Bipolární porucha: Nová strategie kontroly sérového valproátu

Valproát je dobře přijímaný terapeutický rozsah pro léčbu epilepsie – 50 až 100 mcg / ml – byl přijat pro léčbu bipolární poruchy bez pečlivého hodnocení sérových hladin a reakce. Protože většina literatury o monitorování sérového valproátu se zmiňuje o jeho použití jako antikonvulziva, můžete se divit:

  • Kdy mám měřit sérový valproát u bipolárních pacientů?
  • Co znamenají hladiny valproátu v séru v jejich klinické péči?

Abychom odpověděli na tyto otázky, diskutujeme o tom, kdy monitorovat sérový valproát, ať už rutinně nebo v konkrétních situacích. Poté přezkoumáme studie, které ukazují, jak sérové hladiny ovlivňují účinnost a bezpečnost valproátu ve třech fázích léčby bipolární poruchy: akutní mánie, udržovací léčba a akutní deprese.

Je monitorování zneužíváno?

Někteří neurologové považují sérové hladiny za nepodstatné – a v některých případech za nadměrně užívané – když se valproát používá jako antikonvulzivum pro zdravé pacienty.1,2 Multicentrická, randomizovaná kontrolovaná studie hodnotící dopad monitorování antiepileptik na výsledky pacientů3 toto podporuje alespoň částečně. Monitorování séra nezlepšilo terapeutický výsledek, což naznačuje, že pacienty s epilepsií lze uspokojivě léčit úpravou dávek na základě klinické odpovědi.

Na druhou stranu pokyny pro bipolární poruchu od American Psychiatrické asociace (APA). navrhnout rutinní monitorování séra každých 6 měsíců spolu s dalšími hematologickými a jaterními vyšetřeními, nebo v případě potřeby častěji. APA doporučuje udržovat při léčbě hladiny valproátu v séru 50 až 125 mcg / ml:

  • akutně maničtí pacienti
  • ambulantní pacienti
  • starší lidé
  • pacienti, kteří jsou hypomaničtí nebo euthymičtí.4

Může monitorování pomoci? Ačkoli chybí shoda ohledně role a nezbytnosti rutinního monitorování, hladiny valproátu v séru vám mohou pomoci, když hledáte nejúčinnější léčbu bipolárního pacienta (tabulka 1) .5 Terapeutické sledování vám také může pomoci posoudit dodržování léčby. Monitorování může ve skutečnosti nepřímo zvýšit adherenci, když pacient ví, že budete kontrolovat sérový valproát.

Tabulka 1

4 situace, kdy může být sérový valproát klinicky užitečný

Stanovit základní efektivní úroveň u jednotlivých pacientů

Posoudit nedostatek nebo ztrátu účinnosti, včetně adherence k pacientům

Když se interakce mezi léky zvýší nebo snížit clearance valproátu (například s aspirinem, karbamazepinem, felbamátem nebo fenytoinem) 5

Pokud se vyskytnou nežádoucí účinky závislé na dávce (jako je alopecie, zvýšená funkce jater, trombocytopenie nebo pankreatitida)

Účinné hladiny při akutní mánii

V jedné z prvních randomizovaných, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studií zkoumajících použití valproátu u dospělých s akutní mánií Pope et al6 použil referenční rozsah epilepsie k úpravě dávek. Pacienti (n = 17) zpočátku dostávali valproát v dávce 750 mg / den a dávky byly poté upraveny na sérové hladiny 50 až 100 mcg / ml. Devatenáct pacientů dostávalo placebo. Průměrné (SD) výchozí skóre Young Mania Rating Scale (YMRS) ve skupinách s valproátem bylo 28,2 (5,8) a 28,6 (6,9) ve skupině s placebem.

Pacienti užívající valproát vykazovali největší symptomatické zlepšení —Je indikováno skóre YMRS — do 1 až 4 dnů od dosažení sérové hladiny ≥ 50 mcg / ml. Sérový valproát u všech pacientů byl udržován na > 50 mcg / ml, což omezuje naši schopnost vyvozovat závěry o minimální úrovni spojené s účinností.

Minimální prahová hodnota pro účinnost. V další randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii akutní mánie Bowden et al7 porovnávali účinnost divalproexu (n = 69) oproti lithiu (n = 36) nebo placebu (n = 74) podávaného po dobu 3 týdnů. Pacienti splňovali kritéria pro manickou poruchu pomocí plánu pro afektivní poruchy a schizofrenie (SADS) a měli skóre Mania Rating Scale (odvozené od SADS) nejméně 14.

Pacienti ve skupině divalproex dostali 750 mg / d po dobu 2 dnů, poté 1 000 mg / d po dobu 3 dnů. Dávky byly poté upraveny tak, aby cílovaly hladinu v séru 150 mcg / ml, pokud to není omezeno vedlejšími účinky. Průměrné hladiny valproátu v séru 8. a 21. den byly 77, respektive 93,2 μg / ml. Výrazné zlepšení, definované jako ≥50% snížení skóre Mania Rating Scale, bylo pozorováno u 48% skupiny divalproex ve srovnání s 25% skupiny s placebem.

Autoři poté analyzovali vztah mezi hladinami valproátu v séru a klinickou odpovědí a snášenlivostí.8 V den 5 bylo u pacientů se sérovým valproátem ≥45 μg / ml 2 až 7krát vyšší pravděpodobnost 20% nebo většího zlepšení subškál mánie SADS (manický syndrom a chování a myšlenky) ).

Tato studie poskytla minimální prahovou hodnotu pro účinnost valproátu u bipolární mánie – 45 až 50 mcg / ml -, ale nikoli úroveň, nad kterou by nebylo možné získat další klinický přínos.

Optimální rozsahy séra. Allen et al9 nedávno provedli post hoc analýzu shromážděných údajů o záměru léčby ze tří randomizovaných placebem kontrolovaných studií randomizované, fixní dávky divalproexu pro akutní mánii. Subjekty byly rozvrstveny do skupiny s placebem (n = 171) a šesti rozsahů sérového valproátu:

  • ≤55 mcg / ml (n = 35)
  • > 55 až 71,3 mikrogramů / ml (n = 32)
  • > 71,3 až 85 mikrogramů / ml (n = 36)
  • > 85 až 94 mcg / ml (n = 34)
  • > 94 až 107 mcg / ml (n = 33)
  • > 107 mcg / ml ( n = 33).

Valproát byl významně účinnější ve skupinách s hladinami > 71 mcg / ml ve srovnání s placebem. Skupiny se sérovým valproátem 94 až 107 mcg / ml a > 107 mcg / ml také vykazovaly větší odezvu než skupina s ≤ 55 mcg / ml. Velikost efektů pro skupiny 94 až 107 a > 107 mcg / ml byla –1,06 respektive –1,07, podobně jako pokles o 12 bodů u YMRS. Medián 87 mcg / ml byl spojen s velikostí účinku –1,1.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *