Cause del dolore postoperatorio a seguito della riparazione dell’ernia inguinale: cosa mostra la letteratura

Inoltre, hanno determinato che le cause del dolore includevano anestesia generale, chirurgia lunga, infezione della ferita ed emorragia. Le operazioni di rimozione della rete e delle orchiectomie non hanno abolito il dolore. La maggior parte delle complicanze era correlata alle riparazioni primarie dell’ernia, alle riparazioni non di emergenza e alla tecnica “aperta”. In questo studio, le riparazioni laparoscopiche presentavano il maggior numero di complicanze. Nessuna rete specifica era il principale responsabile del dolore. Gli investigatori hanno concluso che la maglia non ha aumentato il tasso di dolore cronico; tuttavia, sono aumentati quei fattori che influenzano il dolore cronico: livelli di dolore preoperatorio, età inferiore a 40 anni, dolore in altri siti (come il mal di schiena), problemi psicosociali e una storia di lavoro manuale pesante .

Uno studio condotto da Fränneby et al ha mostrato che la tecnica di riparazione laparoscopica causava il dolore meno immediato e meno ritardato (Figura 1) .6 La riparazione del shouldice (senza rete), la riparazione del Lichtenstein (riparazione della rete senza tensione) e altre tecniche di riparazione della rete inguinale hanno avuto esiti molto simili. Questi risultati tenderebbero a indicare che la rete di per sé non era responsabile di un aumento della frequenza o dell’intensità del dolore cronico.

Fattori di rischio Associato al dolore postoperatorio
Poobalan, Bruce, Smith e al. Inoltre, punteggi elevati di dolore cronico si sono verificati nei pazienti sottoposti a riparazione dell’ernia ricorrente e in quei pazienti che hanno manifestato alti livelli di dolore prima dell’intervento. Anche quei pazienti sottoposti a chirurgia ambulatoriale sembravano sviluppare punteggi di dolore più elevati. Questi ricercatori hanno concluso che il dolore cronico si verificava meno spesso dopo le riparazioni a maglia aperta e laparoscopica rispetto alle procedure di riparazione senza rete.

Queste stesse premesse sono state riprese da Nienhuijs, Staal e Strobbe et al.8,9 Loro ha identificato i fattori di rischio per il dolore postoperatorio cronico come un alto grado di dolore trasmesso dal chirurgo al paziente prima dell’intervento, elevate aspettative di dolore da parte del paziente, un’età più giovane (cioè meno di 40 anni), la paura del dolore del paziente e il fatto che l’anestesia regionale ha diminuito il dolore solo durante il giorno dell’intervento. Questo stesso gruppo di ricercatori ha concluso che solo l’11% dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico per la riparazione dell’ernia inguinale ha sviluppato dolore cronico; Il 3% di questi pazienti ha manifestato dolore da moderato a grave di origine neuropatica. Di quei pazienti gravati dal dolore cronico, il 33% ha dovuto limitare le proprie attività ricreative.

In uno studio diverso, uno dei ricercatori precedentemente citati, Paajanen10, ha dato credibilità al fatto che il dolore cronico è stato segnalato meno spesso dopo le riparazioni a maglia aperta e laparoscopica rispetto alle procedure senza rete. Ha anche ribadito risultati simili da altri ricercatori che elencano i fattori associati al dolore inguinale postoperatorio cronico; quelli che sono l’anestesia generale e l’emorragia postoperatoria. Ulteriori conclusioni ribadite da Paajanen erano in concerto con i risultati precedenti di altre fonti investigative riguardanti i prodotti a maglia leggera rispetto a quelli pesanti. Ha dimostrato che la rete leggera causava meno dolore postoperatorio; la rete leggera aveva un tasso di recidiva più elevato; la maglia leggera causava meno dolore cronico; e la rete leggera ha aumentato il comfort del paziente consentendo una migliore funzione sessuale.

In riferimento ad altre opinioni sulle riparazioni con rete rispetto a quelle senza rete, più studi hanno suggerito che il dolore cronico viene segnalato meno spesso dopo la maglia aperta e le riparazioni laparoscopiche rispetto a riparazioni senza rete. Kalliomäki et al11 hanno esaminato i risultati di 2.834 pazienti sottoposti a riparazioni di ernia. I suoi dati erano alquanto contrastanti per cui citava i fattori per l’aumento del dolore postoperatorio come: una riparazione aperta; aumento del dolore preoperatorio; meno di 3 anni dall’ultimo intervento chirurgico; il tipo di procedura chirurgica; il grado di specializzazione ed esperienza del chirurgo; e la presenza di diverse complicanze postoperatorie.

Un altro forte sostegno per l’uso della rete sintetica è venuto dalla Collaborazione dell’Unione Europea per gli Hernia Trialists.12 Questo gruppo ha affermato con enfasi che l’uso della rete sintetica riduce il rischio di recidive di ernia e dolore cronico. Nel 2008, si è tenuta a Roma una Conferenza Internazionale di Consenso composta da otto esperti internazionali nella riparazione dell’ernia.13 A seguito di questo incontro sono state presentate le linee guida per la prevenzione e la gestione del dolore da herniorrhaphy cronico postoperatorio. La rete non era implicata come fonte di dolore, ma gli aspetti tecnici del posizionamento della rete erano cause di dolore. Hanno notato che il metodo di sutura o di fissaggio e il dispositivo utilizzato sono responsabili della creazione di dolore, principalmente di origine neuropatica.

Sottoinsiemi in cui i materiali protesici non dovrebbero essere usati
Dopo aver condotto una revisione esauriente della letteratura disponibile sul dolore postoperatorio nei pazienti con erniorrea inguinale, molteplici fatti ricorrenti erano evidenti dalla stragrande maggioranza dei risultati dello studio (Tabella 2). In primo luogo, vi è un accordo generalizzato sul fatto che la mesh non è raccomandata nei pazienti di età pari o inferiore a 40 anni che hanno dimostrato un forte dolore preoperatorio sproporzionato rispetto ai risultati fisici. La maggior parte degli esperti sostiene l’uso della tecnica laparoscopica o riparazioni senza rete per pazienti con precedenti riparazioni complicate a maglia aperta con recidiva o ernie controlaterali che richiedono riparazione. C’era un accordo universale sul fatto che l’emorragia intraoperatoria aumentasse il dolore postoperatorio e aumentasse il tasso di infezione postoperatoria. Le contaminazioni grossolane intraoperatorie, ovvero la fuoriuscita del contenuto intestinale e / o la purulenza, sono controindicazioni all’uso della rete. L’uso della “rete biologica” (preferibilmente non reticolata) può essere considerata di fronte a un sito precedentemente infetto o contaminato ma non gravemente contaminato da pus o contenuto intestinale.

Ernie ricorrenti causate dalla rete il metodo migliore per eseguire l’estrusione è laparoscopia o la riparazione dei tessuti primari. La rete non deve essere utilizzata per i pazienti con allergie al materiale sintetico della rete, come poliestere, polipropilene, politetrafluoroetilene (PTFE), ecc. acidi, poli, acido poliglattico) non sono candidati per la riparazione della rete. I pazienti con una storia recente di infezione da Staphylococcus aureus resistente alla meticillina, anche in un sito remoto, corrono un rischio maggiore di infezione della rete per anni successivi. Pertanto, l’uso di mesh è scoraggiato in questa popolazione di pazienti.

Anche la competenza tecnica era un problema che creava variazioni nel dolore postoperatorio. I pazienti i cui chirurghi hanno più pazienti che sviluppano disabli In caso di dolore cronico derivante dalle riparazioni della rete e dalle tecniche di riparazione personalizzate, è necessario cercare altri chirurghi con un livello di competenza tecnica più elevato. I chirurghi tecnicamente a disagio o tecnicamente sfidati dall’uso della rete con approcci aperti o laparoscopici sono incoraggiati a utilizzare la tecnica con la quale hanno avuto i migliori risultati nelle loro mani. Tuttavia, quei chirurghi con una vasta esperienza e successo che utilizzano regolarmente il Shouldice o altre riparazioni senza mesh dovrebbero continuare a esercitare le loro capacità eseguendo riparazioni senza mesh. Infine, i difetti di Nyhus tipo I e II vengono idealmente riparati con inversione del sacco e restringimento dell’anello interno senza creare ischemia del funicolo spermatico. La rete è sconsigliata in questo scenario.

Discussione
L’ampia revisione e analisi dei dati pubblicati sul dolore da erniorragia postoperatoria solleva la questione se la rete causi dolore dopo la riparazione dell’ernia. Attualmente, non esiste una risposta definitiva perché la rete a volte causerà dolore e in altre occasioni è stato dimostrato che non causa dolore. La prossima domanda logica sarebbe l’origine o il meccanismo del dolore correlato alla rete. Cinque principali fattori di causalità sono stati identificati positivamente. Il primo fattore è che il materiale in rete pesante e voluminoso causerà dolore. In secondo luogo, le reazioni idiosincratiche del paziente con una risposta di scarificazione esagerata possono generare dolore significativo. La terza causa di dolore è lo scenario in cui il chirurgo mostra una disattenzione ai dettagli tecnici dell’impianto di rete. Una quarta causa di dolore può essere una reazione allergica ai materiali della rete (ad esempio, polipropilene, poliestere, PTFE e / o rivestimenti della rete). La quinta causa diretta del dolore deriva da lesioni nervose dirette o indirette o infiammazioni che circondano i nervi secondarie al processo di fissazione della rete o alla semplice presenza della rete.

In sintesi, vengono presentate le seguenti raccomandazioni per mitigare il possibilità di dolore da herniorrhaphy postoperatorio. Si consiglia vivamente l’uso di routine di reti leggere per la riparazione dell’ernia inguinale. L’applicazione della rete con un adesivo biologico è un’opzione quando si utilizza la tecnica laparoscopica. Come parte della tecnica standard, eventuali punti di sutura o chiodini devono essere posizionati meticolosamente con visualizzazione diretta, precisione e consapevolezza delle strutture circostanti, in particolare dei nervi. È importante determinare la storia pregressa del paziente di posizionamento della rete e sensibilità ai materiali sintetici. Ciò si applicherebbe anche in caso di xenotrapianto o allotrapianto di reti biologiche. La continua e squisita attenzione intraoperatoria ai dettagli tecnici e anatomici è fondamentale. Il chirurgo dovrebbe evitare di posizionare una rete in un ambiente inguinale precedentemente o attualmente ostile. Questo si riferisce a tessuti infetti o infiammati. In questo caso, si può considerare di avvicinarsi all’inguine dal lato opposto (cioè, per via laparoscopica o impiegare l’uso di una rete biologica).Infine, il chirurgo deve adattare la procedura al singolo paziente, non il paziente alla procedura. Nella chirurgia dell’ernia non è possibile utilizzare la stessa procedura tecnica su tutti i pazienti. Pazienti diversi richiedono riparazioni diverse e l’uso di prodotti a rete diversi. Usare lo stesso approccio tecnico per tutti i pazienti è una preparazione per il dolore cronico.

L’anatomia della regione inguinale è stata a lungo considerata molto impegnativa e forse l’area anatomica più difficile del corpo. Molteplici variazioni di riparazione e avanzamenti sono stati fatti da individui lungimiranti come Bassini, Condon, Nyhus, McVay e Lichtenstein. Ognuno ha contribuito al miglioramento per la ricerca della perfetta riparazione dell’ernia. Non è più l’atteggiamento di “è solo una riparazione di ernia” che permea la comunità chirurgica. La squisita attenzione ai minimi dettagli chirurgici e anatomici, nonché l’adozione di una straordinaria meticolosa tecnica di riparazione è ormai la norma. Icone attuali nel campo della ricerca sull’ernia hanno portato alla ribalta l’assoluta necessità di conoscere la precisa anatomia e di evitare l’atteggiamento cavaliere di eseguire “solo una riparazione dell’ernia”. Deve essere condannato un modello o una tecnica coperta per la riparazione di ogni paziente con un’ernia. La precisa esigenza di una tecnica individuale con una certa standardizzazione è fondamentale in ogni paziente.

  1. Heise CP, Starling JR. Mesh inguinodynia: una nuova sindrome clinica dopo l’herniorrhaphy inguinale? J Am Coll Surg. 1998; 187 (5): 514-518.
  2. Mazin JB. Inguinodinia post-operatoria da intervento di ernia. Pratica la gestione del dolore. 2010; 10 (3): 33-35.
  3. Courtney CA, Duffy K, Serpell MG, O’Dwyer PJ. Risultati di pazienti con dolore cronico grave in seguito alla riparazione dell’ernia inguinale. Br J Surg. 2002; 89 (10): 1310-1314.
  4. Bay-Nielsen M, Perkins FM, Kehlet H; Database danese sull’ernia. Dolore e compromissione funzionale 1 anno dopo l’herniorrhaphy inguinale: uno studio con questionario nazionale. Ann Surg. 2001; 233 (1): 1-7
  5. Paajanen H, Scheinin T, Vironen J. Commentary – analisi nazionale delle complicanze legate alla chirurgia dell’ernia inguinale in Finlandia: uno studio di registro di 5 anni su 55.000 operazioni. Sono J Surg. 2010; 199 (6): 746-751.
  6. Fränneby U, Sandblom G, Nordin P, Nyrén O, Gunnarsson U. Fattori di rischio per dolore a lungo termine dopo intervento chirurgico all’ernia. Ann Surg. 2006; 244 (2): 212-219.
  7. Poobalan AS, Bruce J, Smith WC, King PM, Krukowski ZH, Chambers WA. Una revisione del dolore cronico dopo l’herniorrhaphy inguinale. Clin J Pain. 2003; 19 (1): 48-54.
  8. Nienhuijs S, Staal E, Strobbe L, Rosman C, Groenewoud H, Bleichrodt R. Dolore cronico dopo la riparazione della maglia dell’ernia inguinale: una revisione sistematica. Sono J Surg. 2007; 194 (3): 394-400.
  9. Nienhuijs SW, Boelens OB, Strobbe LJ. Dolore dopo la riparazione dell’ernia della maglia anteriore. J Am Coll Surg. 2005; 200 (6): 885-889.
  10. Paajanen H. Uno studio randomizzato con un solo chirurgo che confronta tre reti composite sul dolore cronico dopo la riparazione dell’ernia di Lichtenstein in anestesia locale. Ernia. 2007; 11 (4): 335-339.
  11. Kalliomäki ML, Meyerson J, Gunnarsson U, Gordh T, Sandblom G. Dolore a lungo termine dopo la riparazione dell’ernia inguinale in una coorte basata sulla popolazione; fattori di rischio e interferenza con le attività quotidiane. Eur J Pain. 2008; 12 (2): 214-225.
  12. EU Hernia Trialists Collaboration. Riparazione dell’ernia inguinale con rete sintetica: meta-analisi di studi randomizzati controllati. Ann Surg. 2002; 235 (3): 322-332.
  13. Alfieri S, Amid PK, Campanelli G, et al. Linee guida internazionali per la prevenzione e la gestione del dolore cronico post-operatorio a seguito di intervento di ernia inguinale. Ernia. 2011; 15 (3): 239-249.

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