Chirurgická léčba poranění phrenic nervu

Jednostranné poranění phrenic nervu často vede k symptomatické paralýze hemidiaphragm. Přestože je možností léčby bránice plicní, lze uvažovat také o opravě phrenického nervu při pokusu o obnovení funkce paralyzované hemidiafragmy a může to být optimální léčba první linie, pokud je to možné. Kandidáti na rekonstrukci phrenického nervu mohou být trvale symptomatičtí pacienti s poraněním bránicového nervu a příznivými výsledky elektrodiagnostických testů. Rekonstrukce bránicového nervu může zahrnovat neurolýzu, interpoziční štěpování nervů a / nebo neurotizaci, v závislosti na rozsahu poranění.

Toto video ukazuje chirurgickou opravu bránicového nervu u pacienta s diagnostikovanou paralýzou pravé bránice předchozí operace krku. Intraoperační fluoroskopie hrudníku se provádí k potvrzení diagnózy a posouzení okamžitých výsledků po rekonstrukci bránicového nervu. Chirurgický přístup začíná řezem v oblasti supraklavikulární fossy. Mezi klíčové orientační body k identifikaci blízkosti phrenic nervu patří zadní hranice sternocleidomastoidního svalu mediálně, brachiální plexus laterálně a přední scalenový sval, na kterém probíhají phrenic nervy. Provádí se komplexní mikroskopická neurolýza bránicového nervu a kořenů horní části děložního hrdla.

Surální nerv se poté odebere z nohy a použije se jako mezipoloha nebo bypass. Izolovaný segment umožní bypass poškozeného segmentu bránicového nervu v krku. Každý konec transekovaného surálního nervu je poté přišit do nervového vedení nebo nervového aloštěpu, aby se podpořila regenerace a doufejme, že se vyhneme trvalým následkům obětování surálního nervu.

Po identifikaci phrenického nervu se použije intraoperační testování prahu nervu vyhodnotit veškerou zbývající elektrickou aktivitu před zásahem. Pečlivá neurolýza nebo nervová dekomprese se provádí k disekci adhezí, míst vaskulární komprese a oblastí fibrózy podél nervového pláště ve snaze obnovit nervovou vodivost. Elektrodiagnostické testování se během celého postupu opakuje, aby se objektivně vyhodnotilo okamžité zlepšení.

Surální nerv je poté přišit do phrenického nervu, proximálně a distálně od vizualizované vady. Během tohoto bypassu je bránicový nerv zřídka transekován. Místo toho je proveden malý řez v nervovém obalu a každý konec nervového štěpu je přišitý na místě. Nervový zábal se poté aplikuje jak na vlastní phrenický nerv, tak na štěp interpolace surálního nervu. Tento nervový zábal působí na podporu opětovného růstu a prevenci recidivy jizvové tkáně a adhezí. Fibrinové lepidlo se také nanáší jako tmel na místa anastomózy.

Po uzavření řezů a aplikaci obvazů je pacient částečně převeden z anestézie do bodu, kdy spontánně dýchá, takže může být provedeno pooperační fluoroskopické hodnocení. Někdy může dojít k částečnému časnému zotavení, které se projeví zvýšením provzdušňování plic o jeden až dva žebrové prostory, což naznačuje zvýšený tonus v bránici.

Pooperační terapie kondicionováním bránice může pravděpodobně vést k posílení bránice zlepšit včasné chirurgické zlepšení a vést k dalšímu pokroku. Interpoziční nervový štěp bude trvat několik měsíců, než se znovu zroste, a neočekává se, že přispěje ke klinickému zlepšení po dobu až 10 měsíců.

Doporučené čtení

  1. Kaufman MR, Bauer TL , Brown DP. Chirurgická léčba poranění bránicového nervu. In: Friedberg JS, Collins KA, eds. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2019. https://www.uptodate.com/contents/surgical-treatment-of-phrenic-nerve-injury. Aktualizováno 27. června 2018. Přístup k 18. březnu 2019.
  2. Kaufman MR, Elkwood AI, Brown D a kol. Dlouhodobé sledování po rekonstrukci bránicového nervu pro diafragmatickou paralýzu: přehled 180 pacientů. J Reconstr Microsurg. 2017; 33 (1): 63-69.
  3. Kaufman M, Bauer T, Massery M, Cece J. Rekonstrukce frenického nervu pro bránicovou paralýzu a závislost ventilátoru. In: Elkwood AI, Kaufman MR, Schneider LF, eds. Rehabilitativní chirurgie: komplexní text pro vznikající pole. Cham, Švýcarsko: Springer; 2017: 115-128.
  4. Kaufman MR, Elkwood AI, Aboharb F, et al. Diafragmatická reinervace u pacientů závislých na ventilátoru s poraněním krční míchy a současnými lézemi frenických nervů pomocí simultánních nervových přenosů a implantovatelných neurostimulátorů. J Reconstr Microsurg. 2015; 31 (5): 391-395.
  5. Kaufman MR, Elkwood AI, Colicchio AR a kol. Funkční obnova bránicové paralýzy: hodnocení rekonstrukce bránicového nervu. Ann Thorac Surg. 2014; 97 (1): 260-266.
  6. Kaufman MR, Elkwood AI, Rose MI a kol. Chirurgická léčba trvalé paralýzy bránice po interskalenovém nervovém bloku pro operaci ramene. Anesteziologie. 2013; 119 (2): 484-487.
  7. Kaufman MR, Willekes LJ, Elkwood AI a kol. Paralýza bránice způsobená příčnou kompresí krční tepny bránicového nervu: syndrom Červeného kříže. Clin Neurol Neurosurg. 2012; 114 (5): 502-505.
  8. Kaufman MR, Elkwood AI, Rose MI a kol. Reinervace paralyzované bránice: aplikace technik chirurgie nervů po jednostranném poranění bránicového nervu. Hruď. 2011; 140: 191-197.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *