporučuje použití leukoredukovaných přípravků, protože snižují febrilní transfuzní reakce, přenos CMV a aloimunizaci, což vše má zásadní význam pro snížení komplikací dalších transfuzí tito pacienti pravděpodobně potřebují. Dále, vzhledem k tomu, že mnoho z těchto pacientů má leukopenii a možná neutropenii a je potlačeno imunitou, je podobně doporučeno použití ozářené krve k usmrcení dárcovských lymfocytů a prevenci nemoci štěpu proti hostiteli spojené s transfuzí (GVHD).

Léčba trombocytopenie podobně závisí do určité míry na symptomatologii. Aktivně krvácejícímu pacientovi by měly být transfuzovány krevní destičky, dokud krvácení nezmizí. Pacienti s počtem krevních destiček méně než 10 000 / ml jsou obvykle transfuzí, aby se zabránilo spontánnímu intrakraniálnímu krvácení. Jiné mezní hodnoty transfuze jsou vysoce subjektivní a do značné míry závislé na situaci. Jednotlivé destičky od jednoho dárce, pokud jsou k dispozici, snižují aloimunizaci, což je zvláště důležité u pacientů s hematologickými poruchami, u nichž je pravděpodobné, že budou potřebovat další transfuze krevních destiček. Přesto jsou takové produkty drahé a ne vždy k dispozici mimo terciární centra.

Pacienti s leukopenií by měli být vyšetřeni na rozdíl a absolutní počet neutrofilů. Pacienti, kteří jsou silně neutropeničtí (obvykle definovaní jako ANC < 500 / ml), mají velmi vysoké riziko úmrtí na fulminantní infekci. Těmto pacientům by mělo být poskytnuto rychlé a širokospektré antibiotické pokrytí až do doby diagnostického zpracování. Stabilní pacienti mohou před zahájením léčby antibiotiky počkat na krevní kultury, pokud je lze získat rychle. Léčba první linie je typicky širokospektrálním beta-laktamem s aktivitou proti širokému spektru gramnegativních organismů, včetně Pseudomonas. Cefepim, ceftazadim, piperacilin-tazobaktam nebo karbapenemy jsou v současné době doporučovány Americkou společností pro infekční nemoci (IDSA) jako léčba první linie neutropenické horečky.

Pacienti s vředy v ústech nebo jakýmikoli příznaky podráždění kolem periferních linií nebo jinými příznaky kožní infekce by navíc měli dostávat grampozitivní krytí proti meticilin-rezistentnímu Staphylococcus aureus (typicky vankomycinem). Pacienti s pokračujícími horečkami navzdory širokospektrému antibakteriálnímu pokrytí a přetrvávající neutropenii (obvykle > 72 hodin) by měli mít objednané houbové markery (glukan a galaktomannan) a obvykle by měli dostávat empirické antifungální pokrytí echinokandinem nebo pozdější generace azolu, který bude léčit aspergillus.

Infuze granulocytů z velké části upadly v nemilost jako léčba neutropenie ve Spojených státech kvůli vysoké míře komplikací. Růstové faktory nebo analogy GCSF, jako je filgrastim, jsou primárním prostředkem ke zvýšení počtu WBC, i když jejich použití závisí na základní klinické situaci. Navzdory určité kontroverzi nejsou tato činidla pravděpodobně škodlivá ani v souvislosti s akutní leukémií, ale mohou významně narušovat diagnostickou přesnost a měla by být obvykle odložena, dokud není stanovena předpokládaná diagnóza a nebudou použity s dohledem a radou od hematologa nebo onkologa.

Pacienti s neutropenií by se měli vyvarovat syrového nebo nedostatečně tepelně upraveného masa, měkkých sýrů a ovoce / zeleniny, které nelze oloupat kvůli zvýšené náchylnosti k infekci a strachu z bakteriální kontaminace nebo okultních plísní.

B. Běžné úskalí a vedlejší účinky léčby tohoto klinického problému

Nežádoucí účinky transfuze jsou popsány jinde a skládají se převážně z akutních hemolytických reakcí a nehemolytických horečnatých reakcí. TRALI (akutní poranění plic spojené s transfuzí) je zvláště spojeno s transfuzí krevních destiček.

VII. Jaké jsou důkazy?

Freifeld, AG, Bow, EJ. “Pokyny pro klinickou praxi pro používání antimikrobiálních látek u neutropenických pacientů s rakovinou: aktualizace z roku 2010 vydaná Americkou společností pro infekční nemoci“. Klinické infekční nemoci. sv. 52. 2011. str. 56-93.

Greinacher, A, Selleng, K. „Trombocytopenie u pacienta na jednotce intenzivní péče“. Hematologie / Vzdělávací program Americké hematologické společnosti. 2010. str. 135-143.

Istiaq, O, Bagai, HZ, Anwer, F, Hussain, N. „Vzory pacientů s pancytopenií na všeobecném lékařském oddělení a navrhovaný diagnostický přístup“. Časopis Ayub Medical College Abbottabad. sv. 16. 2004. s. 8-13.

Janka, JE. „Hemofagocytické syndromy“. Blood Reviews. Sv. 21. 2007. str. 245–253.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *