Co potřebujete vědět o neurostimulaci

Jako dítě jsem byl vždy fascinován auty na dálkové ovládání. Schopnost ovládat něco na druhé straně místnosti a nechat ji pronásledovat mého bratra mi opravdu udělala dobrý den.

Fastforward asi 30 let a dálkově ovládaná zařízení mě stále lákají, ale nyní používám k pronásledování neuronů a signálů bolesti místo mého bratra, k jeho velké radosti.

Když mluvíme o neurostimulaci, mluvíme jednoduše o tomto fenoménu – pomocí speciálního dálkového ovládání upravujeme impulsy v míchy nebo periferních nervů ke zmírnění neuropatické bolesti.

Stimulátory míchy byly implantovány ve stále větším počtu k léčbě neuropatické bolesti od schválení FDA v roce 1989. Velká většina však pacientů a mnoho lékařů jim nebylo příliš vystaveno. Existuje několik společností, které vyrábějí zařízení, z nichž každá má určité charakteristické rysy, ale drtivá většina z nich se skládá z akumulátoru nebo generátoru impulzů, který je nejlépe popsán jako bratranec kardiostimulátoru, a vodiče nebo pádlo k dodání signál do cílového místa.

Protože neurostimulátory jsou nejužitečnější pro neuropatické stavy, jsou cílová místa obvykle v hrudní páteři pro mnoho neuropatických stavů v dolní části zad a nohou, v krku pro většinu problémů v horní část zad a paží a blízké specifické periferní nervy pro různé další stavy, jako jsou bolesti hlavy.

Kdo těží z neurostimulace?

Ideální kandidáti na neurostimulaci jsou pacienti s nějakou formou neuropatie nebo onemocnění, které postihuje nebo chronicky dráždí nervy, což nemusí být možné chirurgicky upravit. Nejběžnější použití ve Spojených státech je u pacientů, kteří vyčerpali konzervativní opatření – včetně fyzikální terapie, léků na neuropatickou bolest, nervových bloků a adjuvantních léků – a mohli podstoupit operaci k dekompresi nervů v zádech nebo krku, ale stále jsou sužováni bolestí nervů.

V těchto případech, které se označují jako syndrom po laminektomii nebo syndrom neúspěšné operace zad, je neurostimulace velmi účinná. Mezi další běžně léčené poruchy patří komplexní syndrom regionální bolesti postihující končetiny, poranění nervů a arachnoiditida.

Nejjednodušší vysvětlení, jak fungují tradiční neurostimulátory, je to, že pocity bolesti nahrazují parestézií. V tomto ohledu to funguje dobře u pacientů, jejichž primárním příznakem je bolest, ale pacientovi, který má především necitlivost nebo slabost, toho moc nenabídne.

Nedávné snahy v této oblasti neurostimulace byly zaměřeny na minimalizaci parestézií spojených s tradičními stimulátory. FDA nedávno schválila systém Senza SCS (Nevro). V tiskové zprávě agentura uvedla, že „tento systém je jedinečný, protože poskytuje vysokofrekvenční výstup 10 kHz, který u pacientů nezpůsobuje parestézii nebo pocity brnění.“

Orientace na pacienta: Zkuste It Before You Buy It

Jedním z důvodů, proč se neurostimulace stala jedním z mých oblíbených způsobů léčby, je skutečnost, že je zaměřena na pacienta. Je to jeden z mála případů ve světě intervenční medicíny, ke kterému se pacient dostane „vyzkoušejte to, než si to koupí.“ Je to proto, že neurostimulace je často rozdělena do kroků: zkušební a pokud je úspěšná, permanentní implantát.

Pokus je relativně malý zákrok, který lze provést v kanceláři nebo v chirurgickém centru. Zahrnuje to víc než jen umístění epidurální / Tuohyho jehly, zavedení zkušebních vodičů jehlou a jejich navedení na správné místo. Každá elektroda má přibližně průměr řetězce vařených špaget.

Fluoroskopie se používá k potvrzení, že je elektroda umístěna na příslušném místě; vzhledem k normální anatomické odchylce je však elektroda někdy potřeba ještě upravit, než je zajištěna na místě. Jakmile je elektroda zajištěna, je připojena k externímu generátoru pulsů a pacient jde s přístrojem domů na několik dní, během nichž hodnotí jeho účinnost.

Mnoho poskytovatelů podává během zkušební doby antibiotika, protože je zde malý riziko infekce v důsledku přítomnosti zařízení vyčnívajícího z těla. Často vedu tunel, abych dále snížil riziko. Po návratu pacienta do ordinace jsou dočasné zkušební vodiče odstraněny a je aplikován obvaz. Pokud se pacientovi zařízení líbilo a uvádí, že jeho bolest odpovídajícím způsobem snížila, přejde k trvalé implantaci.

Většina odhadů ukazuje 50% až 70% snížení bolesti s různou mírou úspěšnosti na základě poskytovatel. Čím konzervativnější je poskytovatel s terapií a čím jsou lepší při výběru pacientů, tím vyšší bude poměr studie k implantátu.

Mnoho výrobců má databázi pacientů, kteří slouží jako zdroje pro ty, kteří o zařízení uvažují. Mohou odpovídat na otázky z pohledu pacienta a často poskytují pacientovi další užitečné informace týkající se léčby, které mu pomohou lépe porozumět tomu, zda splní jeho očekávání.

Stimulátorová implantace

Implantace stimulátoru zahrnuje umístění permanentních elektrod nebo pádla poblíž cílového místa a vytvoření malé kapsy pro generátor pulsů. Generátor pulzů má opět velikost kardiostimulátoru a je obvykle implantován do hýždí, těsně pod místem, kde by obvykle seděla horní část pacientových kalhot, nebo v blízkosti lopatky. Nejčastěji se jedná o ambulantní zákrok a pacient obvykle odchází domů ve stejný den se stálým plně internalizovaným bezdrátovým systémem s dálkovým ovládáním.

Trvalá zařízení jsou zřídka odstraněna, pokud nejsou infikována nebo dojde k nějakému nežádoucímu vedlejšímu účinku, při kterém zařízení způsobí stimulaci na místech, kde není žádoucí. Pokud k tomu dojde, je to nejčastěji výsledek migrace elektrody, tj. Elektroda se pohybuje nahoru, dolů nebo bočně od místa, kde byla umístěna. Dalším scénářem, ve kterém může být nutné zařízení vysvětlit, je situace, kdy generátor pulzů způsobí bolest nebo nepohodlí. Explantace je vzácný jev a je méně pravděpodobné, že k ní dojde při náležitém poučení pacientů o očekáváních a pečlivém plánování a testování předimplantátu.

Případová studie: Interkostální neuralgie

Muž středního věku byl přijat nemocnice s nepoddajnou epigastrickou a přední bolestí žeber sekundárně u rakoviny jícnu se sekundární peritoneální karcinomatózou. Jeho bolest byla považována za nesnesitelnou navzdory zahájení léčby pacientem kontrolované analgezie s relativně vysokou dávkou, obsahující fentanyl nebo hydromorfon v různých bodech jeho péče.

Byl jsem konzultován, abych zkontroloval intervenční možnosti ke snížení jeho bolesti. Po setkání s pacientem a jeho vyšetření jsem předpokládal, že by mohl dosáhnout zlepšení bilaterálními mezižeberními nervovými bloky. Naplánovali jsme to a po první sadě bloků zaznamenal několik dní asi 80% snížení bolesti, než se bolest postupně vrátila na původní úroveň. Naplánovali jsme druhou sadu interkostálních nervových bloků vedených fluoroskopií. Tentokrát dosáhl úplné úlevy několik dní, než se bolest vrátila na původní úroveň.

V tomto okamžiku, vzhledem k tomu, že jeho rakovina byla terminální a MRI nebude dlouhodobým hlavním problémem, jsme se rozhodli pokračujte ve zkoušce stimulace míchy. Dva 8-kontaktní vodiče byly umístěny do horního hrudního páteřního kanálu a byla zahájena stimulace k potvrzení adekvátního pokrytí jeho bolestivých oblastí. Během soudu ohlásil úplné vyřešení své bolesti a přál si pokračovat v trvalém umístění. Po trvalé implantaci (obrázek) hlásil úplnou úlevu od bolesti a po uzdravení řezů byl s výsledkem velmi spokojený. Od té doby zemřel, ale dokázal prožít své poslední dny bez značné bolesti. Síla neurostimulace mě nepřestává udivovat.

Kontraindikace

I když mnoho pacientů má z neurostimulace prospěch, existují určití pacienti, u nichž je díky dalším obavám nebo kontraindikacím méně vhodnými kandidáty. Mnoho z těchto kontraindikací se překrývá s jinými spinálními intervencemi, jako jsou epidurální zákroky, a zahrnují použití antikoagulancií, systémové infekce, psychologické stavy, které nejsou kompatibilní s implantovaným zařízením, a vnímanou budoucí potřebu určitých typů MRI. Několik výrobců vyvinulo v určitých situacích zařízení kompatibilní s MRI s upozorněním, že elektroda je umístěna pod T7. To vylučuje mnoho pacientů se symptomy horních končetin a pacientů s rakovinou nebo neurologickými stavy, kteří mohou vyžadovat sériové studie MRI.

Shrnutí

Neuromodulace je velmi účinný nástroj, který může vážně umožnit oslabený pacient vrátit se do funkčního života a znovu získat naplnění. Nejlepší na tom je, že síla k ovládání bolesti je vložena do rukou pacienta, který ji prožívá – může ovládat úroveň stimulace. Mnoho pacientů je schopno vysadit nebo významně omezit užívání opioidních léků pomocí neurostimulátorů. Většina poskytovatelů, kteří provádějí tyto zákroky, poskytne pacientům konzultace, kteří chtějí tuto úžasnou technologii dále prozkoumat.

Pokračovat ve čtení

Perkutánní elektrická neurostimulace k detoxikaci u pacientů s chronickou bolestí závislou na opioidech

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *